2025年血液透析?？浦R試題含答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.血液透析中溶質(zhì)清除的主要機(jī)制是：A.超濾B.彌散C.對流D.吸附答案：B解析：彌散是血液透析中溶質(zhì)清除的主要機(jī)制，依賴半透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度梯度，小分子物質(zhì)（如尿素、肌酐）通過彌散清除效率最高。超濾主要清除水分，對流依賴跨膜壓清除中分子物質(zhì)，吸附用于特定毒素（如β2微球蛋白）。2.動靜脈內(nèi)瘺成熟的標(biāo)準(zhǔn)通常為：A.內(nèi)瘺術(shù)后2周，血管內(nèi)徑≥4mm，血流量≥500ml/minB.內(nèi)瘺術(shù)后4周，血管內(nèi)徑≥5mm，血流量≥600ml/minC.內(nèi)瘺術(shù)后6周，血管內(nèi)徑≥6mm，血流量≥800ml/minD.內(nèi)瘺術(shù)后8周，血管內(nèi)徑≥3mm，血流量≥400ml/min答案：C解析：根據(jù)KDOQI指南，內(nèi)瘺成熟需滿足：術(shù)后至少6周（最佳8-12周），血管內(nèi)徑≥6mm（皮下段），血流量≥800ml/min，動脈化靜脈可觸及震顫、聞及雜音，且能耐受至少2次/周的穿刺（穿刺點距吻合口≥5cm，兩點間距≥1cm）。3.血液透析患者出現(xiàn)失衡綜合征的主要原因是：A.超濾量過大B.透析中低血壓C.血尿素氮下降過快D.低鈉血癥答案：C解析：失衡綜合征多見于首次透析或透析前血尿素氮（BUN）顯著升高（>35.7mmol/L）的患者。透析時BUN快速下降（下降率>30%），導(dǎo)致血液與腦組織間滲透壓梯度改變，水分進(jìn)入腦細(xì)胞引起腦水腫，表現(xiàn)為頭痛、惡心、抽搐甚至昏迷。4.血液透析中使用低分子肝素抗凝的優(yōu)勢不包括：A.抗Xa因子活性強于抗Ⅱa因子B.出血風(fēng)險更低C.無需監(jiān)測APTTD.半衰期更短答案：D解析：低分子肝素（LMWH）半衰期約3-5小時（普通肝素為0.5-2小時），更長的半衰期是其優(yōu)勢（減少給藥次數(shù)）。其特點為抗Xa/Ⅱa活性比約2-4:1（普通肝素1:1），出血風(fēng)險低，常規(guī)透析無需監(jiān)測APTT（特殊情況監(jiān)測抗Xa活性）。5.透析充分性的金標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)是：A.尿素清除率（URR）B.尿素生成率（PCR）C.鉀清除指數(shù)（Kt/V）D.血肌酐下降率答案：C解析：Kt/V（尿素分布容積校正的尿素清除指數(shù)）是評估透析充分性的金標(biāo)準(zhǔn)，綜合考慮了透析時間（t）、透析器尿素清除率（K）和尿素分布容積（V），反映溶質(zhì)清除的總體效果。URR（尿素下降率）易受透析前尿素水平影響，為輔助指標(biāo)。6.血液透析患者干體重的評估不包括：A.直立位血壓變化B.胸部X線肺野清晰度C.頸靜脈充盈度D.血鈉濃度答案：D解析：干體重是患者在透析后無水腫、無低血壓，且無液體潴留癥狀時的理想體重。評估方法包括：臨床癥狀（無呼吸困難、水腫）、體征（頸靜脈不充盈、肺部無濕啰音）、直立位血壓（無明顯下降）、影像學(xué)（胸片肺野清晰）及生物電阻抗分析等。血鈉濃度主要反映電解質(zhì)平衡，與干體重?zé)o直接關(guān)聯(lián)。7.血液透析中發(fā)生空氣栓塞時，應(yīng)立即采取的首要措施是：A.停止血泵，夾閉動脈管路B.左側(cè)臥位頭低腳高C.高濃度吸氧D.靜脈注射地塞米松答案：A解析：空氣栓塞是致命并發(fā)癥，首要處理是立即停止血泵，夾閉動脈/靜脈管路防止更多空氣進(jìn)入體內(nèi)，隨后將患者置于左側(cè)臥位（空氣聚集于右心房，避免進(jìn)入肺動脈），高流量吸氧（>10L/min），嚴(yán)重時行中心靜脈抽氣。