■

心電圖危急值：

心電圖記錄到的可能危及生命的、會(huì)

導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)異常改變的心電圖表現(xiàn)。VS高鉀血癥心電危急值心電危急值分類1

-急性心肌梗死嚴(yán)重緩慢

電解質(zhì)紊亂

心律失常

其他惡性快速心律失常低鉀血癥■

再梗死心電圖至少兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段出現(xiàn)再次抬高>0.1mV或新出現(xiàn)病理性Q

波，尤

其是當(dāng)伴隨缺血癥狀持續(xù)20min或更長(zhǎng)時(shí)間時(shí)，應(yīng)考慮再梗死Thygesen

K.et

al.J

Am

Coll

Cardiol.2012;60(16):1581-98.■

ST

段

抬

高所有導(dǎo)聯(lián)(除V2-V?

導(dǎo)聯(lián)外)抬高>0.1mV男：V2-V?導(dǎo)聯(lián)抬高>0.2

mV

(小于40歲≥0.25mV)女：V2-V3導(dǎo)聯(lián)抬高>0.15mV■ST段壓低和T波改變兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上新出現(xiàn)水平或

下斜型ST段壓低>0.05mV兩個(gè)相鄰的R波為主

(R/S比值>1)導(dǎo)聯(lián)上T波倒置>0.1mV心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)左主干病變心電圖特點(diǎn)“6+2現(xiàn)象”廣泛導(dǎo)聯(lián)中至少有6個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低和2個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高■ST

段抬高：aVR↑,

且抬高程度aVR↑>V1↑■ST段壓低：V?-V?(

以V?-V?最明顯),及Ⅱ、Ⅲ、

aVF(Ⅱ?qū)?lián)最明顯

)

,aVL壓低不明顯或無(wú)壓低■心電圖可表現(xiàn)為正常：見(jiàn)于多支血管復(fù)雜病變或有側(cè)支循環(huán)代償IIIⅢIaVRaVLaVFVV?V?VVV■男性，56歲，左主干病變，A

圖示未起病心電圖，B

圖示胸痛發(fā)作時(shí)，I、I、III

、aVF、V2-V6

導(dǎo)聯(lián)ST

段顯著下斜型壓低，T

波負(fù)正雙向，aVR導(dǎo)聯(lián)ST

段抬高左主干病變心電圖人AB廣泛前壁AMI■I、avL及V2-V6導(dǎo)聯(lián)見(jiàn)T波高聳，ST

段上抬，I、avL及V4-V6見(jiàn)病理性Q

波看II、I、avF導(dǎo)聯(lián)ST

段BS1的近端*Z↑STin

VR+V1+↓V6≥0■New

RBBBVRV1V6S1:第一間隔支D1:第一對(duì)角支∑:

總

和Circulation.2017;136:691-693.前降支梗死部位鑒別A∑ST↓inⅢ+VF≥2.5mm*D

1的近端Ⅲ

VFCST=or↑inll,III,VFD1的遠(yuǎn)端Ⅲ

VFST段抬高V1-2至V4-6前降支阻塞Total

ischaemictimePatient

delay

EMSdelay

System

delayFMC:

EMS+>120

min.FMC:Non-PCIcentreTotal

ischaemictime10min

內(nèi)完成心電圖并識(shí)別STEMI急救流程2017

ESC

指

南y

<60

'

Reperfusion(Wire

crossing)急診PCI≤120min一Timeto

PCI?FMC:

PCIdelay<

10'STEMIdiagnosisSTEMIdiagnosisSystem<90'

Reperfusion(Wire

crossing)<10'

