2025年急危重癥病人診治思維理論考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院，血壓85/50mmHg，心率110次/分，面色蒼白，皮膚濕冷。心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV。最可能的休克類型是：A.心源性休克B.低血容量性休克C.分布性休克D.梗阻性休克答案：A解析：患者老年男性，突發(fā)胸痛伴ST段抬高（下壁心肌梗死），合并低血壓、外周灌注不足（皮膚濕冷），符合心源性休克的特征（心臟泵血功能衰竭導(dǎo)致）。低血容量性休克多有失血/失液史；分布性休克（如膿毒癥）以血管擴(kuò)張為主；梗阻性休克（如肺栓塞）常伴右心負(fù)荷增加表現(xiàn)（頸靜脈怒張、右室擴(kuò)大），故答案為A。2.關(guān)于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的診斷，下列哪項(xiàng)不符合柏林標(biāo)準(zhǔn)（2012）？A.起病時(shí)間≤7天B.胸部X線/CT示雙肺浸潤(rùn)影C.肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）>18mmHgD.氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）≤300mmHg（無(wú)FiO?≥0.5時(shí)）答案：C解析：ARDS需排除心源性肺水腫，因此PCWP≤18mmHg（或無(wú)左房高壓臨床證據(jù)）為診斷條件之一。其余選項(xiàng)均符合柏林標(biāo)準(zhǔn)（起病時(shí)間≤7天、雙肺浸潤(rùn)影、氧合指數(shù)分級(jí)），故答案為C。3.患者女性，40歲，誤服敵敵畏（有機(jī)磷農(nóng)藥）200ml，1小時(shí)后送醫(yī)。查體：意識(shí)模糊，瞳孔針尖樣，口周大量白沫，雙肺滿布濕啰音，心率50次/分。首要的急救措施是：A.立即洗胃B.靜脈注射阿托品C.氣管插管機(jī)械通氣D.應(yīng)用解磷定答案：C解析：有機(jī)磷中毒患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、呼吸抑制（雙肺濕啰音提示肺水腫，可能合并呼吸衰竭），首要任務(wù)是確保氣道通暢和有效通氣。若患者存在嚴(yán)重呼吸困難或呼吸衰竭，需優(yōu)先氣管插管機(jī)械通氣，否則洗胃或藥物治療可能因誤吸加重病情。阿托品雖為關(guān)鍵藥物，但需在通氣保障后使用，故答案為C。4.多器官功能障礙綜合征（MODS）的核心病理機(jī)制是：A.感染失控B.全身炎癥反應(yīng)失控（SIRS）C.組織缺氧D.微循環(huán)障礙答案：B解析：MODS是機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等打擊后，出現(xiàn)兩個(gè)或以上器官功能障礙的臨床綜合征，其本質(zhì)是失控的全身炎癥反應(yīng)（SIRS）與代償性抗炎反應(yīng)（CARS）失衡，導(dǎo)致組織細(xì)胞損傷和器官功能障礙。感染（膿毒癥）是常見(jiàn)誘因，但非所有MODS均由感染引起（如創(chuàng)傷、胰腺炎），故核心機(jī)制為B。5.心肺復(fù)蘇（CPR）過(guò)程中，關(guān)于胸外按壓的操作，正確的是：A.按壓頻率80-100次/分B.按壓深度≥5cm但≤6cmC.按壓與通氣比例為15:2（單人）D.按壓后無(wú)需完全放松胸廓答案：B解析：根據(jù)2020年AHA指南，胸外按壓頻率為100-120次/分，深度≥5cm且≤6cm，按壓與通氣比例為30:2（單人/雙人），按壓后需完全放松胸廓以利心臟充盈。故正確答案為B。6.患者男性，35歲，高處墜落致多發(fā)傷，血壓70/40mmHg，心率130次/分，意識(shí)淡漠，四肢濕冷。血常規(guī)示血紅蛋白80g/L，中心靜脈壓（CVP）3cmH?O。此時(shí)最合理的液體復(fù)蘇方案是：A.快速輸注晶體液1000ml，觀察反應(yīng)B.立即輸注紅細(xì)胞懸液4UC.先輸膠體液500ml，再輸晶體液D.晶體液與膠體液按3:1比例輸注答案：A解析：患者為低血容量性休克（多發(fā)傷、貧血、CVP低），初始復(fù)蘇應(yīng)遵循“早期、快速、足量”原則。晶體液（如生理鹽水、林格液）是初始復(fù)蘇的首選，快速輸注1000-2000ml可快速擴(kuò)容，改善組織灌注。