8.長期血液透析患者最常見的心血管并發(fā)癥是：A.心力衰竭B.心包炎C.心律失常D.動脈粥樣硬化答案：A解析：慢性腎功能衰竭患者因水鈉潴留、高血壓、貧血、尿毒癥毒素蓄積等因素，易導(dǎo)致左心室肥厚（LVH），最終發(fā)展為心力衰竭。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，約50%維持性血透患者死于心血管事件，其中心力衰竭占首位。9.血液濾過（HF）與血液透析（HD）的主要區(qū)別是：A.清除機(jī)制以對流為主B.使用低通量透析器C.透析液流量更高D.不需要置換液答案：A解析：HD以彌散清除小分子物質(zhì)為主，HF通過對流（跨膜壓驅(qū)動液體和溶質(zhì)）清除中分子物質(zhì)（如β2微球蛋白、炎癥因子），需補充置換液（前稀釋或后稀釋），通常使用高通量濾器。10.動靜脈內(nèi)瘺穿刺時，正確的進(jìn)針角度是：A.5°-10°B.15°-30°C.35°-45°D.50°-60°答案：B解析：內(nèi)瘺穿刺時，動脈端（近吻合口）穿刺角度15°-20°，靜脈端（遠(yuǎn)吻合口）20°-30°，避免角度過大損傷血管后壁或過小導(dǎo)致穿刺失敗。穿刺點應(yīng)距吻合口≥5cm，兩點間距≥1cm，采用區(qū)域穿刺法（避免定點穿刺）。11.血液透析患者高磷血癥的主要危害是：A.誘發(fā)低鉀血癥B.促進(jìn)腎性骨病和血管鈣化C.導(dǎo)致代謝性酸中毒D.增加感染風(fēng)險答案：B解析：高磷血癥通過以下機(jī)制危害：①與鈣結(jié)合形成磷酸鈣沉積于血管、軟組織（血管鈣化）；②抑制1,25-(OH)2D3合成，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT），導(dǎo)致骨吸收增加（腎性骨?。?；③低鈣血癥刺激PTH分泌，加重骨代謝紊亂。12.透析中出現(xiàn)肌肉痙攣的最常見原因是：A.低鈣血癥B.低鉀血癥C.超濾過快導(dǎo)致血容量不足D.透析液溫度過高答案：C解析：肌肉痙攣多發(fā)生于透析中后期，因超濾率過高（超過毛細(xì)血管再充盈率）導(dǎo)致有效血容量減少，肌肉灌注不足，同時低鈉透析液（相對低滲）加劇細(xì)胞脫水。其他原因包括低鎂、低鈣，但最常見為容量不足。13.中心靜脈導(dǎo)管（CVC）相關(guān)性血流感染（CRBSI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)不包括：A.導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性（≥15CFU）B.外周血培養(yǎng)陽性C.體溫>38℃伴局部紅腫熱痛D.血降鈣素原（PCT）<0.5ng/ml答案：D解析：CRBSI診斷需滿足：①有感染癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)、局部炎癥）；②導(dǎo)管尖端半定量培養(yǎng)≥15CFU且與外周血培養(yǎng)為同一種細(xì)菌；或③導(dǎo)管血與外周血培養(yǎng)陽性時間差≥2小時（提示導(dǎo)管為感染源）。PCT升高（>0.5ng/ml）支持細(xì)菌感染，降低不排除診斷。14.血液透析患者貧血的主要治療藥物是：A.鐵劑B.促紅細(xì)胞生成素（EPO）C.維生素B12D.葉酸答案：B解析：腎性貧血的核心原因是腎臟EPO生成減少，因此重組人促紅素（rHuEPO）是主要治療藥物。鐵劑（口服/靜脈）需同時補充（轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度TSAT>20%，鐵蛋白>100ng/ml），B12、葉酸缺乏少見（除非飲食限制）。15.