入院病歷姓名:XXX籍貫：貴州省盤(pán)縣性別：女住址：貴州省盤(pán)縣柏果鎮(zhèn)東風(fēng)村年齡：33歲入院日期：2015年01月03日10時(shí)48分婚姻：已婚記錄日期：2015年01月03日職業(yè)：農(nóng)民病史陳述者：患者本人民族：漢族可靠程度：可靠主訴：停經(jīng)39+6周，陰道流液1+小時(shí)現(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2014年03月30日。停經(jīng)1+月自測(cè)尿HCG陽(yáng)性，于“貴陽(yáng)市仁愛(ài)醫(yī)院”行B超示“宮內(nèi)早孕”確診妊娠。孕早期感惡心、嘔吐、厭油、乏力、嗜睡、食欲不振等不適、未予特殊處理。孕4月癥狀消失。孕期未建卡，自訴查血常規(guī)、肝功能、肝炎系列、HIV、TORCH、尿常規(guī)、唐氏篩查、心電圖結(jié)果均未見(jiàn)明顯異常（未見(jiàn)報(bào)告單，具體不詳）。孕4+月感胎動(dòng)至今。腹部隨孕周逐漸增大。孕中晚期否認(rèn)頭暈、眼花、胸悶、氣促等不適，否認(rèn)雙下肢水腫。1+小時(shí)前無(wú)名顯誘因出現(xiàn)陰道流液，色清，量不詳，無(wú)異味，伴不規(guī)律腹痛，無(wú)陰道流血等不適，遂入院待產(chǎn)。既往史：既往體健，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病、腎病”病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病病史，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不祥。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：平時(shí)無(wú)慢性咳嗽，咯痰、咯血及氣喘史，無(wú)肺結(jié)核患者密切接觸史等。循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)心悸、氣急、發(fā)紺、頭昏、陣發(fā)性呼吸困難及下肢浮腫史。消化系統(tǒng)：無(wú)慢性腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸和慢性腹瀉、動(dòng)脈硬化、心臟疾病、風(fēng)濕熱病史等。血液系統(tǒng)：無(wú)皮膚、粘膜反復(fù)出血、瘀點(diǎn)、紫癜史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無(wú)畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)異常、性格改變、記憶力和智力減退等。泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)尿頻、尿急、尿痛及血尿史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無(wú)頭暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙及精神失常病史。肌肉骨骼系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)腫痛、運(yùn)動(dòng)障礙、肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。個(gè)人史：出生于本地，未曾到外地久居，無(wú)疫區(qū)疫水接觸史。否認(rèn)毒物、放射接觸史，無(wú)患病、用藥史、無(wú)寵物接觸史。月經(jīng)婚育史：135-6/28-302014年03月30日，月經(jīng)量中等，色鮮紅，無(wú)痛經(jīng)、無(wú)血塊、平日白帶量不多，無(wú)異味。27歲結(jié)婚，G2P1分娩方式為陰道分娩，胎兒3000g，人流一胎，丈夫及女兒體健，否認(rèn)丈夫有性病史及冶游史。家族史：否認(rèn)不良妊娠家族史及其他遺傳性疾病，傳染性疾病家族史。體格檢查T(mén):36.7℃P：80/minR:20/minBP:120/70mmHg一般情況:發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自由體位，表情自然，神志清楚，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚粘膜：全身皮膚粘膜輕度蒼白，無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)皮膚溫度及濕度正常，彈性良好，無(wú)水腫、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉著、無(wú)肝掌及血管蛛。淋巴結(jié)全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭部頭顱：無(wú)畸形，無(wú)壓痛，無(wú)外傷及疤痕。頭發(fā)濃黑，有光澤，分布均勻，無(wú)禿發(fā)。眼部：眉毛無(wú)脫落，睫毛無(wú)倒生。兩眼瞼無(wú)浮腫，眼球無(wú)突出，運(yùn)動(dòng)自如，瞼結(jié)膜稍蒼白，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，兩眼瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)好，輻輳反射存在。耳部：兩耳廓正常無(wú)畸形，外耳道未見(jiàn)異常分泌物，乳突區(qū)無(wú)壓痛，兩耳聽(tīng)力粗測(cè)正常?？谇唬嚎诖綗o(wú)發(fā)紺及皰疹，無(wú)口角皸裂，牙齒正常，牙齦無(wú)腫脹、出血及溢膿；舌苔薄白，舌無(wú)震顫，伸舌居中，口腔粘膜無(wú)出血及潰瘍。咽后壁無(wú)充血，扁桃體不腫大，無(wú)充血及膿性性分泌物。聲音無(wú)嘶啞。頸部：兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，頸軟，無(wú)抵抗感。無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，肝頸回流征陰性，甲狀腺不腫大，無(wú)血管雜音，氣管居中。胸部胸廓兩側(cè)對(duì)稱(chēng)。無(wú)局部膨隆或凹陷，無(wú)胸骨壓痛，無(wú)皮下氣腫及靜脈曲張。乳房對(duì)稱(chēng)，無(wú)紅腫、壓痛及腫塊，乳頭無(wú)分泌物。肺臟視診：胸式呼吸，呼吸兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)增強(qiáng)或減弱，肋間隙無(wú)增寬或變窄。觸診：語(yǔ)音震顫兩側(cè)相等，無(wú)增強(qiáng)或減弱，無(wú)胸膜摩擦感，皮下埝發(fā)感。叩診：雙肺叩診呈清音；肺下界兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，在鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間，肩胛下角線第10肋間；呼吸移動(dòng)度為4cm。聽(tīng)診：：雙肺呼吸音清晰，語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)增強(qiáng)或減弱，未聞及干、濕羅音，無(wú)摩擦音及埝發(fā)音。心臟視診：心前區(qū)無(wú)局限隆起，心尖搏動(dòng)在左側(cè)第5肋間、鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，搏動(dòng)范圍直徑約1.5CM，無(wú)異常搏動(dòng)點(diǎn)。觸診：心尖搏動(dòng)位置、范圍同上，心前區(qū)無(wú)抬舉性沖動(dòng)、震顫及摩擦感。叩診：心臟相對(duì)濁音界無(wú)擴(kuò)大，如下表右(cm)肋間左(cm)2Ⅱ2.52.5III3.53Ⅳ5Ⅴ9鎖骨中線距離前正中線9cm。聽(tīng)診：心率80次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)額外心音，無(wú)心包摩擦音。周?chē)埽簾o(wú)奇脈，水沖脈，交替脈，脈搏短絀，無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，大血管槍擊音。腹部視診：腹壁平坦，對(duì)稱(chēng)，未見(jiàn)胃型、腸型及蠕動(dòng)波未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)手術(shù)疤痕。觸診：腹壁柔軟，無(wú)肌緊張，全腹無(wú)壓痛及反跳痛。未觸及包塊。肝、脾未觸及。膽囊