醫(yī)院感染管理行政大查房匯報(bào)人：文小庫2025-06-21目錄CATALOGUE02重點(diǎn)環(huán)節(jié)管控03院感控制措施驗(yàn)證04監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)05問題整改追蹤機(jī)制06質(zhì)量提升專項(xiàng)規(guī)劃01查房制度概述01查房制度概述PART行政大查房執(zhí)行依據(jù)國(guó)家和地方政策法規(guī)確保醫(yī)院管理符合相關(guān)法律法規(guī)要求。01醫(yī)院內(nèi)部規(guī)章制度依據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況制定的各項(xiàng)規(guī)章制度。02行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與指南參照國(guó)內(nèi)外醫(yī)院感染管理相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和指南。03多部門協(xié)同組織架構(gòu)醫(yī)院感染管理科牽頭，負(fù)責(zé)制定計(jì)劃和監(jiān)督執(zhí)行。主管部門臨床科室、護(hù)理部、設(shè)備科等多部門參與，共同協(xié)作。相關(guān)部門各部門明確職責(zé)，共同落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)任務(wù)。職責(zé)分工周期性實(shí)施頻率標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)改進(jìn)與反饋查房后需對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改和反饋，不斷完善醫(yī)院感染管理工作。03針對(duì)特定事件或問題，隨時(shí)組織臨時(shí)查房。02特殊情況下的查房常規(guī)查房頻率根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定定期查房計(jì)劃，如每月、每季度等。0102重點(diǎn)環(huán)節(jié)管控PART感染高風(fēng)險(xiǎn)科室覆蓋感染性疾病科手術(shù)室重癥監(jiān)護(hù)室血液凈化室確保感染性疾病科有效運(yùn)行，加強(qiáng)傳染病防治。嚴(yán)格手術(shù)室管理，控制手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室的管理，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。確保血液凈化過程的安全，防止交叉感染。加強(qiáng)對(duì)侵入性操作過程的監(jiān)控，確保操作規(guī)范。操作過程監(jiān)控對(duì)操作部位進(jìn)行妥善處理，防止感染發(fā)生和傳播。操作后處理01020304確保操作前患者皮膚消毒、無菌操作等準(zhǔn)備充分。操作前準(zhǔn)備定期培訓(xùn)和考核醫(yī)護(hù)人員，提高侵入性操作水平。醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)侵入性操作流程核查醫(yī)療廢物閉環(huán)管理醫(yī)療廢物分類收集嚴(yán)格分類收集各類醫(yī)療廢物，確保無害化處理。醫(yī)療廢物暫存規(guī)范醫(yī)療廢物暫存場(chǎng)所，防止廢物流失和擴(kuò)散。醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)采用專用車輛和容器轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)療廢物，確保安全無害。醫(yī)療廢物處置將醫(yī)療廢物交由有資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行處置，確保最終安全處置。03院感控制措施驗(yàn)證PART手衛(wèi)生依從性抽檢評(píng)估手衛(wèi)生設(shè)施及用品檢查手衛(wèi)生設(shè)施是否完備、用品是否齊全，如洗手池、消毒液、干燥設(shè)施等。03檢查醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后、無菌操作前等手衛(wèi)生指征時(shí)的手衛(wèi)生操作是否符合規(guī)范。02觀察醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生操作情況抽查醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率了解醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生知識(shí)的掌握情況。01消毒隔離規(guī)范核查檢查醫(yī)院是否制定了消毒隔離制度，并檢查其落實(shí)情況。核查消毒隔離制度落實(shí)情況檢查醫(yī)院消毒效果是否達(dá)標(biāo)，如空氣消毒、物體表面消毒等。消毒效果監(jiān)測(cè)檢查醫(yī)院是否采取了有效的隔離措施，如隔離患者、控制傳播途徑等。隔離措施執(zhí)行情況標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行檢查標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行情況檢查醫(yī)院是否按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施要求執(zhí)行，如戴手套、口罩、帽子等防護(hù)用品。防護(hù)用品使用情況醫(yī)療廢物處理檢查醫(yī)護(hù)人員在使用防護(hù)用品時(shí)是否正確、規(guī)范，如是否正確佩戴口罩、手套等。檢查醫(yī)院醫(yī)療廢物的處理是否符合規(guī)范，如分類、收集、儲(chǔ)存、運(yùn)送等。12304監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)現(xiàn)場(chǎng)核驗(yàn)PART感染病例主動(dòng)篩查感染病例篩查制度醫(yī)院應(yīng)建立感染病例主動(dòng)篩查制度，確保早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。