2025年護理文書(病歷)管理制度試題庫及答案解析一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》及《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，住院病歷的保存期限自患者最后一次就診之日起至少為（）A.10年B.15年C.20年D.30年答案：D解析：《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第二十九條明確規(guī)定，門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。2.護理文書中“生命體征記錄單”的書寫頻率應遵循（）A.醫(yī)生臨時醫(yī)囑B.醫(yī)院自行制定的規(guī)范C.《病歷書寫基本規(guī)范》D.患者家屬要求答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）第二十二條規(guī)定，體溫單為表格式，以護士填寫為主，內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等，其書寫頻率需符合規(guī)范要求，非隨意調(diào)整。3.護理記錄中若出現(xiàn)錯字，正確的修改方式是（）A.用修正液覆蓋后重寫B(tài).劃雙橫線并簽署修改者姓名及時間C.直接涂黑后重寫D.撕去錯誤頁重新書寫答案：B解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第七條規(guī)定，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.電子護理文書的簽名應使用（）A.手寫簽名掃描件B.系統(tǒng)授權(quán)的電子簽名C.科室統(tǒng)一的電子簽章D.實習護士代簽答案：B解析：《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》第十四條規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)應當為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置相應權(quán)限；操作人員對本人身份標識的使用負責。因此，電子護理文書需使用經(jīng)系統(tǒng)授權(quán)的個人電子簽名，確保責任可追溯。5.護理評估單的書寫主體是（）A.實習護士B.試用期護士C.取得執(zhí)業(yè)資格的注冊護士D.護理員答案：C解析：《護士條例》第二十一條規(guī)定，護士應當承擔衛(wèi)生行政部門規(guī)定的健康促進、疾病預防等工作；在執(zhí)業(yè)活動中，需獨立完成護理評估、制定護理計劃等工作。未取得執(zhí)業(yè)資格的實習護士、試用期護士需在帶教老師指導下書寫，經(jīng)審核簽名后方可生效。6.患者出院后，護理文書的歸檔時間應為（）A.出院當日B.出院后24小時內(nèi)C.出院后3個工作日內(nèi)D.出院后1周內(nèi)答案：C解析：《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》第十二條規(guī)定，患者出院后，住院病歷由病案管理部門或者專（兼）職人員統(tǒng)一保存、管理；醫(yī)療機構(gòu)應當在患者出院后及時歸檔，最遲不超過3個工作日。7.護理記錄中“疼痛評分”的記錄應使用（）A.文字描述（如“輕度疼痛”）B.數(shù)字評分法（NRS）具體數(shù)值C.患者主觀描述D.醫(yī)生評估結(jié)果答案：B解析：《護理文書書寫規(guī)范》要求，疼痛評估需采用標準化工具（如數(shù)字評分法、視覺模擬評分法），并記錄具體數(shù)值，以保證評估的客觀性和可追溯性。8.搶救患者時，未能及時書寫的護理記錄應在搶救結(jié)束后（）內(nèi)補記，并注明補記時間。A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時答案：C解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第二十二條規(guī)定，因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。9.護理文書中“出入液量”的記錄頻次為（）A.每4小時統(tǒng)計一次B.每班統(tǒng)計一次C.每日8時、16時、24時統(tǒng)計D.根據(jù)患者病情動態(tài)調(diào)整答案：D解析：《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》規(guī)定，對病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者（如危重癥、大手術(shù)后），需每小時統(tǒng)計出入液量；對病情相對穩(wěn)定的患者，可每班統(tǒng)計（8小時）；普通患者每日統(tǒng)計2次（8時、16時）。因此，記錄頻次需根據(jù)患者病情動態(tài)調(diào)整。10.患者復印護理文書時，以下哪項內(nèi)容不可復印？（）A.體溫單B.護理記錄單C.醫(yī)囑執(zhí)行單D.