Reperfusion(Lytic

bolus)Pr

imarPCIstrategxdelayFibrinolysisstrategy溶栓<

10'centrePrimary

PCIstrategy急診PCI<

10

'①Patient■

心電圖特點(diǎn)V1-6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)壓低1-3mm,S

T段呈上斜型下移，隨后T波對(duì)稱高尖QRS

波通常不寬或輕度增寬部分患者胸前導(dǎo)聯(lián)R

波上升不良多數(shù)患者avR導(dǎo)聯(lián)ST段輕度上抬■

臨床特征與ST

段抬高型前壁AMI

患者相比，該類患者更年輕、多為男性及患有高膽固醇血癥，提高認(rèn)識(shí)可減少診治延誤deWinter綜合征de

Winter綜

合

征人

從

人T波高尖人

人J點(diǎn)下移■心電圖：V1-6導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)下移，ST

段呈上斜型下移，

T波高尖■

deWinter綜合征的ST

段是壓低為主，■

造影結(jié)果多提示為左前降支完全閉塞或者次全閉塞，必

須行急診冠脈介入治療，開(kāi)通梗死相關(guān)血管，挽救存活

心肌de

Winter綜合征處理■心電圖特點(diǎn)

T波特征性改變主要出現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)，以V2-3導(dǎo)聯(lián)為主，

有時(shí)可以擴(kuò)展到V4-6導(dǎo)聯(lián)，少數(shù)病例Ⅱ、Ⅲ、

aVF導(dǎo)聯(lián)也有特征性改變無(wú)異常Q

波或R

波振幅下降或消失無(wú)ST段移位或輕度抬高(<0.1mV)心絞痛緩解后出現(xiàn)T波對(duì)稱性深倒置或雙向，以后逐漸轉(zhuǎn)為直立的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)至數(shù)周等

上述T波特征性改變當(dāng)心絞痛再次發(fā)作之后，可以重復(fù)Wellens

綜

合

征1

型Wellens

綜

合

征■心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)T波對(duì)稱深倒置2

型Wellens綜

合

征■心電圖：右胸到中胸導(dǎo)聯(lián)T波雙相，主要為V2-V?導(dǎo)聯(lián)，這一類型約占1/4,但致命危險(xiǎn)性更大Wellens綜合征■

Wellens綜合征提示患者左前降支嚴(yán)重狹窄，屬于高危不穩(wěn)定型心絞痛，易進(jìn)展為急性廣泛前壁心梗，應(yīng)盡早行冠脈介入或外科搭橋手術(shù)治療■

這類患者應(yīng)禁忌做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及其他心臟負(fù)荷試驗(yàn)持續(xù)性單形性室速

(SMVT)臨床表現(xiàn)

心電圖特征■

3個(gè)或以上的室性早搏連續(xù)出現(xiàn)■QRS

波群形態(tài)寬大畸形，時(shí)限>0.12s,ST-T

方向與QRS

波群

主波方向相反■

心室率通常為100~250次/min,

心律規(guī)整，也可不勻齊■

室房分離■

心室?jiàn)Z獲與室性融合波突發(fā)突止的心動(dòng)過(guò)速，

臨床癥狀取決于發(fā)作時(shí)

心室率及持續(xù)時(shí)間<30秒癥狀不明顯；>30秒可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂現(xiàn)象IIⅢMuVCOLJC1999■

心室率為150次/min,QRS

時(shí)限>0.12ms,

有繼發(fā)性ST段壓低，T

波倒置持續(xù)性單形性室速

(SMVT)持續(xù)性單形性室速處理流程SMVT血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)緊急行電復(fù)律評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能結(jié)構(gòu)性心臟病↓符合適應(yīng)證時(shí)可以植入ICD,

同時(shí)治療結(jié)構(gòu)性心臟病↓控制室速發(fā)作無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病控制室速發(fā)作β受體阻滯劑、

AAD

或?qū)Ч芟?/p>

均可考慮作為一

線治療(ICD

用于罕見(jiàn)的惡性特

發(fā)室速)缺血性心臟病優(yōu)化ICD

程控抗心律失常藥物或?qū)Ч芟诰煽紤]作為一線治療非缺血性心臟病優(yōu)化ICD

程控抗心律失常藥物優(yōu)先考慮為一線治療當(dāng)藥物治療無(wú)效

時(shí)考慮導(dǎo)管消融當(dāng)藥物治療無(wú)效

時(shí)考慮導(dǎo)管消融多形性室速與尖端扭轉(zhuǎn)型室速

(TdP)臨床表現(xiàn)