輸血需根據(jù)血紅蛋白（通常<70g/L時(shí)考慮）及凝血功能調(diào)整，故答案為A。7.張力性氣胸的典型體征不包括：A.氣管向健側(cè)偏移B.患側(cè)呼吸音消失C.頸靜脈怒張D.雙側(cè)胸廓對(duì)稱答案：D解析：張力性氣胸因患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力進(jìn)行性升高，導(dǎo)致患側(cè)胸廓膨隆，氣管向健側(cè)偏移，患側(cè)呼吸音消失，同時(shí)因回心血量減少可出現(xiàn)頸靜脈怒張、低血壓。雙側(cè)胸廓對(duì)稱不符合其表現(xiàn)，故答案為D。8.關(guān)于膿毒癥休克的液體復(fù)蘇目標(biāo)，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.初始3小時(shí)內(nèi)完成30ml/kg晶體液輸注B.中心靜脈壓（CVP）目標(biāo)8-12mmHg（未機(jī)械通氣）C.平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHgD.尿量≥0.5ml/(kg·h)答案：B解析：2021年SSC指南建議，膿毒癥休克液體復(fù)蘇初始3小時(shí)內(nèi)輸注≥30ml/kg晶體液；CVP目標(biāo)為8-12mmHg（機(jī)械通氣患者為12-15mmHg）；MAP≥65mmHg；尿量≥0.5ml/(kg·h)。未機(jī)械通氣患者CVP目標(biāo)仍為8-12mmHg，故B錯(cuò)誤。9.急性左心衰竭患者，端坐呼吸，咳粉紅色泡沫痰，雙肺滿布哮鳴音及濕啰音。下列哪項(xiàng)處理最關(guān)鍵？A.靜脈注射呋塞米B.面罩高流量吸氧（6-8L/min）C.靜脈滴注硝普鈉D.皮下注射嗎啡答案：C解析：急性左心衰的核心是肺循環(huán)淤血，需快速降低心臟前后負(fù)荷。硝普鈉為動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑，可同時(shí)降低前負(fù)荷（減少回心血量）和后負(fù)荷（降低外周阻力），是改善血流動(dòng)力學(xué)的關(guān)鍵藥物。呋塞米（利尿）、嗎啡（鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管）、吸氧為輔助措施，但硝普鈉的血流動(dòng)力學(xué)改善作用最直接，故答案為C。10.患者女性，70歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天，意識(shí)障礙1小時(shí)”入院。查體：T39.5℃，BP80/50mmHg，HR120次/分，R30次/分，SpO?85%（面罩吸氧）。血常規(guī)：WBC22×10?/L，中性粒細(xì)胞90%。最可能的診斷是：A.重癥肺炎合并膿毒癥休克B.急性呼吸衰竭（Ⅰ型）C.糖尿病酮癥酸中毒D.肺栓塞答案：A解析：患者老年，發(fā)熱、咳嗽（感染灶），伴低血壓（收縮壓<90mmHg）、意識(shí)障礙（器官功能障礙），血常規(guī)提示細(xì)菌感染，符合膿毒癥休克診斷（感染+器官功能障礙+循環(huán)衰竭）。Ⅰ型呼衰以低氧為主（無(wú)CO?潴留），但患者低血壓更符合膿毒癥；DKA多有糖尿病史、血糖高、酮體陽(yáng)性；肺栓塞多有胸痛、D-二聚體升高，故答案為A。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.休克早期的臨床表現(xiàn)包括：A.血壓正?；蛏愿連.心率增快C.尿量減少（<0.5ml/kg·h）D.皮膚濕冷、蒼白E.意識(shí)模糊答案：ABCD解析：休克早期（代償期）因機(jī)體代償（交感神經(jīng)興奮），血壓可正?；蛏愿撸ㄊ湛s壓正常，脈壓減?。穆试隹欤?gt;100次/分），腎血流減少導(dǎo)致尿量減少，皮膚血管收縮表現(xiàn)為濕冷、蒼白。意識(shí)模糊多見(jiàn)于休克失代償期（晚期），故答案為ABCD。2.急性冠脈綜合征（ACS）的關(guān)鍵處理措施包括：A.立即嚼服阿司匹林300mgB.靜脈注射嗎啡鎮(zhèn)痛C.盡早行急診PCI（發(fā)病12小時(shí)內(nèi)）D.應(yīng)用β受體阻滯劑（無(wú)禁忌證時(shí)）E.