病程記錄答案：D解析：《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第十六條規(guī)定，患者有權(quán)查閱、復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。病程記錄屬于醫(yī)務人員內(nèi)部討論記錄，不屬于可復印范圍。二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.護理文書的核心作用包括（）A.反映患者病情動態(tài)變化B.作為醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)C.為護理質(zhì)量評價提供數(shù)據(jù)D.指導護理措施的制定與調(diào)整答案：ABCD解析：護理文書是護士對患者生命體征、病情變化、護理措施及效果的客觀記錄，具有臨床指導、質(zhì)量評價、法律舉證、教學科研等多重作用。2.以下屬于護理文書內(nèi)容的有（）A.入院護理評估單B.手術(shù)安全核查表C.壓瘡風險評估表D.靜脈血栓風險評估表答案：ACD解析：護理文書主要包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單（入院評估、首次護理記錄、日常護理記錄、轉(zhuǎn)出/轉(zhuǎn)入記錄、出院指導）、專科評估單（如壓瘡、跌倒、VTE風險評估）等。手術(shù)安全核查表屬于手術(shù)相關(guān)醫(yī)療文書，由醫(yī)生、麻醉師、護士共同簽署。3.電子護理文書的管理要求包括（）A.嚴格用戶權(quán)限管理B.數(shù)據(jù)存儲需符合安全等級C.禁止任何形式的修改D.備份數(shù)據(jù)需定期測試恢復答案：ABD解析：《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，電子病歷系統(tǒng)需具備嚴格的身份認證、權(quán)限管理、數(shù)據(jù)加密功能；數(shù)據(jù)存儲需符合國家信息安全等級保護要求；允許修改但需保留修改痕跡（如“修訂模式”）；備份數(shù)據(jù)需定期進行恢復測試，確保數(shù)據(jù)可追溯。4.護理文書質(zhì)控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括（）A.護士書寫時的自我核查B.責任組長/帶教老師的環(huán)節(jié)質(zhì)控C.科室質(zhì)控小組的終末質(zhì)控D.醫(yī)院護理部的定期抽查答案：ABCD解析：護理文書質(zhì)控需構(gòu)建“護士-責任組長-科室-護理部”四級質(zhì)控體系，涵蓋環(huán)節(jié)質(zhì)控（書寫過程中）、終末質(zhì)控（歸檔前）及院級抽查（定期/不定期），確保文書質(zhì)量持續(xù)改進。5.護理記錄中“病情描述”的規(guī)范要求包括（）A.使用醫(yī)學術(shù)語B.客觀記錄癥狀（如“患者訴胸悶”）C.避免主觀判斷（如“患者焦慮”）D.記錄時間精確到分鐘答案：ABCD解析：《病歷書寫基本規(guī)范》要求，護理記錄需客觀、真實、準確、及時、完整，使用規(guī)范醫(yī)學術(shù)語；描述癥狀時需記錄患者主訴（如“自述惡心”），避免護士主觀評價（如“患者情緒差”）；記錄時間精確到分鐘（如“10:25患者嘔吐1次”）。三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.護理文書可以使用鉛筆書寫。（）答案：×解析：《病歷書寫基本規(guī)范》第六條規(guī)定，病歷書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。鉛筆字跡易涂改、不持久，禁止使用。2.實習護士書寫的護理記錄，經(jīng)帶教老師審核簽名后即可歸檔。（）答案：√解析：《護士條例》規(guī)定，未取得護士執(zhí)業(yè)證書的實習護士需在執(zhí)業(yè)護士指導下開展工作，其書寫的護理記錄需經(jīng)帶教老師審核、簽名確認后方可生效并歸檔。3.患者死亡后，護理文書可與其他病歷一起保存，無需單獨標識。（）答案：×解析：《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求，死亡患者的病歷需在病案首頁標注“死亡”標識，以便特殊管理（如醫(yī)療糾紛追溯、死因分析等）。4.電子護理文書中，同一患者的多條記錄可由不同護士分段書寫，但需各自簽名。（）答案：√解析：電子護理文書支持多人分段書寫（如白班、夜班護士分別記錄），但需確保每條記錄均有書寫者的電子簽名，以明確責任。5.為保護患者隱私，護理文書中涉及患者身份證號、聯(lián)系方式等信息需隱去。（）答案：√解析：《個人信息保護法》及《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》要求，病歷中需隱去患者不必要的個人信息（如身份證號、家庭住址），僅保留姓名、年齡、住院號等必要信息，以保護患者隱私。四、簡答題（每題8分，共24分）1.簡述護理文書書寫的“六性”原則及其具體要求。