心電圖特征室速發(fā)作時(shí)心室率多在200次/分以上，寬大畸形、振幅不一的QRS

波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個(gè)同類的

波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)多形性VT是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常，發(fā)作時(shí)呈室性心動(dòng)過(guò)速特征，QRS

波的尖端圍

繞基線扭轉(zhuǎn)室速常由R-on-T現(xiàn)象誘發(fā)；TdP者基礎(chǔ)心率時(shí)QT延長(zhǎng)、T波寬大、U波明顯、T

波與U

波融合轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速，可反復(fù)發(fā)作

,易致暈厥，猝死若伴有QT間期延長(zhǎng)則稱尖端扭尖端扭轉(zhuǎn)型室速

(TdP)■ECG:T波寬大，QTc540ms,頻發(fā)室早，室早R-on-T誘發(fā)多形室速多形性室性心動(dòng)過(guò)速Q(mào)T間期正常多形性室性心動(dòng)過(guò)速先天性

獲得性去除誘因，糾正病因，胺碘酮

,利多卡因，β受體阻滯劑

多形性室速及TdP處

理■血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的多形室性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)按心室顫動(dòng)處理■血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者或短陣發(fā)作者，應(yīng)鑒別有否QT

間期延長(zhǎng)，分為

尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速(TdP)

、QT

間期正常的多形性室性心動(dòng)

過(guò)

速

，給予相應(yīng)治療QT間期延長(zhǎng)(尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速)β受體阻滯劑，利多卡因，置入式ICD去除誘因，補(bǔ)鎂補(bǔ)鉀

,置入臨時(shí)起搏器室

撲：無(wú)正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅波動(dòng)，頻率多在200-250次/分室

顫：QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊快頻率波；頻率達(dá)200-500次/min室撲、

室顫臨床表現(xiàn)

心電圖特征臨床上最危重的心律失常，其發(fā)生時(shí),心臟失去排血功能，有暈厥、阿-斯

綜合征表現(xiàn)室撲與室速的區(qū)別：室速Q(mào)RS波與T波分開(kāi)，有等電位線如處理不及時(shí)、可使患者在短時(shí)間內(nèi)死亡進(jìn)

5ns

更輪度

1N

就13lM~~~w~~~-w/wjNMMM~~~~~~~wmfMMWwWMl~mwWW~心室顫動(dòng)wM~~~lwwmmwwwW■

室

顫：大小不等，極不勻齊的快頻率波■

室撲：無(wú)QRS-T波群、頻率多在200次/分大振幅波動(dòng)MMyt室

撲、

室

顫V室撲與室顫處理□糾正誘因，加強(qiáng)病因治療■

存在血流動(dòng)力學(xué)障礙—立即電復(fù)律■麻醉/鎮(zhèn)靜■藥物治療：

β受體阻滯劑與抗心律失常藥兩者均重要，交互加量非發(fā)作期：增加β受體阻滯劑劑量發(fā)作期：增加胺碘酮?jiǎng)┝?，無(wú)效利多卡因?！?/p>

生命支持2013年心律失常緊急處理專家共識(shí)預(yù)激合并房顫心電圖特征房顫f波主要經(jīng)旁路下傳，心室率快而不規(guī)則，易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙若R-R間期≤250ms可以引發(fā)室顫而危及生命■心電圖：無(wú)P波、QRS

波寬大、畸形、部分導(dǎo)聯(lián)(箭頭處)可見(jiàn)

預(yù)激波，RR間期絕對(duì)不整，R波振幅不一預(yù)激合并房顫預(yù)激合并房顫處理■一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)■若考慮藥物治療時(shí)：>