常規(guī)靜脈溶栓（無(wú)論是否符合PCI條件）答案：ACD解析：ACS處理原則為抗血小板（阿司匹林首劑300mg嚼服）、抗凝、鎮(zhèn)痛（嗎啡可緩解疼痛，但非關(guān)鍵）、再灌注治療（PCI優(yōu)先，發(fā)病12小時(shí)內(nèi)）、β受體阻滯劑（降低心肌耗氧）。靜脈溶栓僅適用于無(wú)法及時(shí)PCI的患者（如基層醫(yī)院），非“常規(guī)”，故答案為ACD。3.關(guān)于急性中毒的洗胃，下列正確的是：A.服毒后6小時(shí)內(nèi)洗胃效果最佳B.強(qiáng)腐蝕性毒物（如濃硫酸）禁忌洗胃C.昏迷患者洗胃需先氣管插管保護(hù)氣道D.洗胃液總量一般為2-5LE.洗胃后常規(guī)注入活性炭（1-2g/kg）答案：ABCE解析：洗胃應(yīng)在服毒后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行（但部分毒物如抗膽堿藥可延長(zhǎng)至12小時(shí)）；強(qiáng)腐蝕性毒物洗胃可能導(dǎo)致穿孔，禁忌；昏迷患者洗胃前需氣管插管防誤吸；洗胃液總量通常為5-10L（需至澄清）；洗胃后注入活性炭可吸附未吸收毒物（1-2g/kg）。故D錯(cuò)誤，答案為ABCE。4.多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：A.存在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染等誘因B.兩個(gè)或以上器官功能障礙C.慢性器官功能障礙急性加重D.排除單一器官衰竭（如孤立性腎衰）E.需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)器官功能變化答案：ABDE解析：MODS需滿足：①存在明確誘因（如創(chuàng)傷、感染）；②兩個(gè)或以上器官功能障礙；③排除慢性疾病急性加重（如終末期肝病）；④需動(dòng)態(tài)評(píng)估（如從SIRS到器官功能障礙的進(jìn)展）。慢性器官功能障礙急性加重屬于慢性疾病急性失代償，非MODS，故C錯(cuò)誤，答案為ABDE。5.重癥患者血糖管理的目標(biāo)包括：A.非糖尿病患者血糖≤10mmol/LB.糖尿病患者血糖6-8mmol/LC.避免低血糖（<3.9mmol/L）D.持續(xù)靜脈胰島素輸注E.每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖答案：ACDE解析：2020年重癥血糖管理指南推薦：非糖尿病患者血糖控制在≤10mmol/L（寬松控制），糖尿病患者可適當(dāng)嚴(yán)格（7.8-10mmol/L）；需避免低血糖（<3.9mmol/L）；首選持續(xù)靜脈胰島素輸注；初始每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，穩(wěn)定后每4小時(shí)。故B錯(cuò)誤（目標(biāo)應(yīng)為7.8-10mmol/L），答案為ACDE。三、案例分析題（共65分）案例1（25分）患者男性，55歲，“突發(fā)胸痛4小時(shí)”急診入院。既往有高血壓病史10年（未規(guī)律服藥），吸煙史30年（20支/日）。查體：T36.5℃，P110次/分，R22次/分，BP160/100mmHg，痛苦面容，大汗，雙肺呼吸音清，心界不大，心率110次/分，律齊，未聞及雜音。心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.4-0.6mV，肌鈣蛋白I（cTnI）3.2ng/ml（正常<0.04ng/ml）。問(wèn)題1（5分）：該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？答案：最可能的診斷是ST段抬高型心肌梗死（STEMI，前壁）。需鑒別診斷：①主動(dòng)脈夾層（撕裂樣胸痛，血壓可不對(duì)稱，心電圖無(wú)ST段抬高，增強(qiáng)CT可確診）；②肺栓塞（胸痛伴呼吸困難、D-二聚體升高，心電圖SⅠQⅢTⅢ改變）；③不穩(wěn)定型心絞痛（胸痛時(shí)間<30分鐘，肌鈣蛋白正常）；④急性心包炎（胸痛與呼吸相關(guān)，心電圖廣泛ST段抬高，弓背向下）。問(wèn)題2（10分）：請(qǐng)寫(xiě)出該患者的急診處理流程（按優(yōu)先級(jí)排序）。答案：①立即絕對(duì)臥床，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧（維持SpO?