2025年當(dāng)病人發(fā)生跌倒墜床的處理流程試題一、案例分析題（共40分）患者張某，女，72歲，因“腦梗死恢復(fù)期”入住神經(jīng)內(nèi)科3床，入院診斷：左側(cè)肢體偏癱（肌力2級）、高血壓3級（極高危）、2型糖尿病。入院時跌倒風(fēng)險評估（Morse評分）55分（高風(fēng)險），已落實(shí)預(yù)防措施：床頭懸掛“防跌倒”標(biāo)識、床欄拉起、夜間留陪、病房及衛(wèi)生間防滑墊鋪設(shè)、床旁放置呼叫器并指導(dǎo)使用。入院第5日21:30，值班護(hù)士小吳巡視病房時發(fā)現(xiàn)患者獨(dú)自坐于病房地面，表情痛苦，左側(cè)肢體蜷曲，右側(cè)手掌有擦傷滲血，呼叫器掉落在床頭旁。患者主訴：“剛才想自己翻到床邊坐起來，結(jié)果左邊身子沒力氣，一滑就摔下來了?！奔覍僭诖才耘阕o(hù)椅上睡著，未察覺患者活動。請根據(jù)上述情景，回答以下問題：1.護(hù)士小吳到達(dá)現(xiàn)場后，需立即完成的5項核心評估內(nèi)容及具體評估方法是什么？（10分）答案要點(diǎn)及評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識狀態(tài)評估（2分）：通過呼叫患者姓名、輕拍肩部判斷是否清醒；若無意識，需檢查瞳孔對光反射（直徑、等大等圓）及GCS評分（睜眼、語言、運(yùn)動反應(yīng)）。（2）生命體征監(jiān)測（2分）：立即測量血壓（注意雙側(cè)對比，排除體位性低血壓）、心率（是否有心律失常）、呼吸頻率（是否存在呼吸抑制）及血氧飽和度（判斷有無缺氧）。（3）損傷部位重點(diǎn)檢查（2分）：①頭部：觸診有無包塊、壓痛，觀察有無頭皮裂傷、耳鼻出血（提示顱底骨折）；②軀干：按壓胸廓/腹部判斷有無肋骨骨折或內(nèi)臟損傷（有無壓痛、反跳痛）；③四肢：檢查左側(cè)偏癱肢體（原發(fā)病部位）及右側(cè)著地肢體（本次跌倒受力側(cè)），觀察有無腫脹、畸形（如右側(cè)肱骨/股骨骨折）、反?；顒樱ü遣粮校虎芷つw：右側(cè)手掌擦傷范圍、深度、出血量，有無其他部位皮膚挫傷（如髖部、肘部）。（4）神經(jīng)系統(tǒng)功能復(fù)查（2分）：對比入院時神經(jīng)功能狀態(tài)，評估是否出現(xiàn)新的神經(jīng)缺損：①語言：是否存在言語含糊或失語；②肢體活動：左側(cè)偏癱肢體肌力是否進(jìn)一步下降（如從2級降至1級），右側(cè)肢體（原正常側(cè)）是否出現(xiàn)活動障礙（如右側(cè)上肢無法抬舉，提示跌倒導(dǎo)致的神經(jīng)損傷）；③感覺：詢問患者有無肢體麻木、疼痛加重或范圍擴(kuò)大；④腦膜刺激征：有無頸項強(qiáng)直（提示顱內(nèi)出血或感染）。（5）主訴與心理狀態(tài)（2分）：詳細(xì)詢問跌倒時的具體過程（體位、受力點(diǎn)、是否有頭暈/黑矇前驅(qū)癥狀），評估疼痛程度（采用數(shù)字評分法NRS，0-10分）；觀察患者情緒（是否恐懼、焦慮），判斷是否需要立即心理安撫。2.假設(shè)評估發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)大腿腫脹明顯，觸之有骨擦感，右下肢無法主動活動，且患者訴頭痛劇烈、頻繁嘔吐（非噴射性），此時應(yīng)優(yōu)先采取的6項緊急處理措施是什么？（12分）答案要點(diǎn)及評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）制動與固定（2分）：立即用床旁三角巾或夾板對右下肢進(jìn)行臨時固定（避免骨折端移位加重?fù)p傷），限制患者移動；若現(xiàn)場無固定工具，可將右下肢與左下肢捆綁（健側(cè)肢體作為支撐）。