心功能正常者：普羅帕酮、

胺碘酮>

心功能受損者只能選擇胺碘酮■

禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑；這些藥物可導(dǎo)致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進(jìn)一步增快■

復(fù)律后建議患者接受射頻消融治療WPW

SyndromeCatheterablationoftheaccessorypathwayinWPWpatientswithAF

and

rapid

conduction

over

the

accessory

pathway

isrecommended

to

prevent

sudden

cardiac

death.IB892-894Catheterablationoftheaccessorypathwayis

recommendedwithout

delay

inWPW

patients

who

survive

sudden

cardiacdeath.IC869Asymptomatic

patients

with

overt

pre-excitation

and

AF

should

be

considered

for

accessory

pathway

ablation

after

carefulcounselling.llaB872,892875and

diltiazem

are

contraindicated.Intravenous

amiodarone

shouldbe

used

with

caution,as

there

are

case

reports

of

accelerated

ven-tricular

rhythms

and

ventricular

fibrillation

in

patients

with

pre-excited

AF

receiving

intravenous

amiodarone

infusion.7■

積極進(jìn)行射頻消融治療

(Ic

類推薦)■

指南沒(méi)有藥物推薦■

胺碘酮慎用，并非禁忌!預(yù)激合并房顫2016年ESC房顫指南■規(guī)則的P-P間隔中突然沒(méi)有P波，出現(xiàn)逸搏心律■

在失去P波之前或之后的P-P間隔與正常P-P間

隔不成倍數(shù)關(guān)系竇性靜止二度Ⅱ型房室阻滯■P

波規(guī)律出現(xiàn)，發(fā)生周期性QRS

波群脫漏，房室傳導(dǎo)為2:1、3:1■P-R間期固定■

長(zhǎng)R-R

間期是短R-R

間期的整倍數(shù)高度房室阻滯■房室傳導(dǎo)比例超過(guò)2:1的房室阻滯，表現(xiàn)為3:1,、4:1、5:1等■

P波頻率大于QRS

波群頻率■

絕大多數(shù)P波受阻未下傳■

常有心室?jiàn)Z獲，

P-R

間期延長(zhǎng)■高度房室阻滯往往是三度房室阻滯的先兆，其嚴(yán)重性和臨床意義與三度房室阻滯相似三度房室阻滯■

P波與QRS

波無(wú)固定關(guān)系■

P-P間期相等■

心房率高于心室率■

QRS

波群形態(tài)取決于起搏點(diǎn)部位(20-40次/分)嚴(yán)重緩慢型心律失常處理

(

一

)■

首先要評(píng)價(jià)是否有血流動(dòng)力學(xué)紊亂輕度的心動(dòng)過(guò)緩可以沒(méi)有癥狀，或僅有輕微癥狀，這種情況可以觀察，不需特殊處理但若心動(dòng)過(guò)緩造成低血壓，心絞痛，加重心衰加重，暈厥前兆或暈厥等，就需要積極處理■根據(jù)癥狀和心電圖輕重決定處理方法基礎(chǔ)疾病和誘因的處理無(wú)癥狀或輕度癥狀：觀察合并黑朦，明顯心動(dòng)過(guò)緩，可用藥

物(阿托品，異丙腎上腺素，多巴胺)心源性腦缺血，或嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩持續(xù)(

心肺復(fù)蘇，藥物基礎(chǔ)上行臨時(shí)起搏)嚴(yán)重緩慢型心律失常處理(二

)血鉀濃度心電圖特征>5.5mmol/LT波高尖呈“帳篷狀”>6.5mmol/LT波繼續(xù)增高，QRS波群開(kāi)始增寬>7.0mmol/LP波增寬，P-R間期延長(zhǎng)，QRS波群繼續(xù)增寬>8.5mmol/LP波可消失，QRS波群明顯增寬，ST段壓低，可出現(xiàn)房室交界區(qū)心律或竇-室傳導(dǎo)>12.0mmol/L室速、室顫、心室停搏高鉀血癥■

