難治性鼻咽癌的診治鼻咽癌治療療效的變化12%為難治性？何為難治性鼻咽癌？局部區(qū)域晚期治療結(jié)束時殘留復(fù)發(fā)鼻咽癌轉(zhuǎn)移鼻咽癌III-IV期（尤其T4&N3）中晚期鼻咽癌誘導(dǎo)化療（新輔助化療）縮小腫瘤，有利于放療計劃設(shè)計減少遠處轉(zhuǎn)移同期化療（同步化療）殺滅微小轉(zhuǎn)移灶增敏作用輔助化療殘留、轉(zhuǎn)移病灶的治療TPF誘導(dǎo)化療+CCRTvsCCRT改良的TPF誘導(dǎo)化療：多西他賽60mg/㎡d1順鉑60mg/㎡d15-FU600mg/㎡d1-5Q3Wfor3CycleSunY,etal.LancetOncol.2016Nov;17(11):1509-1520.同步放化療：順鉑100mg/㎡d1Q3Wfor3CycleIMRTA治療無失敗生存曲線B總生存曲線C無遠處轉(zhuǎn)移生存曲線D局部無復(fù)發(fā)生存曲線CCRT前加入誘導(dǎo)治療后，可顯著提高局晚期NPC的治療無失敗生存、總生存以及無遠處轉(zhuǎn)移生存改良的TPF方案+同步放化療n=241同步放化療n=239主要終點FFS無失敗生存（從隨機起到局部復(fù)發(fā)）未經(jīng)治療的LANPC患者III-IVB期，除外T3-4N0隨機1:1按研究中心和分期III/IV分層開放III期多中心、隨機對照臨床研究2011.3---2013.8隨訪45個月LiWF,etal.IntJCancer.2019Jul1;145(1):295-305CCRT前加入誘導(dǎo)治療，5年的治療無失敗生存、總生存、無遠處轉(zhuǎn)移生存以及局部無復(fù)發(fā)生存均有顯著性獲益A治療無失敗生存曲線B總生存曲線C無遠處轉(zhuǎn)移生存曲線D局部無復(fù)發(fā)生存曲線長期隨訪結(jié)果顯示，改良的TPF方案可顯著提高局部晚期鼻咽癌患者的生存率，晚期毒性無明顯增加，可能為局晚期鼻咽癌患者的提供一種治療選擇TPF誘導(dǎo)化療+CCRTvsCCRT隨訪71.5個月的更新報道空白演示在此輸入您的封面副標(biāo)題YZhangetal.NEnglJMed2019GP誘導(dǎo)化療+CCRTvsCCRT多中心、隨機對照Ⅲ期臨床研究共納入480例初治鼻咽癌誘導(dǎo)化療組采用健擇+順鉑方案，每3周一次，共三程。標(biāo)準(zhǔn)治療組為順鉑同期放化療結(jié)論：誘導(dǎo)化療的各項生存指標(biāo)均有所提高GP誘導(dǎo)化療+CCRTvsCCRT結(jié)果研究結(jié)論：與單純放化療相比，在局部晚期鼻咽癌患者中，GP誘導(dǎo)化療加上放化療顯著提高了無病生存率(8.8%)和總生存率(4.3%)療效(3年）GP+CCRT(N=242)CCRT(N=238)RFS,%85.376.5OS,%94.690.3DMFS,%91.184.4LRFS,%91.891.03年預(yù)后GP方案IC+CCRT(N=242)CCRT(N=238)

TPF方案IC+CCRT(N=241)CCRT(N=239)RFS,%85.376.580.072.0OS,%94.690.392.086.0DMFS,%91.184.490.083.0LRFS,%91.891.092.089.0不同誘導(dǎo)化療方案的預(yù)后比較SunY,etal.LancetOncol.2016YZhangetal.NEnglJMed.2019兩種方案在LRFS提高均未獲益OS獲益主要源自遠處轉(zhuǎn)移減少EGFR拮抗劑的療效（You等）Theranostics2017分組（1:4配對）IMRT+NTZ/CTX（143例）IMRT+DDP（572例）3年生存指標(biāo)OS91.7%Vs91.9%(p＞0.05)DMFS91.1%Vs92.3%(p＞0.05)DFS86.7%Vs86.2%(p＞0.05)CCRT血液胃腸毒性大IntJcancer2017分組（1:4配對）CCRT+NTZ/CTX（189例）CCRT（689例）3年生存指標(biāo)OS96.6%Vs92.9%(p=0.015)DMFS94.6%Vs89.3%(p=0.030)DFS93.5%Vs86.9%(p=0.028)靶向治療提高生存治療結(jié)束殘留病灶的處理判斷是否“真性殘留”2001年4月至2007年12月單純放療、初治鼻咽癌患者IMRT196例，常規(guī)放療76例IMRT組照射總療程平均為6周,常規(guī)放療組總療程平均為7周放療結(jié)束時IMRT組：鼻咽腫瘤和頸部淋巴結(jié)殘留率分別為36.7%和44.2%常規(guī)放療組：對應(yīng)值為21.1%和26.6%(P<0.05)放療后3個月IMRT組有6.1%殘留,常規(guī)放療組有9.2%殘留，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義IMRT組殘留病灶在放療后4～9個月時完全消退結(jié)論采用IMRT治療初治鼻咽癌，腫瘤的退縮模式與常規(guī)放療不同，只要靶區(qū)劑量充足，不宜盲目追加劑量韓非，等，中華放射醫(yī)學(xué)與防護雜志.2012“假性殘留”的診斷與處理動態(tài)觀察（每月一次）腫瘤逐漸縮小MR內(nèi)軟組織信號明顯降低一般不推薦結(jié)束時復(fù)查MREBVDNA定量檢測為0活檢可能見“癌細胞”“真性殘留”的診斷與處理動態(tài)觀察（每月一次）腫瘤不縮小，甚至增大MR內(nèi)軟組織信號強化明顯EBVDNA定量檢測為0或者維持稍高滴度癥狀進展處理：手術(shù)治療（一般觀察3個月以上）維持化療/靶向治療/免疫治療（可能有效）復(fù)發(fā)鼻咽癌的治療復(fù)發(fā)鼻咽癌現(xiàn)狀復(fù)發(fā)原因：低劑量復(fù)發(fā)：靶區(qū)脫漏、照射誤差高劑量復(fù)發(fā)：放射抵抗的腫瘤克隆干細胞治療現(xiàn)狀：手術(shù)、放療力求腫瘤根治、兼顧生活質(zhì)量化療力求延長生存期、提高生活質(zhì)量根治性30%-50%支持性5%以下姑息性45%-65%目前治療策略rT1、rT2手術(shù)治療±術(shù)后放療放射治療外照射：IMRT近距離治療立體定向分次治療rT3放射治療部分可手術(shù)治療rT4姑息放療化學(xué)治療N+單純、單個：手術(shù)治療±術(shù)后放療放射治療M+化學(xué)治療為主外科治療的優(yōu)勢早期復(fù)發(fā)患者生活質(zhì)量可能更好經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路要優(yōu)于開放式手術(shù)入路復(fù)發(fā)頸淋巴結(jié)的處理并發(fā)癥的處理鼻咽粘膜壞死鼻甲粘連放射性腦病外科治療的不足病例選擇性強易再復(fù)發(fā)并發(fā)癥術(shù)后毀容張口困難上顎瘺神經(jīng)損傷骨壞死手術(shù)醫(yī)師的技巧非常重要！再放療的地位與療效地位早期病變較好的局控率中晚期病變首選方法（不得已的方法？）毒副作用嚴(yán)重影響醫(yī)生和患者的選擇療效早期病變5年OS：可達67.2%中晚期病變5年OS：約27.5%毒副作用：3級以上發(fā)生率70%以上為外科/放療醫(yī)生、患者及家屬所詬病再放療的預(yù)后因素LiYQ,…HanF,ChuaMLK.etal.JCO.2018,36(9):891-899.低風(fēng)險組的OS均明顯好于高風(fēng)險組中腫2001-2009數(shù)據(jù)新加坡數(shù)據(jù)中腫2010-數(shù)據(jù)推薦的臨床路徑(韓非課題組)化療尚無有效證據(jù)復(fù)發(fā)鼻咽癌可手術(shù)切除不可手術(shù)切除切緣陰性切緣陽性放療隨訪可放療不可放療MRIPET/CTEBVDNA病理60~68Gy姑息化療支持治療治療失敗或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移者，臨床實驗/靶向/免疫治療手術(shù)評估再分期手術(shù)方式轉(zhuǎn)移鼻咽癌的治療轉(zhuǎn)移鼻咽癌初治轉(