（2）保持呼吸道通暢（2分）：協(xié)助患者取平臥位，頭偏向一側(cè)（防嘔吐物誤吸）；若嘔吐頻繁，需準(zhǔn)備吸引器，及時清理口腔分泌物；檢查義齒是否松動，必要時取出。（3）緊急呼叫支援（2分）：立即通知值班醫(yī)生（電話/呼叫器），同時報告護(hù)士長（夜間報告總值班），請求醫(yī)生快速到場評估；若患者出現(xiàn)意識改變，需啟動科室急救流程（如呼叫麻醉科、神經(jīng)外科急會診）。（4）對癥處理（2分）：①出血處理：右側(cè)手掌擦傷用無菌紗布加壓包扎（若滲血較多，可疊加紗布并繃帶固定）；②控制嘔吐：遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射甲氧氯普胺10mg（需排除顱內(nèi)高壓禁忌）；③鎮(zhèn)痛：若疼痛評分≥7分，可給予哌替啶50mg肌內(nèi)注射（需醫(yī)生評估后使用，注意呼吸抑制風(fēng)險）。（5）準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)檢查（2分）：提前聯(lián)系放射科準(zhǔn)備床旁X線（右股骨正側(cè)位），若懷疑顱內(nèi)病變（頭痛、嘔吐），需聯(lián)系CT室安排急診頭顱CT；轉(zhuǎn)運(yùn)前確認(rèn)患者生命體征平穩(wěn)（血壓≥90/60mmHg，心率50-120次/分，呼吸12-24次/分），準(zhǔn)備便攜式吸氧裝置（2-3L/min）、心電監(jiān)護(hù)儀及急救藥品（如腎上腺素、阿托品）。（6）家屬溝通（2分）：立即喚醒陪護(hù)家屬，簡明告知患者當(dāng)前情況（“阿姨剛才自己坐起時跌倒，現(xiàn)在右側(cè)大腿可能骨折，還有頭痛嘔吐，我們正在處理，需要做檢查明確情況”），避免使用“責(zé)任歸屬”類表述，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“優(yōu)先救治”，取得家屬配合（如協(xié)助固定肢體、簽署檢查知情同意書）。3.經(jīng)CT檢查提示“右側(cè)額顳葉少量硬膜下出血”，股骨X線顯示“右股骨頸骨折”，醫(yī)生開具醫(yī)囑：“收神經(jīng)外科進(jìn)一步治療，急請骨科會診”。此時護(hù)士需完成的轉(zhuǎn)運(yùn)交接內(nèi)容及注意事項有哪些？（8分）答案要點(diǎn)及評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備（2分）：①核對患者身份（姓名、住院號、腕帶）；②確保管路安全：若有靜脈輸液，檢查穿刺部位有無滲出，延長管固定妥善；③攜帶急救物品：病歷（含跌倒事件記錄、CT/X線報告）、急救藥品（甘露醇250ml用于降顱壓、止血藥如氨甲苯酸）、吸痰器（備用）、氧氣袋（充足）。（2）轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)測（2分）：①體位：患者取平臥位，頭部略抬高15-30°（降低顱內(nèi)壓），右下肢保持外展中立位（防骨折移位），由2名護(hù)士分別扶持軀干及下肢；②持續(xù)監(jiān)測：心電監(jiān)護(hù)（重點(diǎn)觀察血壓波動，避免過高加重出血或過低導(dǎo)致腦灌注不足）、血氧飽和度（維持≥95%）；③癥狀觀察：每5分鐘詢問患者頭痛是否加重、有無新的嘔吐，檢查右下肢腫脹是否進(jìn)展（如出現(xiàn)皮膚蒼白、足背動脈搏動減弱，提示骨筋膜室綜合征）。（3）交接內(nèi)容（2分）：向神經(jīng)外科護(hù)士詳細(xì)交班：①跌倒事件經(jīng)過（時間、地點(diǎn)、誘因）；②評估結(jié)果（意識清醒/GCS評分14分、血壓150/90mmHg、右下肢骨擦感）；③已實(shí)施措施（右下肢固定、止血包扎、甲氧氯普胺注射）；④檢查結(jié)果（頭顱CT硬膜下出血、股骨頸骨折）；⑤當(dāng)前問題（頭痛VAS8分、右下肢活動障礙）。