蓓蕾幼兒園深圳灣分部小一班幼兒信息收集表

一、幼兒基礎信息姓名：[填空題]*_________________________________性別[單選題]*○男○女乳名：[填空題]*_________________________________出生日期：[填空題]*_________________________________1.是否為獨生子女[單選題]*○是○否（家中子女總數(shù)）：_________________2.幼兒體質(zhì)如何[單選題]*○弱○一般○良好3.有無家族傳染病史[單選題]*○有（病史）：_________________○無4.有無過敏癥[單選題]*○有（過敏源）：_________________○無5.有無需要幼兒園特殊照顧的地方(如突發(fā)性疾病等)[單選題]*○有（詳述）：_________________○無6.幼兒在此之前是否有入讀過其他幼兒園或早教機構(gòu)[單選題]*○是○否7.根據(jù)幼兒情況，您認為幼兒是否需要梯度入園[單選題]*○是○否

二、幼兒自理能力1、幼兒能否獨立進餐[單選題]*○是○否2.能否獨立整理物品、玩具[單選題]*○是○否3.能否自己穿脫衣服[單選題]*○熟練○需要幫助○不能4.大小便能否自理[多選題]*□能□否□達到何種程度：_________________□特殊表現(xiàn)：_________________5.幼兒是否需要使用尿不濕[多選題]*□全天需要□睡覺時需要□不需要□其他：_________________

三、幼兒生活習慣及興趣愛好1.幼兒是否有午睡習慣[單選題]*○是（具體時間段）_________________○否2.幼兒午睡前是否需要喝奶[單選題]*○是○否3.幼兒每晚睡覺時間是否規(guī)律[單選題]*○是○否4.幼兒的入睡習慣[單選題]*○獨立入睡○大人哄睡○大人陪睡5.生活方面需要經(jīng)常提醒注意的是：[單選題]*○吃飯○喝水○大小便○午睡○其他：_________________6.幼兒主要性格表現(xiàn)[單選題]*○活潑開朗○比較內(nèi)向7.幼兒不滿時的表現(xiàn)[單選題]*○不高興，但經(jīng)說服能說通○悶悶不樂，不理人○哭鬧不止○發(fā)脾氣(摔東西、過激行為)8.幼兒有哪些興趣愛好[多選題]*□唱歌□跳舞□繪畫□游戲□看書□聽故事□拼插玩具□問問題□觀察9.幼兒在家有何好習慣[多選題]*□不亂花錢買零食和玩具□懂謙讓，會主動分享玩具□對人有禮貌，使用禮貌用語□愛干凈，講衛(wèi)生□其它：_________________

四、幼兒社會性交往及家庭教育情況1.幼兒在與其他孩子交往時的狀態(tài)[單選題]*○能和平相處，愉快的進行游戲，自己能夠處理好游戲過程中出現(xiàn)的爭執(zhí)○愿意一起游戲，但在游戲中，不善于處理關系，經(jīng)常發(fā)生爭執(zhí)，并且表現(xiàn)強勢○在成人鼓勵下愿意一起游戲，但常處于被動狀態(tài)，發(fā)生爭執(zhí)時不爭辯，經(jīng)常受委屈○更多的時候喜歡一個人在家里，即使出門，也緊緊拉著大人的手，不愿意參與游戲○其他：_________________2.在教育孩子時，父母之間以及兩代人之間的態(tài)度屬于[單選題]*○基本一致○偶爾一致○不一致3.您更注重培養(yǎng)孩子哪些方面的能力[多選題]*□語言表達□數(shù)學邏輯□自理能力□行為習慣□文明禮儀□安全意識