婦科超聲造影臨床應(yīng)用指南鄭榮琴1，王莎莎2，文艷玲3，張晶4，張新玲1，張丹5，周曉東6，戴晴71中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院;2廣州軍區(qū)總醫(yī)院;3中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院;4解放軍總醫(yī)院;5首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京復(fù)興醫(yī)院;6第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院;7中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院A：經(jīng)周圍靜脈超聲造影一、適應(yīng)證附件區(qū)腫塊普通超聲無(wú)法判斷附件區(qū)囊實(shí)性腫塊內(nèi)部類實(shí)性成分血流情況時(shí)，可借助超聲造影明確有無(wú)血流灌注，鑒別其是否為有活性組織。在普通超聲的基礎(chǔ)上，需進(jìn)一步了解附件區(qū)囊實(shí)性腫塊的良惡性，以及附件區(qū)實(shí)性腫塊的組織來(lái)源。子宮肌瘤非手術(shù)治療如：動(dòng)脈栓塞、消融治療后，評(píng)估技術(shù)是否成功，判斷局部治療效果。二、檢查前準(zhǔn)備經(jīng)腹部CEUS時(shí)需適度充盈膀胱。經(jīng)陰道CEUS無(wú)需特殊準(zhǔn)備。三、檢查方法根據(jù)檢查需要選擇經(jīng)腹部或經(jīng)陰道探頭，經(jīng)腹部探頭頻率：2.5～4.0MHz，經(jīng)陰道探頭頻率：5.0～9.0MHz。造影前普通超聲檢查采用經(jīng)腹部及陰道或直腸聯(lián)合方式檢查，了解子宮及附件區(qū)一般情況。CEUS檢查造影劑及造影條件設(shè)置造影劑使用及造影條件設(shè)置參見(jiàn)總則。經(jīng)腹部檢查造影劑劑量：1.5-2.4ml；經(jīng)陰道檢查建議2.4-4.8ml。條件設(shè)置要求圖像達(dá)到最優(yōu)化，能夠獲得充分的組織抑制并保持足夠的深度穿透力，增益調(diào)節(jié)以二維灰階背景回聲剛剛消失、膀胱后壁界面隱約可見(jiàn)為準(zhǔn)。造影檢查步驟探頭切面固定于目標(biāo)區(qū)域，先切換到造影成像模式，調(diào)節(jié)CEUS成像條件。注射超聲造影劑并開(kāi)始計(jì)時(shí)，當(dāng)造影劑微泡到達(dá)目標(biāo)時(shí)，緩慢扇形掃查整個(gè)病灶，觀察造影劑灌注情況。連續(xù)存貯CEUS120s內(nèi)的圖像，如有必要也可連續(xù)存貯3min之內(nèi)的圖像。檢查注意事項(xiàng)掃查方式選擇根據(jù)目標(biāo)病灶大小及位置選擇掃查方式，推薦盡量采取經(jīng)腹部超聲掃查。如果腫塊位于子宮后方且位置較深，腫塊后緣距離體表超過(guò)10cm，或需觀察囊性腫塊后壁小乳頭或結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)時(shí)，可采取經(jīng)陰道超聲掃查方式。目標(biāo)區(qū)域的選擇對(duì)于附件區(qū)實(shí)性或多房囊性腫塊，應(yīng)選擇彩超顯示血流最豐富的區(qū)域?yàn)槟繕?biāo)；對(duì)于附件區(qū)囊實(shí)性腫塊，則選擇病灶的實(shí)性部分為目標(biāo)。除病灶外，建議顯示部分子宮肌層或卵巢組織作為參照。如不能同時(shí)顯示病灶及參照目標(biāo)，建議采取2次注射。2次注射時(shí)建議先觀察病灶造影劑灌注時(shí)間、消退時(shí)間及灌注模式，而后觀察子宮或卵巢組織造影劑灌注時(shí)間、消退時(shí)間及灌注模式。注射造影劑時(shí)針頭直徑應(yīng)不小于20G，以免注射時(shí)因機(jī)械沖擊產(chǎn)生微泡破裂，影響造影效果。對(duì)于需采取2次注射的患者，間隔時(shí)間至少10min以保證循環(huán)中的微泡已清除。