（4）注意事項（2分）：①避免劇烈震動：轉(zhuǎn)運(yùn)平車需緩慢推行，過門檻時抬起車端；②防范墜床：使用約束帶固定患者（需家屬知情同意），床欄完全拉起；③交接簽字：雙方核對無誤后，在《患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄單》上簽字，記錄時間（精確到分鐘）。4.請結(jié)合該患者的疾病特點(diǎn)（腦梗死恢復(fù)期、左側(cè)偏癱），分析其本次跌倒的3個主要誘因，并提出針對性改進(jìn)措施（10分）。答案要點(diǎn)及評分標(biāo)準(zhǔn)：（1）誘因分析（6分）：①運(yùn)動功能障礙（2分）：左側(cè)肢體肌力2級，自主活動能力差，患者高估自身行動能力（“想自己翻到床邊”），未使用呼叫器尋求幫助，導(dǎo)致重心不穩(wěn)跌倒。②陪護(hù)監(jiān)管缺失（2分）：家屬夜間入睡，未履行陪護(hù)職責(zé)，未能及時發(fā)現(xiàn)并阻止患者獨(dú)自活動；入院時雖告知“留陪”，但未強(qiáng)化“24小時全程看護(hù)”的重要性。③環(huán)境適應(yīng)性不足（2分）：患者因偏癱長期臥床，對病房環(huán)境（床高、床邊距離）的空間感知能力下降，坐起時未扶握床欄（床欄雖拉起，但患者未使用），導(dǎo)致滑動跌倒。（2）改進(jìn)措施（4分）：①強(qiáng)化患者及家屬教育（1分）：使用圖文手冊+示范教學(xué)，重點(diǎn)講解“三步起身法”（平躺→床上坐起→床邊靜坐30秒再站起），強(qiáng)調(diào)“任何活動必須呼叫護(hù)士或家屬協(xié)助”；指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)“轉(zhuǎn)移患者技巧”（如使用轉(zhuǎn)移滑板、攙扶重點(diǎn)在健側(cè)）。②動態(tài)調(diào)整預(yù)防措施（1分）：重新評估跌倒風(fēng)險（Morse評分可能因本次跌倒后焦慮、疼痛升高），增加“專人陪護(hù)”（必要時聯(lián)系醫(yī)院陪護(hù)中心安排專職護(hù)工），夜間每1小時巡視病房（觀察患者及家屬狀態(tài)）。③優(yōu)化環(huán)境細(xì)節(jié)（1分）：降低床高至“患者坐起時雙腳能觸地”（約50cm），在床欄內(nèi)側(cè)增加防滑握把（方便患者借力），將呼叫器固定于患者健側(cè)（右側(cè)）手可觸及的位置（床頭欄中部）。④多學(xué)科協(xié)作干預(yù)（1分）：聯(lián)系康復(fù)科評估患者平衡功能，制定針對性訓(xùn)練計劃（如坐位平衡、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練）；請藥學(xué)部審核當(dāng)前用藥（如降壓藥是否導(dǎo)致體位性低血壓，降糖藥是否引起低血糖），調(diào)整服藥時間（如降壓藥避免夜間服用）。二、簡答題（共30分）1.簡述患者跌倒后需立即完成的“三級報告”流程及具體內(nèi)容（8分）。答案：一級報告（即時）：責(zé)任護(hù)士/發(fā)現(xiàn)者立即報告值班醫(yī)生（口頭），同時報告本科室護(hù)士長（夜間報告總值班護(hù)士），內(nèi)容包括：患者姓名、年齡、住院號、跌倒時間/地點(diǎn)、跌倒經(jīng)過（體位、受力點(diǎn)）、初步評估結(jié)果（意識、生命體征、損傷部位）、已采取措施。