透析液中碳酸氫鹽濃度通常設(shè)定為：A.5-10mmol/LB.15-20mmol/LC.25-35mmol/LD.40-45mmol/L答案：C解析：透析液碳酸氫鹽濃度需糾正患者代謝性酸中毒，通常設(shè)定為25-35mmol/L（常用30-32mmol/L），過低無法糾正酸中毒，過高可能導(dǎo)致堿中毒（尤其合并嘔吐、利尿劑使用時）。二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選、錯選均不得分）1.血液透析的相對禁忌證包括：A.嚴(yán)重出血傾向未控制B.精神異常無法配合C.休克（收縮壓<80mmHg）D.惡性腫瘤晚期答案：ABCD解析：血液透析無絕對禁忌證，但以下情況風(fēng)險較高：①未控制的活動性出血（如消化道出血、腦出血）；②血流動力學(xué)不穩(wěn)定（休克）；③精神異常無法配合治療；④終末期疾病（預(yù)期壽命<3個月）。2.動靜脈內(nèi)瘺的日常護(hù)理要點包括：A.避免內(nèi)瘺側(cè)肢體測血壓、抽血B.每日觸診震顫、聽診雜音C.保持皮膚清潔，預(yù)防感染D.睡眠時避免壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢體答案：ABCD解析：內(nèi)瘺護(hù)理關(guān)鍵：①避免外力壓迫（測血壓、提重物、戴緊手鐲）；②每日自我檢查震顫/雜音（消失提示血栓）；③穿刺后壓迫止血（時間10-15分鐘，壓力以不滲血且可觸及震顫為準(zhǔn)）；④保持皮膚清潔（避免抓傷）；⑤冬季注意保暖（防止血管痙攣）。3.血液透析中低血壓的常見誘因有：A.超濾量過大（超過干體重5%）B.透析液溫度過高（>37℃）C.進(jìn)食過多（胃腸道血流增加）D.醋酸鹽透析液（擴(kuò)血管作用）答案：ABCD解析：低血壓誘因包括：①容量因素（超濾率>13ml/kg/h，體重增長>干體重5%）；②血管因素（透析液溫度高導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張，醋酸鹽不耐受）；③心臟因素（心功能不全、心律失常）；④藥物因素（透析前服用降壓藥）；⑤其他（進(jìn)食后內(nèi)臟血流增加）。4.高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）的緊急處理措施包括：A.靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10-20ml（拮抗心肌毒性）B.靜脈注射50%葡萄糖50ml+胰島素6-10U（促進(jìn)K+進(jìn)入細(xì)胞）C.口服陽離子交換樹脂（如聚苯乙烯磺酸鈉）D.立即進(jìn)行血液透析答案：ABCD解析：高鉀血癥處理分三步：①穩(wěn)定心?。ㄢ}劑）；②促進(jìn)K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（胰島素+葡萄糖、β2受體激動劑、碳酸氫鈉）；③排鉀（透析、樹脂、利尿劑）。其中透析是最有效方法（尤其合并ECG改變時）。5.血液透析患者營養(yǎng)評估的指標(biāo)包括：A.血清白蛋白（Alb）B.前白蛋白（PA）C.主觀全面評估（SGA）D.尿素生成率（PCR）答案：ABCD解析：營養(yǎng)評估需結(jié)合生化指標(biāo)（Alb<38g/L提示營養(yǎng)不良，PA半衰期短更敏感）、人體測量（體重、BMI）、主觀評估（SGA）及代謝指標(biāo)（PCR反映蛋白質(zhì)攝入，目標(biāo)1.0-1.2g/kg/d）。6.血液透析器復(fù)用的注意事項包括：A.僅限同一患者使用B.復(fù)用次數(shù)不超過10次（根據(jù)指南）C.復(fù)用前檢測透析器殘余血量（<1ml）D.