四、觀察內(nèi)容對(duì)于盆腔腫塊CEUS評(píng)價(jià)方法及指標(biāo)尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，參閱文獻(xiàn)報(bào)道及多中心研究結(jié)果，本指南建議采用定性觀察方法進(jìn)行分析。造影時(shí)相的劃分：將造影時(shí)相劃分為增強(qiáng)早期及增強(qiáng)晚期。增強(qiáng)早期指子宮動(dòng)脈開(kāi)始灌注至子宮肌層灌注，回聲逐漸增強(qiáng)達(dá)峰值的過(guò)程；增強(qiáng)晚期指自子宮肌層回聲開(kāi)始減低至減低到造影前水平的過(guò)程。器配置選擇二維或是三維造影。經(jīng)陰道普通超聲檢查：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，窺陰器暴露宮頸外口，將專用的輸卵管造影導(dǎo)管或12號(hào)Foley導(dǎo)尿管經(jīng)宮頸口送入至宮腔內(nèi)，外腔管內(nèi)注射生理鹽水1.5-3ml將導(dǎo)管固定于宮頸內(nèi)口上方。置入陰道探頭，外罩消毒避孕套，普通超聲常規(guī)掃查子宮、附件區(qū)及子宮直腸窩情況。若子宮直腸窩有積液，應(yīng)記錄積液量。探頭聲束朝向?qū)m角方向，根據(jù)雙側(cè)卵巢位置，調(diào)整超聲掃查角度。超聲造影檢查：儀器設(shè)備：配備有低機(jī)械指數(shù)CEUS特異性成像軟件（CSI）的超聲成像儀，若進(jìn)行三維CEUS，則還需配備具有CSI技術(shù)的腔內(nèi)三維容積超聲探頭。經(jīng)陰道探頭頻率：6.0～8.0MHz。造影劑種類：目前可用于輸卵管CEUS的造影劑種類較多。文獻(xiàn)報(bào)道的陰性造影劑有生理鹽水；陽(yáng)性造影劑有Ecovist及Levovist、全氟顯、手震微泡、雙氧水、超聲晶氧及維生素B6注射液與5%碳酸氫鈉注射液的混合液等。但上述造影劑因存在造影維持時(shí)間短、輸卵管顯像與周圍組織對(duì)比差異小、造影劑自身有較大副作用或來(lái)源不足等缺點(diǎn)，故均未能在臨床廣泛應(yīng)用。目前推薦使用陽(yáng)性造影劑聲諾維（SonoVue）。配制：首先將造影劑聲諾維（SonoVue）參照使用說(shuō)明書(shū)配成5ml混懸液，而后抽取1ml與20ml生理鹽水混合搖勻。使用劑量：根據(jù)輸卵管通暢情況使用3-20ml不等。造影檢查步驟經(jīng)陰道2D-HyCoSy：切換到低機(jī)械指數(shù)的造影特異性成像模式，調(diào)整圖像增益以獲取較佳的圖像質(zhì)量及足夠的背景組織抑制。將已稀釋的造影劑經(jīng)造影導(dǎo)管注入宮腔內(nèi)，持續(xù)均勻推注造影劑以保證管腔內(nèi)始終有造影劑流動(dòng)，觀察雙側(cè)輸卵管顯影情況?？上扔^察一側(cè)輸卵管然后觀察對(duì)側(cè)。推注造影劑過(guò)程中注意推注阻力大小、有無(wú)液體返流及患者下腹是否疼痛等。經(jīng)陰道3D-HyCoSy：需使用腔內(nèi)三維容積探頭。顯示子宮橫切面，聲束朝向?qū)m角方向，根據(jù)雙側(cè)卵巢位置，確定三維超聲掃查角度。注入造影劑后，當(dāng)觀察到造影劑到達(dá)雙側(cè)宮角時(shí)，啟動(dòng)三維容積掃查，固定探頭不動(dòng)直至數(shù)據(jù)采集結(jié)束。盡量一次進(jìn)行雙側(cè)輸卵管的容積數(shù)據(jù)采集，并保證獲得足夠的容積數(shù)據(jù)以便分析。若兩側(cè)輸卵管走行難以同時(shí)顯示，可分別采集單側(cè)容積數(shù)據(jù)。保存所獲得的三維超聲造影數(shù)據(jù)，并利用分析軟件進(jìn)行分析和重建。檢查注意事項(xiàng)造影前：檢查前確認(rèn)患者無(wú)內(nèi)外生殖器急性炎癥或慢性炎癥急性或亞急性發(fā)作。無(wú)不規(guī)則陰道流血。無(wú)發(fā)熱，即體溫低于37.5℃。排除妊娠狀態(tài)。造影劑溫度以接近體溫為宜。