血鉀濃度與心電圖表現(xiàn)密切相關(guān)高鉀血癥ECG■男性，34歲，腎功能衰竭、高鉀血癥，血清鉀7.0mmol/L;竇性心律，心率65次/分，PR

間期138ms,QRS

時(shí)限80ms,V2-V4導(dǎo)聯(lián)T波高尖呈帳篷狀■心電圖：I、Ⅱ、V3-V6

T波低平、有明顯U

波、T-U-P融合低鉀血癥ECG電解質(zhì)紊亂相關(guān)心律失常處理■血流動(dòng)力學(xué)障礙：

若出現(xiàn)惡性室性心律失常，首選電復(fù)律或電除顫，糾正電解質(zhì)異常■

高鉀血癥：予以停用補(bǔ)鉀藥物，呋塞米利尿促進(jìn)排

鉀

，碳酸氫鈉、葡萄糖加胰島素促進(jìn)細(xì)胞外鉀內(nèi)流

,

葡萄糖酸鈣拮抗鉀離子，嚴(yán)重時(shí)可采用血液透析促進(jìn)排鉀■低鉀血癥：予以口服及靜脈補(bǔ)鉀，若嚴(yán)重低鉀血癥建議深靜脈補(bǔ)鉀■

J波>2mm■ST

段呈穹窿樣抬高>2mm,

未段逐漸降低呈下斜型■T波倒置■J

波>

2mm■

ST段呈馬鞍樣抬高

<1mm,

末段抬高<1mm■T波直立■

J波

>

2mm■

ST段呈馬鞍樣抬高

>1mm,

未

段

抬

高>1mm■T波直立或雙向I型(穹窿型)III型(低馬鞍型)II

型(高馬鞍型)Brugada

綜

合

征■無(wú)等位線■推薦所有Brugada

綜合征患者生活方式改變避免使用導(dǎo)致ST段抬高藥物避免酗酒及暴飲暴食及時(shí)使用退燒藥物退燒■Brugada

綜合征心臟驟停幸存者，和/或有持續(xù)心動(dòng)過(guò)速時(shí)，建議置

入ICD■推

薦

型

Brugada

綜合征患者置入ICD■推薦Brugada

綜合征患者使用奎尼丁或異丙腎上腺素治療電風(fēng)暴■存

在ICD

置入指征，但有禁忌或拒絕植入，且需要對(duì)室上性心律失

常治療者，推薦奎尼丁治療■程序性心室刺激誘發(fā)室顫的Brugada

綜合征患者，推薦置入ICD■電風(fēng)暴史或ICD

反復(fù)休克的患者，建議導(dǎo)管消融Brugada

綜合征處理■

J點(diǎn)抬高和J波形成：主要發(fā)生在V2-Vs,

少數(shù)見(jiàn)于Ⅱ、Ⅲ、

aV

F導(dǎo)聯(lián)，當(dāng)V1

、V2導(dǎo)聯(lián)出

現(xiàn)J波時(shí)，QRS波呈rSr3型，類似右束支型■

ST

段呈凹面向上型抬高：

常見(jiàn)于胸導(dǎo)聯(lián)及下壁，抬高的幅度胸導(dǎo)聯(lián)高于肢體導(dǎo)聯(lián)，但很少大于5mm■T

波高聳■

QRS波群起始部緩慢，下降支快速或有切跡

、

頓

挫

，QRS

波群振幅增高，時(shí)限縮短■

心電圖短期內(nèi)較少呈動(dòng)態(tài)變化■

運(yùn)動(dòng)時(shí)ST

段可下移或恢復(fù)正常早期復(fù)極

(ER)心電圖表現(xiàn)■ICD

是目前唯一被證實(shí)對(duì)ER

高危患者預(yù)防室顫的有效辦法 ER患者合并暈厥史、猝死家族史或心臟驟停史，在排除其他非心源性原因

電生理檢查