使用過氧乙酸或甲醛消毒答案：ABCD解析：我國《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作流程》規(guī)定：①透析器復(fù)用需患者知情同意；②專人專用；③復(fù)用次數(shù)≤5次（部分指南建議≤10次，需結(jié)合膜完整性檢測）；④復(fù)用前檢測容量（≥80%原容量）、壓力（膜無破損）；⑤消毒劑選擇過氧乙酸（常用）、甲醛（需充分沖洗）。7.血液透析中出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱的可能原因有：A.致熱原反應(yīng)（透析液/管路污染）B.感染（如導(dǎo)管相關(guān)血流感染）C.透析液溫度過低D.過敏反應(yīng)（對透析膜材料）答案：ABD解析：發(fā)熱反應(yīng)常見原因：①致熱原反應(yīng)（內(nèi)毒素進(jìn)入血液，多發(fā)生于透析開始后1-2小時，體溫38-39℃）；②感染（CRBSI，體溫持續(xù)>38.5℃，伴寒戰(zhàn)）；③過敏反應(yīng)（如復(fù)用透析器殘留消毒劑、生物相容性差的膜材料）。透析液溫度過低主要引起寒戰(zhàn)，而非發(fā)熱。8.腎性骨病的類型包括：A.高轉(zhuǎn)化性骨?。着钥盒怨遣。〣.低轉(zhuǎn)化性骨病（骨軟化癥、骨再生不良）C.混合性骨病D.骨質(zhì)疏松癥答案：ABC解析：腎性骨病（CKD-MBD）根據(jù)骨代謝活性分為：①高轉(zhuǎn)化性（PTH↑，破骨/成骨活躍，骨小梁破壞）；②低轉(zhuǎn)化性（PTH↓或正常，骨形成減少，骨軟化或再生不良）；③混合性（兩者并存）。骨質(zhì)疏松癥是骨量減少，非腎性骨病特有類型。9.血液透析患者血管鈣化的危險因素包括：A.高磷血癥B.高鈣血癥（血鈣×血磷>55mg2/dl2）C.長期使用含鈣磷結(jié)合劑D.維生素D過量答案：ABCD解析：血管鈣化是多因素過程：①鈣磷乘積升高（>55）促進(jìn)磷酸鈣沉積；②高PTH導(dǎo)致骨鈣釋放；③維生素D過量（促進(jìn)腸道鈣吸收）；④炎癥狀態(tài)（CRP↑）；⑤長期透析（尿毒癥毒素?fù)p傷血管內(nèi)皮）。10.血液透析中發(fā)生溶血的常見原因有：A.透析液低鈉（<130mmol/L）B.透析液溫度過高（>42℃）C.管路受壓導(dǎo)致血流障礙D.輸入異型血答案：ABCD解析：溶血原因：①滲透壓改變（低鈉透析液導(dǎo)致紅細(xì)胞腫脹破裂）；②高溫（>47℃直接破壞細(xì)胞膜）；③機(jī)械損傷（管路扭曲、血泵壓力過高）；④化學(xué)物質(zhì)（次氯酸鈉殘留、甲醛未沖洗干凈）；⑤輸血反應(yīng)（異型血輸入）。三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的術(shù)前評估內(nèi)容。答案：動靜脈內(nèi)瘺（AVF）術(shù)前評估需全面評估血管條件及患者整體狀態(tài)，具體包括：（1）血管評估：①觸診橈動脈、尺動脈搏動（Allen試驗評估尺動脈代償能力，陽性者禁做橈-頭靜脈瘺）；②超聲檢查：靜脈內(nèi)徑≥2.5mm（皮下段），動脈內(nèi)徑≥1.5mm，靜脈走行表淺、無血栓；③避免選擇已行靜脈穿刺、中心靜脈置管側(cè)肢體（靜脈狹窄風(fēng)險高）。（2）全身狀況：①凝血功能（避免嚴(yán)重出血傾向）；②營養(yǎng)狀態(tài)（低白蛋白影響愈合）；③預(yù)期壽命（需≥6個月）；④對側(cè)肢體保留（作為備用通路）。（3）患者教育：告知內(nèi)瘺成熟時間（6-8周）、日常護(hù)理要點（避免壓迫、感染）及可能并發(fā)癥（血栓、狹窄）。2.試述血液透析中低血壓的處理流程。答案：透析中低血壓（收縮壓<90mmHg或下降>30mmHg）處理流程如下：（1）立即采取措施：①暫停超濾（或降低超濾率）；②頭低位（抬高下肢）；③快速輸注生理鹽水100-200ml（或高滲溶液如50%葡萄糖40ml、10%氯化鈉10ml）。