二級報告（30分鐘內(nèi)）：護(hù)士長/總值班護(hù)士核實(shí)情況后，電話報告護(hù)理部（白班）或護(hù)理值班（夜班），內(nèi)容需補(bǔ)充：患者基礎(chǔ)疾病、跌倒風(fēng)險評估史（入院評分、動態(tài)評估記錄）、預(yù)防措施落實(shí)情況（如床欄、陪護(hù)是否到位）、當(dāng)前處理進(jìn)展（是否轉(zhuǎn)運(yùn)檢查、醫(yī)生診斷）。三級報告（24小時內(nèi)）：責(zé)任護(hù)士完成《跌倒/墜床事件報告表》電子填報（醫(yī)院不良事件系統(tǒng)），內(nèi)容包括：事件詳細(xì)經(jīng)過（時間線精確到分鐘）、評估記錄（生命體征、GCS評分、損傷描述）、處理措施（用藥、檢查、轉(zhuǎn)運(yùn)）、患者轉(zhuǎn)歸（如骨折已固定、顱內(nèi)出血已控制）、根本原因分析（如患者高估能力、陪護(hù)失職、環(huán)境缺陷）、改進(jìn)措施（教育強(qiáng)化、流程優(yōu)化、環(huán)境改造）。2.列舉跌倒后需重點(diǎn)觀察的5類并發(fā)癥及對應(yīng)的臨床表現(xiàn)（10分）。答案：（1）顱內(nèi)出血（2分）：臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性頭痛加重、嘔吐（噴射性）、意識障礙（從嗜睡到昏迷）、瞳孔不等大（患側(cè)散大）、肢體肌力進(jìn)行性下降（如原偏癱側(cè)加重或?qū)?cè)出現(xiàn)新的癱瘓）。（2）骨折（2分）：常見于髖部（股骨頸/粗隆間骨折）、腕部（Colles骨折）、脊柱（壓縮性骨折）；表現(xiàn)為局部腫脹、畸形（如髖部外旋短縮）、反常活動（非關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)異?；顒樱?、骨擦音/骨擦感，患者拒絕活動該部位（“拒動”）。（3）脊髓損傷（2分）：多見于老年骨質(zhì)疏松患者跌倒時臀部著地；表現(xiàn)為損傷平面以下感覺/運(yùn)動障礙（如胸腰段損傷導(dǎo)致雙下肢截癱）、大小便失禁、呼吸肌無力（頸段損傷時出現(xiàn)）、損傷部位劇烈壓痛（叩擊痛陽性）。（4）內(nèi)臟損傷（2分）：如肝脾破裂（腹部受撞擊），表現(xiàn)為持續(xù)性腹痛（左上腹/右上腹為主）、腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）、血壓進(jìn)行性下降（失血性休克）、血常規(guī)示血紅蛋白進(jìn)行性降低；腎損傷可見肉眼血尿。（5）心理創(chuàng)傷（2分）：表現(xiàn)為焦慮（反復(fù)詢問“會不會再跌倒”）、恐懼（拒絕下床活動）、抑郁（沉默寡言、食欲下降）、睡眠障礙（夜間易驚醒），部分患者可能出現(xiàn)“跌倒后綜合征”（因害怕跌倒而主動減少活動，導(dǎo)致肌肉萎縮、功能進(jìn)一步衰退）。3.請描述“懷疑患者頸椎損傷時”的搬運(yùn)操作步驟（12分）。答案：（1）評估確認(rèn)（2分）：詢問患者“跌倒時是否頸部受力？”（如后仰跌倒、頭部直接撞擊地面）；觀察是否有頸部疼痛、活動受限（患者不敢轉(zhuǎn)頭）、上肢麻木/無力（提示神經(jīng)根受壓）；若患者意識不清，需高度懷疑頸椎損傷（按“潛在頸椎損傷”處理）。（2）固定頸部（4分）：立即使用頸托（現(xiàn)場無頸托時，用折疊的毛巾/衣物卷成柱狀，放置于頸部兩側(cè)，用繃帶或三角巾固定），保持頸椎中立位（避免前屈、后伸或旋轉(zhuǎn)）；若患者躺臥，可在頭兩側(cè)放置沙袋（或用雙手固定患者頭部），防止轉(zhuǎn)運(yùn)時晃動。