≥95%）；②快速評(píng)估生命體征（重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸）；③抗血小板治療：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量（或氯吡格雷300mg）；④抗凝治療：靜脈注射普通肝素5000U（或低分子肝素）；⑤鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?-4mg靜脈注射（緩解疼痛及焦慮，降低心肌耗氧）；⑥評(píng)估再灌注治療指征：患者發(fā)病4小時(shí)（<12小時(shí)），符合急診PCI（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療）指征，需盡快聯(lián)系導(dǎo)管室，若無(wú)法立即PCI（如轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間>120分鐘），則考慮靜脈溶栓（如阿替普酶）；⑦控制血壓：若血壓持續(xù)>140/90mmHg（無(wú)低血壓），可靜脈使用硝酸甘油（擴(kuò)張冠脈，降低心肌耗氧）；⑧完善檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、BNP（評(píng)估心功能）、床旁心臟超聲（評(píng)估室壁運(yùn)動(dòng)、射血分?jǐn)?shù)）。問(wèn)題3（10分）：若患者在急診室突然意識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，心電監(jiān)護(hù)示室顫，應(yīng)如何處理？答案：①立即啟動(dòng)心肺復(fù)蘇（CPR）：胸外按壓（頻率100-120次/分，深度5-6cm），同時(shí)呼叫團(tuán)隊(duì)支援；②盡早除顫：首次給予360J（單向波）或200J（雙向波）非同步電除顫；③除顫后立即恢復(fù)CPR（5個(gè)循環(huán)，約2分鐘），再評(píng)估心律；④建立靜脈通路，給予腎上腺素1mg靜脈注射（每3-5分鐘重復(fù)）；⑤若室顫持續(xù)，可給予胺碘酮300mg靜脈注射（后續(xù)150mg重復(fù)）；⑥優(yōu)化通氣：氣管插管（若未建立），維持PetCO?35-40mmHg；⑦復(fù)蘇后管理：目標(biāo)溫度管理（32-36℃），維持MAP≥65mmHg，控制血糖≤10mmol/L，評(píng)估腦功能。案例2（20分）患者女性，68歲，“咳嗽、咳痰5天，發(fā)熱3天，意識(shí)障礙2小時(shí)”入院。既往有糖尿病病史20年（皮下注射胰島素，血糖控制不佳），慢性支氣管炎病史10年。查體：T39.2℃，P125次/分，R30次/分，BP75/45mmHg，SpO?82%（鼻導(dǎo)管吸氧5L/min）。神志模糊，呼之能應(yīng)，雙肺可聞及大量濕啰音，心率125次/分，律齊，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。血常規(guī)：WBC18×10?/L，N%92%，Hb120g/L，PLT200×10?/L。血?dú)夥治觯‵iO?0.4）：pH7.28，PaO?55mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??15mmol/L，Lac（乳酸）4.5mmol/L。胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀高密度影，以右下肺為著。問(wèn)題1（5分）：該患者的初步診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？答案：初步診斷：①重癥肺炎（社區(qū)獲得性）；②膿毒癥休克；③Ⅰ型呼吸衰竭；④代謝性酸中毒（乳酸酸中毒）；⑤2型糖尿病。診斷依據(jù)：①肺炎：咳嗽、咳痰、發(fā)熱，雙肺濕啰音，胸部CT示雙肺炎癥；②重癥肺炎：意識(shí)障礙、PaO?/FiO?=55/0.4=137.5≤200mmHg（符合重癥標(biāo)準(zhǔn)）；③膿毒癥休克：感染（肺炎）+低血壓（BP75/45mmHg）+乳酸升高（4.5mmol/L>2mmol/L）；④Ⅰ型呼吸衰竭：PaO?<60mmHg，PaCO?正常；⑤代謝性酸中毒：pH<7.35，HCO??降低，乳酸升高；⑥糖尿病史及血糖控制不佳（需測(cè)隨機(jī)血糖確認(rèn)）。問(wèn)題2（10分）：請(qǐng)列出該患者的緊急處理措施（至少8項(xiàng)）。