2025年冠心病心衰病歷書寫范文一、患者基本信息姓名：[姓名]性別：[性別]年齡：[年齡]職業(yè)：[職業(yè)]婚姻狀況：[婚姻狀況]民族：[民族]籍貫：[籍貫]入院日期：[入院日期]記錄日期：[記錄日期]病史陳述者：患者本人（可靠）二、主訴反復(fù)胸悶、胸痛[X]年，加重伴氣促、水腫[X]個(gè)月。三、現(xiàn)病史患者于[具體年份]開始出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、胸痛，疼痛部位主要位于心前區(qū)，呈壓榨樣疼痛，范圍約手掌大小，可向左肩部及左上肢放射，每次持續(xù)約[X]分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解。最初發(fā)作頻率較低，約每年[X]次，未予重視及系統(tǒng)診治。此后癥狀發(fā)作逐漸頻繁，程度逐漸加重，發(fā)作次數(shù)增加至每月[X]次。[具體時(shí)間]前，患者上述癥狀明顯加重，活動(dòng)耐力明顯下降，輕微活動(dòng)如步行[X]米或上[X]層樓梯即感胸悶、胸痛發(fā)作，同時(shí)伴有氣促，休息后緩解時(shí)間延長。近[X]個(gè)月來，患者出現(xiàn)雙下肢水腫，呈凹陷性，晨起時(shí)稍減輕，下午及夜間加重，水腫逐漸向上蔓延至腹部，伴有腹脹、食欲減退。夜間不能平臥，需高枕臥位或半臥位入睡，時(shí)有陣發(fā)性呼吸困難，于睡眠中突然憋醒，坐起后約[X]分鐘癥狀可緩解。無咳嗽、咳痰，無咯血，無發(fā)熱、盜汗等癥狀?；颊咦园l(fā)病以來，精神欠佳，睡眠差，食欲減退，大小便正常，體重較前增加[X]kg。四、既往史既往有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體血壓值]mmHg，平時(shí)規(guī)律服用[降壓藥物名稱]，血壓控制在[大致血壓范圍]mmHg。有高脂血癥病史[X]年，未規(guī)律治療。否認(rèn)糖尿病、慢性支氣管炎、哮喘等病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)外傷、手術(shù)史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。五、個(gè)人史出生并居住于本地，無疫區(qū)、疫水接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，未戒煙。少量飲酒，每周飲用白酒約[X]兩。無其他特殊不良嗜好。六、婚育史適齡結(jié)婚，配偶體健。育有[子女?dāng)?shù)量]子[子女?dāng)?shù)量]女，均體健。七、家族史父親因“冠心病”于[具體年齡]歲去世，母親體健。家族中無其他遺傳性疾病及傳染病史。八、體格檢查1.生命體征：體溫[具體體溫]℃，脈搏[具體脈搏]次/分，呼吸[具體呼吸]次/分，血壓[具體血壓]mmHg。2.一般情況：神志清楚，精神萎靡，高枕臥位，慢性病容，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官：頭顱無畸形，頭發(fā)稀疏、花白。雙眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體直徑]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇發(fā)紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。4.頸部：頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。氣管居中，甲狀腺無腫大。5.胸部：胸廓對(duì)稱，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語顫減弱，叩診呈清音，雙肺下界移動(dòng)度減小。雙肺底可聞及濕性啰音，以右側(cè)為著，可聞及少量哮鳴音。6.心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[具體肋間]肋間鎖骨中線外[具體距離]cm，搏動(dòng)彌散。心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心率[具體心率]次/分，心律不齊，可聞及頻發(fā)早搏，心音低鈍，二尖瓣聽診區(qū)可聞及[具體強(qiáng)度]級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，向腋下傳導(dǎo)。7.腹部：腹部膨隆，可見腹壁靜脈曲張，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝肋下[具體距離]cm，劍突下[具體距離]cm，質(zhì)硬，邊緣鈍，有壓痛，脾肋下未觸及。