zhuǎn)移（M1）與治療后轉(zhuǎn)移寡轉(zhuǎn)移療效好于多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶數(shù)≤3個預(yù)后更好單個器官轉(zhuǎn)移預(yù)后好于多個器官轉(zhuǎn)移肝轉(zhuǎn)移預(yù)后差化療等全身治療為主TPF或GP方案為主靶向治療（西妥昔單抗/尼妥珠單抗）可能有效，但無臨床試驗數(shù)據(jù)免疫治療是希望所在首診轉(zhuǎn)移性鼻咽癌局部放療聯(lián)合化療對比單純化療的多中心、隨機III期臨床研究多中心、隨機、平行對照III期臨床試驗2014年-2018年，招募126名首診M1患者且PF化療3周期達到CR或PR研究設(shè)計化療聯(lián)合放療組63例化療：PF方案化療最多6周期放療：IMRT(GTVnx70Gy，GTVnd60-66Gy，PTV156-66Gy，PTV250-60Gy，33次照射，每周5次)單純化療組63例化療：PF方案化療最多6周期(5-FU5g/m2civ120h+順鉑80mg/m2，q3w)主要終點：總生存期次要終點：有效率、無進展生存期入組情況126例患者符合條件，在3周期化療達到CR/PR后進入隨機分組化療+放療組：61例完成既定治療單純化療組：62例完成既定治療臨床病例特征臨床隨訪化療聯(lián)合放療組2-yearOS76.4%單純化療組2-yearOS54.5%化療聯(lián)合放療組2-yearPFS35%單純化療組2-yearPFS3.6%但是，兩組的ORR沒有顯著差異（80.9%vs82.5%）毒副反應(yīng)血液學(xué)、胃腸道、肝腎毒性等方面，兩組的急性毒性反應(yīng)相似急性毒性反應(yīng)結(jié)論初診轉(zhuǎn)移性鼻咽癌，在6程PF化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合局部放療可提高總生存率及無進展生存率免疫治療PD1/PDL-1免疫治療（復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例）臨床試驗中ORR22%~40%左右GP+PD-1（卡瑞利珠單抗）有效率達91%免疫治療NPC治療中ICB的優(yōu)勢豐富的腫瘤浸潤T細胞（TILs）腫瘤細胞PD-L1表達高NLarbcharoensub,etal.AmJClinOncol.2018YQWang,etal.IntJCancer.2018特瑞普利單抗用于經(jīng)治復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移鼻咽癌有效性、安全性及相關(guān)生物標(biāo)志物的II期臨床研究（POLARIS-02）研究設(shè)計多中心、開放標(biāo)簽的II期臨床研究2017年-2019年，招募190名R/M

NPC患者特瑞普利單抗3mg/kgq2w主要終點：ORR次要終點：安全性、DOR、PFS、OS評估特瑞普利單抗治療一線系統(tǒng)治療失敗的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性鼻咽癌的療效及安全性用藥直至疾病進展、毒性不耐受或自愿退出根據(jù)RECISTv1.1標(biāo)準(zhǔn)每8周評估臨床療效；評估腫瘤PD-L1表達、血漿EBV滴度等生物標(biāo)志物與臨床療效的相關(guān)性基線特征共納入17個中心的190例R/M鼻咽癌患者中位隨訪時間387.5天（12.74個月）中位年齡46.4歲83.2%為男性65.3%患者ECOG評分為1主要研究終點總?cè)巳篛RR為20.5%PD-L1陽性O(shè)RR達27.1%PD-L1陰性O(shè)RR也達19.4%表明無論PD-L1表達，R/MNPC運用特瑞普利單抗均可獲益中位總生存時間17.4月次要研究終點特瑞普利單抗治療有效的患者，中位DOR達12.8月生物標(biāo)志物及亞組評估更有可能從特瑞普利單抗獲益人群：角化型鼻咽癌基線LDH水