（3）多人搬運(yùn)（4分）：至少3人協(xié)同操作（若為脊柱板搬運(yùn)需4人）：①1人負(fù)責(zé)頭部：雙手托住患者枕部及下頜，保持頭部與軀干在同一軸線（“軸向牽引”）；②2人分別負(fù)責(zé)軀干和下肢：1人托住肩背部，1人托住腰部及臀部，1人托住雙下肢（若為4人，增加1人托住胸部）；③同時用力將患者平移至平車/脊柱板上（禁止“摟抱”或“拖拽”），確保頭、頸、軀干、下肢同步移動。（4）后續(xù)固定（2分）：將患者固定于平車（使用約束帶捆綁胸部、髖部、膝部），頭部用沙袋或頭圈固定（防止左右晃動）；轉(zhuǎn)運(yùn)途中禁止抬高床頭（避免頸椎過屈），持續(xù)監(jiān)測四肢感覺/運(yùn)動功能（如詢問“手指能活動嗎？”“腳能勾起來嗎？”），若出現(xiàn)新的麻木或無力，立即停止移動并重新評估。三、操作流程排序題（共15分）請將以下“患者跌倒后護(hù)理處理流程”的步驟按正確順序排列，并簡述每一步的核心目的（需標(biāo)注序號）。A.安撫患者及家屬情緒，解釋后續(xù)處理計劃B.檢查環(huán)境安全（如地面有無水漬、障礙物），移除危險因素C.測量生命體征（血壓、心率、呼吸、血氧），評估意識狀態(tài)D.記錄跌倒事件（時間、地點(diǎn)、經(jīng)過、評估結(jié)果、處理措施）E.協(xié)助醫(yī)生完成相關(guān)檢查（如X線、CT、血常規(guī)）F.呼叫值班醫(yī)生到場，報告患者情況G.根據(jù)評估結(jié)果實(shí)施緊急處理（如止血、固定骨折、開放氣道）H.重新評估患者跌倒風(fēng)險（使用Morse量表或STRATIFY量表）I.與家屬共同回顧跌倒經(jīng)過，確認(rèn)患者活動誘因（如如廁、自行服藥）正確順序及核心目的：1.B（1分）：首先確保環(huán)境安全，避免二次傷害（如患者仍躺在濕滑地面，需先清理水漬；周圍有椅子等障礙物需移開）。2.C（1分）：快速判斷患者生命狀態(tài)（是否昏迷、休克），為后續(xù)處理提供依據(jù)（如意識喪失需優(yōu)先開放氣道）。3.G（1分）：針對危及生命的情況立即干預(yù)（如大出血需加壓止血，呼吸停止需心肺復(fù)蘇），挽救患者生命。4.F（1分）：借助醫(yī)生專業(yè)判斷（如是否存在骨折、顱內(nèi)損傷），制定進(jìn)一步治療方案（如手術(shù)、藥物）。5.I（1分）：明確跌倒誘因（如“自行如廁未呼叫”“服用降壓藥后頭暈”），為后續(xù)預(yù)防措施提供依據(jù)。6.E（1分）：通過影像學(xué)/實(shí)驗室檢查明確損傷程度（如骨折類型、顱內(nèi)出血量），指導(dǎo)治療（如是否需要手術(shù)）。7.A（1分）：緩解患者及家屬焦慮（跌倒后易產(chǎn)生恐懼），建立信任，促進(jìn)配合（如同意進(jìn)一步檢查）。8.H（1分）：動態(tài)評估風(fēng)險（本次跌倒可能導(dǎo)致患者風(fēng)險升級，如因疼痛活動減少導(dǎo)致肌力下降），調(diào)整預(yù)防措施（如增加陪護(hù)、使用助行器）。9.D（1分）：客觀記錄事件全過程（具有法律效應(yīng)），為質(zhì)量改進(jìn)提供數(shù)據(jù)（如分析科室跌倒高發(fā)時段、人群）。四、多選題（共15分，每題3分，少選得1分，錯選不得分）1.下列屬于跌倒高風(fēng)險因素的有（）A.年齡60歲B.近1年內(nèi)有跌倒史C.服用3種及以上藥物（如降壓藥、降糖藥、鎮(zhèn)靜劑）D.視力模糊（矯正后仍<0.3）E.病房地面為防滑地磚答案：BCD（解析：A為65歲以上；E為低風(fēng)險環(huán)境因素）2.患者跌倒后出現(xiàn)以下哪些表現(xiàn)需警惕顱內(nèi)出血（）A.傷后立即昏迷，5分鐘后清醒，隨后再次昏迷B.雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏C.劇烈頭痛，嘔吐呈噴射狀D.血壓升高（160/100mmHg），心率減慢（55次/分）