移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱，約[具體次數(shù)]次/分。8.四肢：雙下肢明顯凹陷性水腫，以踝關(guān)節(jié)及小腿為著，皮膚發(fā)亮，皮溫稍低。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。九、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查1.血常規(guī)：血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，紅細(xì)胞[具體數(shù)值]×1012/L，白細(xì)胞[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞[具體百分比]%，淋巴細(xì)胞[具體百分比]%，血小板[具體數(shù)值]×10?/L。2.生化檢查：肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，總膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，直接膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，間接膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，白蛋白[具體數(shù)值]g/L。腎功能：血肌酐[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮[具體數(shù)值]mmol/L。血脂：總膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，甘油三酯[具體數(shù)值]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[具體數(shù)值]mmol/L。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I[具體數(shù)值]ng/ml，肌酸激酶同工酶[具體數(shù)值]U/L。腦鈉肽[具體數(shù)值]pg/ml。3.凝血功能：凝血酶原時(shí)間[具體數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[具體數(shù)值]秒，纖維蛋白原[具體數(shù)值]g/L，D-二聚體[具體數(shù)值]mg/L。4.心電圖：竇性心律，頻發(fā)室性早搏，ST段壓低[具體導(dǎo)聯(lián)][具體數(shù)值]mV，T波倒置[具體導(dǎo)聯(lián)]。5.心臟超聲：左心房?jī)?nèi)徑[具體數(shù)值]mm，左心室內(nèi)徑[具體數(shù)值]mm，右心房?jī)?nèi)徑[具體數(shù)值]mm，右心室內(nèi)徑[具體數(shù)值]mm，室間隔厚度[具體數(shù)值]mm，左室后壁厚度[具體數(shù)值]mm。左室射血分?jǐn)?shù)[具體數(shù)值]%?？梢娛冶谶\(yùn)動(dòng)減弱，以左室前壁、側(cè)壁明顯。二尖瓣反流（中度），三尖瓣反流（輕度）。6.胸部X線：兩肺紋理增多、增粗，模糊，可見片狀陰影，以雙下肺為著。心影增大，呈普大型。雙側(cè)胸腔少量積液。十、初步診斷1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病-不穩(wěn)定型心絞痛-缺血性心肌病-心律失常頻發(fā)室性早搏-心功能Ⅳ級(jí)（NYHA分級(jí)）2.高血壓病3級(jí)（極高危）3.高脂血癥十一、診斷依據(jù)1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病-患者有反復(fù)胸悶、胸痛病史多年，近期癥狀加重，符合冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)。-心臟超聲提示左室擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，結(jié)合患者冠心病病史，考慮為缺血性心肌病。-心電圖示頻發(fā)室性早搏，存在心律失常。-患者有明顯的氣促、不能平臥、雙下肢水腫等心力衰竭表現(xiàn)，結(jié)合心臟擴(kuò)大、心功能指標(biāo)（左室射血分?jǐn)?shù)降低），心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)。2.高血壓病3級(jí)（極高危）：患者有高血壓病史多年，最高血壓達(dá)[具體血壓值]mmHg，且合并有冠心病等心血管危險(xiǎn)因素，故診斷為高血壓病3級(jí)（極高危）。3.