02040301篩查頻次與范圍根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，確定感染病例篩查的頻次和范圍，確保不遺漏任何潛在感染源。篩查方法與技術(shù)運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)和方法，如分子生物學(xué)技術(shù)、血清學(xué)檢測(cè)等，提高感染病例篩查的準(zhǔn)確性和效率。篩查結(jié)果分析與處理對(duì)篩查結(jié)果進(jìn)行綜合分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)措施，如隔離治療、追蹤隨訪等。多重耐藥菌防控?cái)?shù)據(jù)多重耐藥菌監(jiān)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)警防控措施執(zhí)行情況防控效果評(píng)估建立多重耐藥菌監(jiān)測(cè)體系，定期收集、分析和反饋耐藥菌的種類、數(shù)量、耐藥性等信息。檢查醫(yī)院多重耐藥菌防控措施的落實(shí)情況，包括手衛(wèi)生、隔離措施、環(huán)境清潔等。根據(jù)多重耐藥菌的流行趨勢(shì)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，及時(shí)發(fā)布預(yù)警信息，采取針對(duì)性防控措施。對(duì)多重耐藥菌防控效果進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整防控策略和措施。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)報(bào)告檢測(cè)項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)，包括空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手等部位的微生物污染情況。01檢測(cè)方法與頻率采用科學(xué)、合理的檢測(cè)方法，定期對(duì)醫(yī)院各區(qū)域進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)，確保檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。02檢測(cè)結(jié)果分析與處理對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行綜合分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)措施，如清潔、消毒、隔離等。03檢測(cè)質(zhì)量控制加強(qiáng)檢測(cè)過程的質(zhì)量控制，確保檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性，為醫(yī)院感染管理提供有力支持。0405問題整改追蹤機(jī)制PART缺陷問題分級(jí)分類根據(jù)問題的嚴(yán)重程度和性質(zhì)，將問題分為輕微、一般、嚴(yán)重三個(gè)等級(jí)。缺陷問題分類按照問題的緊急程度和影響范圍，將問題分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)，分別對(duì)應(yīng)不同的處理措施和時(shí)限要求。缺陷問題分級(jí)責(zé)任科室限時(shí)反饋反饋制度建立責(zé)任科室限時(shí)反饋制度，規(guī)定反饋時(shí)間和責(zé)任人，確保問題得到及時(shí)整改。01反饋形式責(zé)任科室需以書面形式進(jìn)行反饋，詳細(xì)闡述問題整改情況和整改措施。02跟蹤反饋對(duì)于反饋的問題，醫(yī)院感染管理部門需進(jìn)行實(shí)時(shí)跟蹤和督促，確保問題得到徹底解決。03改進(jìn)效果回訪驗(yàn)證回訪驗(yàn)證結(jié)果根據(jù)回訪驗(yàn)證結(jié)果，對(duì)整改效果進(jìn)行評(píng)估，并將評(píng)估結(jié)果納入醫(yī)院感染管理績(jī)效考核體系。03回訪驗(yàn)證內(nèi)容包括問題整改是否到位、措施是否有效、患者滿意度等。02回訪驗(yàn)證內(nèi)容回訪驗(yàn)證制度建立問題整改后的回訪驗(yàn)證制度，通過現(xiàn)場(chǎng)檢查、患者反饋等方式對(duì)整改效果進(jìn)行評(píng)估。0106質(zhì)量提升專項(xiàng)規(guī)劃PARTPDCA循環(huán)應(yīng)用模式計(jì)劃階段執(zhí)行階段檢查階段處理階段制定醫(yī)院感染管理行政大查房的目標(biāo)、計(jì)劃、流程和標(biāo)準(zhǔn)，明確責(zé)任人和時(shí)間節(jié)點(diǎn)。按照計(jì)劃進(jìn)行醫(yī)院感染管理行政大查房，檢查各項(xiàng)措施落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)記錄并反饋。對(duì)醫(yī)院感染管理行政大查房的執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、評(píng)估和考核，確定問題是否得到解決。對(duì)未解決的問題進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，并納入下一輪PDCA循環(huán)。標(biāo)桿科室建設(shè)策略選擇醫(yī)院感染管理優(yōu)秀的科室作為標(biāo)桿，借鑒其先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法。確定標(biāo)桿組織醫(yī)院各部門向標(biāo)桿科室學(xué)習(xí)，推廣其成功經(jīng)驗(yàn)，提高全院醫(yī)院感染管理水平。學(xué)習(xí)與推廣對(duì)標(biāo)桿科室進(jìn)行定期評(píng)估，確保其繼續(xù)保持高水平，同時(shí)鼓勵(lì)其他科室超越標(biāo)桿。評(píng)估與改進(jìn)年度持續(xù)改進(jìn)目標(biāo)通過加強(qiáng)醫(yī)院感染管理行政大查房，降低醫(yī)院感染發(fā)生率，保障患者安全。醫(yī)院