（2）評估誘因：①容量因素：檢查體重增長是否過多（>干體重5%），調(diào)整超濾總量；②血管因素：降低透析液溫度（35-36℃），改用碳酸氫鹽透析液（避免醋酸鹽擴(kuò)血管）；③心臟因素：監(jiān)測心率、心律（必要時行ECG），糾正心律失常；④藥物因素：詢問是否透析前服用降壓藥（調(diào)整給藥時間）。（3）預(yù)防復(fù)發(fā)：①調(diào)整干體重（避免過低）；②采用序貫透析（先單純超濾后透析）；③使用低溫透析（35-36℃）；④指導(dǎo)患者控制間期體重增長（<干體重3%）。3.列舉血液透析患者高磷血癥的綜合管理措施。答案：高磷血癥管理需多維度干預(yù)，目標(biāo)血磷1.13-1.78mmol/L（CKD5期），措施包括：（1）飲食控制：限制高磷食物（如動物內(nèi)臟、堅果、加工食品），磷攝入<800-1000mg/d；避免含磷添加劑（如磷酸鹽防腐劑）；采用“磷結(jié)合飲食法”（先吃蛋白質(zhì)，后吃蔬菜，減少磷吸收）。（2）磷結(jié)合劑使用：①非含鈣磷結(jié)合劑（司維拉姆、碳酸鑭）：適用于高鈣血癥或血管鈣化患者；②含鈣磷結(jié)合劑（碳酸鈣、醋酸鈣）：需監(jiān)測血鈣（避免>2.5mmol/L）；③新型藥物（如鐵劑磷結(jié)合劑）：用于不能耐受上述藥物者。（3）充分透析：增加透析頻率（如每周3次→4次）或延長單次時間（4h→5h），使用高通量透析器（提高中分子磷清除）。（4）控制SHPT：監(jiān)測iPTH（目標(biāo)150-300pg/ml），使用活性維生素D（骨化三醇、帕立骨化醇）或擬鈣劑（西那卡塞），抑制PTH分泌，減少骨鈣釋放。4.簡述血液透析患者透析后穿刺點出血的處理方法。答案：穿刺點出血處理需根據(jù)出血量及原因針對性處理：（1）輕度滲血：①延長壓迫時間（15-20分鐘），壓力以可觸及震顫為準(zhǔn)；②使用無菌敷料加壓包扎（避免環(huán)形包扎）；③檢查患者凝血功能（是否近期使用抗凝劑過量）。（2）大量出血（滲血不止）：①立即壓迫止血（手指按壓穿刺點上方1-2cm）；②評估是否穿刺針損傷血管后壁（超聲可見血腫），必要時冷敷（減少出血）；③調(diào)整抗凝方案（如減少肝素劑量、改用低分子肝素或無肝素透析）；④若合并凝血功能障礙（如血小板減少），輸注血小板或使用止血藥物（如氨甲環(huán)酸）。（3）預(yù)防措施：①穿刺時避免反復(fù)進(jìn)針（減少血管損傷）；②采用區(qū)域穿刺法（避免定點穿刺導(dǎo)致血管纖維化）；③透析后指導(dǎo)患者24小時內(nèi)避免內(nèi)瘺側(cè)肢體用力（如提重物、戴緊手套）。5.試述血液透析相關(guān)性淀粉樣變性（DRA）的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)。答案：（1）發(fā)病機(jī)制：DRA是長期血透患者（>5年）的并發(fā)癥，核心是β2微球蛋白（β2-MG）蓄積。β2-MG分子量11.8kD，常規(guī)低通量透析清除率低（<10ml/min），長期蓄積后形成淀粉樣物質(zhì)（由β2-MG淀粉樣纖維組成），沉積于關(guān)節(jié)、骨及軟組織。（2）臨床表現(xiàn)：①關(guān)節(jié)癥狀：腕管綜合征（最常見，正中神經(jīng)受壓導(dǎo)致手指麻木、疼痛）、肩/膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限；②骨病變：囊性骨破壞（X線可見橈骨、股骨囊性變）、病理性骨折；③軟組織沉積：肌腱/韌帶淀粉樣結(jié)節(jié)（可觸及硬性包塊）、關(guān)節(jié)腔積液（含淀粉樣物質(zhì)）；④系統(tǒng)受累：罕見（如心臟、胃腸道沉積，預(yù)后差）。四、案例分析題（共20分）患者男性，65歲，維持性血液透析5年（每周3次，每次4小時，低通量透析器），主訴近2個月來雙腕關(guān)節(jié)疼痛、麻木，夜間加重，右手握力下降。查體：雙腕部無紅腫，橈動脈搏動可，內(nèi)瘺