高脂血癥：生化檢查提示血脂異常，總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇升高，符合高脂血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。十二、鑒別診斷1.擴(kuò)張型心肌?。簲U(kuò)張型心肌病也可表現(xiàn)為心臟擴(kuò)大、心力衰竭，但患者多無典型的心絞痛病史，而該患者有多年反復(fù)胸悶、胸痛發(fā)作，結(jié)合心電圖及心臟超聲表現(xiàn)，考慮冠心病缺血性心肌病可能性大，可進(jìn)一步行冠狀動(dòng)脈造影檢查以明確鑒別。2.慢性肺源性心臟病：慢性肺源性心臟病常有慢性支氣管炎、肺氣腫等肺部疾病病史，主要表現(xiàn)為右心衰竭。該患者雖有雙肺底濕啰音，但無慢性咳嗽、咳痰等肺部疾病史，且心臟擴(kuò)大以左心為主，故可與之鑒別。3.風(fēng)濕性心臟?。猴L(fēng)濕性心臟病多有風(fēng)濕熱病史，常累及二尖瓣、主動(dòng)脈瓣等瓣膜，可出現(xiàn)特征性的心臟雜音。該患者無風(fēng)濕熱病史，心臟雜音特點(diǎn)結(jié)合心臟超聲表現(xiàn)，不支持風(fēng)濕性心臟病診斷。十三、診療計(jì)劃1.一般治療-臥床休息，減少活動(dòng)，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。-低鹽、低脂、易消化飲食，控制液體入量，記錄24小時(shí)出入量。-持續(xù)吸氧，改善缺氧狀態(tài)。2.藥物治療-強(qiáng)心藥物：給予地高辛[具體劑量]mg，每日1次口服，增強(qiáng)心肌收縮力。密切觀察心率、心律變化及有無洋地黃中毒表現(xiàn)。-利尿藥物：呋塞米[具體劑量]mg靜脈注射，每日1-2次，聯(lián)合螺內(nèi)酯[具體劑量]mg，每日1次口服，減輕心臟前負(fù)荷，消除水腫。注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，防止低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。-血管擴(kuò)張藥物：給予硝酸異山梨酯[具體劑量]mg，每日3次口服，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及外周血管，減輕心臟前后負(fù)荷。-β-受體阻滯劑：待患者病情穩(wěn)定后，小劑量開始應(yīng)用美托洛爾[具體起始劑量]mg，每日2次口服，逐漸增加劑量，以降低心肌耗氧量，改善心室重構(gòu)。-ACEI/ARB類藥物：給予培哚普利[具體劑量]mg，每日1次口服，抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），改善心室重構(gòu)，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。-抗心律失常藥物：對(duì)于頻發(fā)室性早搏，可給予胺碘酮[具體負(fù)荷劑量]mg靜脈注射，繼以[具體維持劑量]mg/min靜脈滴注，待病情穩(wěn)定后改為口服[具體劑量]mg，每日3次，逐漸減量維持。同時(shí)密切監(jiān)測(cè)心電圖及電解質(zhì)。-抗血小板藥物：給予阿司匹林[具體劑量]mg，每日1次口服，氯吡格雷[具體劑量]mg，每日1次口服，抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成。-調(diào)脂藥物：給予阿托伐他汀鈣片[具體劑量]mg，每晚1次口服，降低血脂，穩(wěn)定斑塊。3.進(jìn)一步檢查-完善動(dòng)態(tài)心電圖檢查，進(jìn)一步評(píng)估心律失常的類型及發(fā)作頻率。-行冠狀動(dòng)脈造影檢查，明確冠狀動(dòng)脈病變的部位及程度，為下一步治療（如介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)）提供依據(jù)。-監(jiān)測(cè)BNP、心肌損傷標(biāo)志物、肝腎功能、電解質(zhì)等指標(biāo)，觀察病情變化及治療效果。4.其他治療-若患者經(jīng)藥物治療效果不佳，可考慮行心臟再同步化治療（CRT）或植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）等非藥物治療。-病情穩(wěn)定后，可給予康復(fù)治療，如運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、心理干預(yù)等，提高患者的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐力。十二、病程記錄[日期1][時(shí)間1]首次病程記錄患者[姓名]，[性別]，[年齡]歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛[X]年，加重伴氣促、水腫[X]個(gè)月”入院?