答案：①氣道管理：高流量吸氧（或無(wú)創(chuàng)通氣），若SpO?仍<90%或呼吸頻率>35次/分，立即氣管插管機(jī)械通氣（設(shè)置FiO?維持SpO?92-95%，小潮氣量6-8ml/kg）；②液體復(fù)蘇：30分鐘內(nèi)輸注晶體液（如生理鹽水）30ml/kg（約1500-2000ml），監(jiān)測(cè)CVP（目標(biāo)8-12mmHg）、尿量（≥0.5ml/kg·h）；③血管活性藥物：若液體復(fù)蘇后MAP仍<65mmHg，靜脈泵入去甲腎上腺素（起始0.1μg/kg·min），維持MAP≥65mmHg；④經(jīng)驗(yàn)性抗生素：覆蓋社區(qū)獲得性肺炎常見(jiàn)病原體（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、非典型病原體），首選β-內(nèi)酰胺類（如頭孢曲松）+大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素），或呼吸喹諾酮類（如莫西沙星）；⑤控制血糖：靜脈輸注胰島素（0.1U/kg·h），目標(biāo)血糖7.8-10mmol/L，每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖；⑥乳酸監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)復(fù)查乳酸，評(píng)估組織灌注；⑦病因治療：留取血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)（或氣管插管后取深部痰），指導(dǎo)抗生素調(diào)整；⑧支持治療：糾正酸中毒（若pH<7.1，可少量給予5%碳酸氫鈉），營(yíng)養(yǎng)支持（早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)），預(yù)防深靜脈血栓（低分子肝素）。問(wèn)題3（5分）：患者經(jīng)上述處理后，血壓升至90/60mmHg，仍意識(shí)模糊，乳酸降至3.0mmol/L。此時(shí)需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)？答案：①生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（心率、血壓、呼吸頻率、SpO?）；②氧合指標(biāo)：動(dòng)態(tài)血?dú)夥治觯≒aO?/FiO?、PaCO?、pH、乳酸）；③器官功能：腎功能（血肌酐、尿量）、肝功能（轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素）、凝血功能（PT、APTT、PLT）；④感染控制：體溫變化、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類、降鈣素原（PCT）；⑤血糖：維持7.8-10mmol/L；⑥容量狀態(tài)：CVP、中心靜脈血氧飽和度（ScvO?，目標(biāo)≥70%）、超聲評(píng)估下腔靜脈變異度；⑦神經(jīng)系統(tǒng)：GCS評(píng)分（評(píng)估意識(shí)狀態(tài)）、瞳孔變化（排除顱內(nèi)病變）。案例3（20分）患者男性，40歲，“被發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清1小時(shí)”由120送入院。家屬訴患者既往體健，無(wú)明確疾病史，昨夜與朋友聚餐（飲酒約200ml白酒），今晨未起床，呼之不應(yīng)。查體：T36.0℃，P56次/分，R10次/分，BP80/50mmHg，SpO?88%（未吸氧）。深昏迷，壓眶無(wú)反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑1mm），對(duì)光反射消失，雙肺呼吸音弱，未聞及干濕啰音，心率56次/分，律齊，腹軟，肝脾未觸及，雙側(cè)病理征陰性。問(wèn)題1（5分）：該患者可能的診斷有哪些？需完善哪些檢查？答案：可能診斷：①急性中毒（阿片類藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥、有機(jī)磷農(nóng)藥等）；②酒精中毒（但昏迷程度與飲酒量不符）；③低血糖昏迷（糖尿病或胰島素瘤）；④急性腦血管病（腦干梗死/出血，可致呼吸、心率減慢）；⑤電解質(zhì)