答案：護理文書書寫需遵循“客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范”六性原則：（1）客觀性：記錄患者實際狀態(tài)（如“患者咳嗽，咳白色黏痰約10ml”），避免主觀判斷（如“患者咳嗽較前加重”）；（2）真實性：如實反映護理行為（如“10:00遵醫(yī)囑靜脈注射呋塞米20mg”），禁止虛構(gòu)或篡改；（3）準確性：使用規(guī)范醫(yī)學術(shù)語（如“血壓140/90mmHg”而非“血壓高”），數(shù)值記錄精確（如“體溫38.5℃”）；（4）及時性：護理操作后即時記錄（如“9:30完成胰島素注射，記錄于9:35”需注明“補記”），搶救記錄6小時內(nèi)補記；（5）完整性：涵蓋患者評估、措施、效果（如“患者訴疼痛NRS6分→10:00給予氨酚羥考酮1片→10:30疼痛NRS3分”）；（6）規(guī)范性：符合《病歷書寫基本規(guī)范》格式要求（如體溫單填寫規(guī)范、簽名清晰）。2.列舉5項護理文書質(zhì)控的重點內(nèi)容，并說明其意義。答案：質(zhì)控重點及意義：（1）書寫及時性：確保護理措施與記錄同步，避免因延遲記錄導致信息缺失（如搶救時未及時記錄用藥時間，可能影響后續(xù)治療判斷）；（2）術(shù)語規(guī)范性：統(tǒng)一醫(yī)學術(shù)語（如“意識模糊”而非“有點迷糊”），避免誤解（如“血壓高”可能被誤讀為“150/90mmHg”或“200/120mmHg”）；（3）邏輯連貫性：評估-措施-效果需閉環(huán)（如“壓瘡風險評估12分→使用氣墊床→3日后評估14分”），體現(xiàn)護理干預有效性；（4）簽名完整性：實習/試用期護士記錄需帶教老師雙簽名，確保責任可追溯（如糾紛時明確審核責任）；（5）數(shù)據(jù)準確性：出入液量、生命體征數(shù)值需與醫(yī)療記錄一致（如護理記錄尿量400ml，而醫(yī)囑單記錄尿量350ml，需核查糾正）。3.電子護理文書相比紙質(zhì)文書的優(yōu)勢有哪些？需注意哪些風險？答案：優(yōu)勢：（1）效率提升：模板化錄入減少重復書寫（如“生命體征”自動生成圖表），節(jié)省時間；（2）準確性提高：系統(tǒng)自動校驗（如體溫＞42℃時彈窗提示），減少筆誤；（3）數(shù)據(jù)共享：與醫(yī)生、檢驗、影像系統(tǒng)對接，實現(xiàn)信息實時同步（如護士可直接查看檢驗報告）；（4）存儲便捷：電子數(shù)據(jù)占用空間小，長期保存無損耗（如30年保存無需紙質(zhì)庫房）；（5）統(tǒng)計分析：支持大數(shù)據(jù)檢索（如“近1年壓瘡發(fā)生患者的護理措施”），助力質(zhì)量改進。風險：（1）系統(tǒng)故障：服務器宕機可能導致記錄中斷（需配備離線記錄功能，恢復后補錄）；（2）權(quán)限泄露：護士賬號被盜用可能導致虛假記錄（需定期更換密碼，啟用動態(tài)驗證碼）；（3）修改痕跡隱匿：未開啟“修訂模式”時，修改記錄無痕跡（需強制保留修改人、時間、內(nèi)容）；（4）數(shù)據(jù)安全：電子信息可能被黑客攻擊（需符合國家信息安全等級保護三級要求，加密存儲）。五、案例分析題（共31分）案例背景：患者張某，女，68歲，因“腦梗死”收住神經(jīng)內(nèi)科，入院時意識清楚，右側(cè)肢體肌力2級，NRS疼痛評分2分，壓瘡風險評估（Braden）14分（中風險）。責任護士李某于10:00完成入院評估并記錄“右側(cè)肢體活動障礙，疼痛評分2分，Braden14分，已告知家屬防跌倒、防壓瘡注意事項”。14:30，患者主訴“骶尾部疼痛”，責任護士未及時查看，僅在交班本中記錄“患者訴骶尾部不適”。16:00，接班護士王某查看患者，發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚發(fā)紅（壓瘡Ⅰ期），立即報告醫(yī)生并記錄“16:00發(fā)現(xiàn)骶尾部皮膚發(fā)紅，壓瘡Ⅰ期，已予氣墊床、定時翻身，報告醫(yī)生”。3日后，患者家屬以“護理記錄不及時導致壓瘡未早期干預”為由提出投訴。問題：1.分析本案例中護理文書書寫存在的主要問題（10分）。2.針對問題提出改進措施（10分）。3.結(jié)合《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》，說明護理文書在糾紛中的法律作用（11分）。答案解析：1.主要問題：（1）記錄不及時：14:30患者主訴骶尾部疼痛時，責任護士未即時查看并記錄，僅在交班本中簡單描述，違反“及時”原則（《病歷書寫基本規(guī)范》要求護理措施需即時記錄）；（2）內(nèi)容不完整：入院評估記錄中未具體描述“防跌倒、防壓瘡措施”的落實情況（如“已指導家屬每2小時協(xié)助翻身”），缺乏閉環(huán)記錄；（3）評估不規(guī)范：患者主訴疼痛時，未重新進行NRS評分（僅記錄“不適”），未體現(xiàn)動態(tài)評估（《護理評估規(guī)范》要求疼痛變化時需重新評估）；（4）交接不清晰：交班本記錄“骶尾部不適”過于籠統(tǒng)，未注明時間、患者主訴細節(jié)（如“持續(xù)疼痛30分鐘”），導致接班護士無法準確判斷風險（《護理交接班制度》要求交接內(nèi)容需具體、可追溯）。2.改進措施：（1）強化即時記錄意識：護士需在護理操作或患者主訴后30分鐘內(nèi)完成記錄，特殊情況（如搶救）6小時內(nèi)補記并標注“補記”