；颊哂卸嗄旯谛牟〔∈罚诎Y狀加重，出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，初步診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ú环€(wěn)定型心絞痛、缺血性心肌病、心律失常頻發(fā)室性早搏、心功能Ⅳ級(jí)）、高血壓病3級(jí)（極高危）、高脂血癥。目前病情較重，存在心力衰竭及心律失常等并發(fā)癥，治療上給予臥床休息、吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗心律失常、抗血小板、調(diào)脂等綜合治療。同時(shí)完善相關(guān)檢查，待病情穩(wěn)定后行冠狀動(dòng)脈造影檢查，以明確冠狀動(dòng)脈病變情況，指導(dǎo)進(jìn)一步治療。密切觀察患者病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。[日期2][時(shí)間2]患者今日仍感胸悶、氣促，夜間睡眠差，不能平臥。查體：體溫[具體體溫]℃，脈搏[具體脈搏]次/分，呼吸[具體呼吸]次/分，血壓[具體血壓]mmHg。雙肺底濕啰音較前無明顯變化，心率[具體心率]次/分，心律不齊，頻發(fā)早搏較前無明顯減少。雙下肢水腫較前減輕。復(fù)查電解質(zhì)示血鉀[具體數(shù)值]mmol/L，稍低于正常范圍，給予氯化鉀緩釋片[具體劑量]g，每日3次口服補(bǔ)鉀。繼續(xù)當(dāng)前治療方案，密切觀察病情及電解質(zhì)變化。[日期3][時(shí)間3]患者胸悶、氣促癥狀有所緩解，夜間可平臥入睡。查體：體溫正常，脈搏[具體脈搏]次/分，呼吸[具體呼吸]次/分，血壓[具體血壓]mmHg。雙肺底濕啰音較前減少，心率[具體心率]次/分，早搏較前減少。雙下肢水腫明顯減輕。復(fù)查BNP較前下降，提示心力衰竭癥狀改善。繼續(xù)目前治療，逐漸增加β-受體阻滯劑劑量，以進(jìn)一步改善心室重構(gòu)。[日期4][時(shí)間4]患者病情相對(duì)穩(wěn)定，無明顯胸悶、氣促發(fā)作。今日在局麻下行冠狀動(dòng)脈造影檢查，結(jié)果顯示左冠狀動(dòng)脈前降支近段狹窄約[具體狹窄程度]%，左回旋支中段狹窄約[具體狹窄程度]%，右冠狀動(dòng)脈中段狹窄約[具體狹窄程度]%。與患者及家屬溝通病情，建議行冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），植入支架改善心肌供血，但患者及家屬考慮后暫拒絕，要求繼續(xù)藥物治療。繼續(xù)當(dāng)前藥物治療方案，密切觀察病情變化，再次向患者及家屬充分告知病情及PCI治療的必要性和益處。[日期5][時(shí)間5]經(jīng)與患者及家屬充分溝通，患者及家屬同意行PCI治療。完善術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌證。于[具體時(shí)間]在導(dǎo)管室局麻下行冠狀動(dòng)脈介入治療，術(shù)中順利在左冠狀動(dòng)脈前降支植入支架1枚，左回旋支植入支架1枚。術(shù)后安返病房，給予心電監(jiān)護(hù)、抗凝、抗血小板等治療。密切觀察患者生命體征、穿刺部位有無出血等情況。[日期6][時(shí)間6]患者術(shù)后無胸痛、胸悶發(fā)作，生命體征平穩(wěn)。查體：體溫正常，脈搏[具體脈搏]次/分，呼吸[具體呼吸]次/分，血壓[具體血壓]mmHg。穿刺部位無滲血、血腫。復(fù)查心電圖較前無明顯變化，心肌損傷標(biāo)志物無明顯升高。繼續(xù)當(dāng)前治療，鼓勵(lì)患者適當(dāng)床上活動(dòng)，避免下肢深靜脈血栓形成。[日期7][時(shí)間7]患者病情恢復(fù)良好，無不適癥狀。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心率[具體心率]次/分，心律齊，心音有力。雙下肢無水腫。復(fù)查心臟超聲提示左室射血分?jǐn)?shù)較前有所提高。準(zhǔn)備明日出院，出院后繼續(xù)規(guī)律服藥，定期門診復(fù)診，包括心電圖、心臟超聲、肝腎功能、血脂等檢查。告知患者注意休息，避免勞累、情緒激動(dòng)，低鹽、低脂飲食，戒煙限酒。十三、出院小結(jié)1.出院日期：[出院日期]2.住院天數(shù)：[具體天數(shù)]天3.入院診斷-冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病-不穩(wěn)定型心絞痛-缺血性心肌病-心律失常頻發(fā)室性早搏-心功能Ⅳ級(jí)（NYHA分級(jí)）-高血壓病3級(jí)（極高危）-高脂血癥4.出院診斷-冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病-不穩(wěn)定型心