冬天或天氣較涼時(shí)可先將造影劑預(yù)熱，以免因造影劑溫度過(guò)低導(dǎo)致輸卵管痙攣，產(chǎn)生梗阻的假象。插管時(shí)球囊導(dǎo)管內(nèi)注水不易太多，以免引起患者不適甚至人流綜合征，一般球囊內(nèi)注入水1.5-3ml，剛好堵在宮頸內(nèi)口即可。造影中：探頭顯示子宮橫切面，且取樣過(guò)程中始終保持不動(dòng)。取樣角度盡可能大，包括子宮及雙側(cè)卵巢。注藥后宮腔內(nèi)見(jiàn)到造影劑灌注即開(kāi)始容積數(shù)據(jù)采集或注入造影劑后3-5S開(kāi)始以保證圖像質(zhì)量。如果同時(shí)進(jìn)行二維及三維超聲造影，應(yīng)首先進(jìn)行三維造影檢查，存儲(chǔ)容積數(shù)據(jù)，然后再進(jìn)行二維超聲造影補(bǔ)充觀察，以提高診斷的準(zhǔn)確性。若造影時(shí)推注液體阻力較大，不要強(qiáng)行加壓推注以免引起輸卵管損傷。造影后：檢查結(jié)束后需觀察患者10分鐘，以免發(fā)生與造影劑相關(guān)的副作用。如果造影時(shí)發(fā)生明顯靜脈逆流，建議術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)后2周禁止性生活。四、觀察內(nèi)容宮腔充盈情況。輸卵管內(nèi)造影劑流動(dòng)連續(xù)性及分布情況，傘端溢出情況，輸卵管走形及形態(tài)。子宮、卵巢周圍及盆腔造影劑分布情況。有無(wú)造影劑靜脈逆流。子宮直腸窩積液情況。造影劑返流情況及不良反應(yīng)。五、臨床應(yīng)用（來(lái)自多中心研究結(jié)果及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)）主要根據(jù)聲像圖進(jìn)行輸卵管通暢性的評(píng)價(jià)，分為通暢及阻塞兩種。輸卵管通暢：二維CEUS可見(jiàn)輸卵管全程顯示、呈連續(xù)條帶狀高增強(qiáng)，管腔內(nèi)可見(jiàn)造影劑持續(xù)快速流動(dòng)，傘端見(jiàn)造影劑溢出，部分患者卵巢周圍可見(jiàn)環(huán)狀增強(qiáng)，子宮直腸窩見(jiàn)含造影劑液體或原液體量增加。盆腔造影劑彌散均勻。三維重建后顯示宮腔充盈良好，輸卵管全程顯示且走行較自然。造影劑推注無(wú)阻力，未見(jiàn)造影劑返流，患者無(wú)明顯不適。輸卵管阻塞：輸卵管近端阻塞者，近宮角部輸卵管未顯示或部分顯示，遠(yuǎn)端輸卵管不顯示；遠(yuǎn)端阻塞者輸卵管近端大部分顯示，但遠(yuǎn)端擴(kuò)張呈“囊狀或串珠狀”，傘端無(wú)造影劑溢出，宮腔造影劑均充盈飽滿。三維重建后僅見(jiàn)宮腔及部分輸卵管顯示。造影劑推注阻力大，并見(jiàn)明顯造影劑返流，患者有較明顯不適或下腹痛感。六、局限性經(jīng)陰道二維超聲造影（2D-HyCoSy）：造影劑微泡持續(xù)時(shí)間較短，需連續(xù)注藥。因輸卵管常走行迂曲，常難以在單一平面顯示輸卵管全程，需分段觀察。對(duì)操作者經(jīng)驗(yàn)依賴性強(qiáng)。經(jīng)陰道三維超聲造影（3D-HyCoSy）：受掃查范圍及角度限制，對(duì)于位置較高的輸卵管可產(chǎn)生“脫靶”現(xiàn)象；而對(duì)于部分雙側(cè)輸卵管空間位置相距較遠(yuǎn)者，不能包含在同一容積框內(nèi)，須分別采集造影數(shù)據(jù)。圖像處理技術(shù)要求較高。檢查儀器設(shè)備要求較高，需配備CEUS功能的腔內(nèi)容積探頭。七、報(bào)告內(nèi)容及要求普通超聲描述：子宮及附件區(qū)情況。造影部分：造影檢查方式：經(jīng)腹部還是經(jīng)陰道超聲，二維還是三維CEUS模式。造影劑用量。目標(biāo)區(qū)域的造影表現(xiàn)：主要包括造影時(shí)宮腔充盈情況；輸卵管走形及形態(tài)；子宮、卵巢周圍及盆腔造影劑分布；有無(wú)子宮肌層及子宮周圍造影劑逆流；子宮直腸窩積液情況。推注阻力、造影劑返流情況及不良反應(yīng)。超聲診斷提示部分：子宮附件區(qū)超聲提示輸卵管通暢情況評(píng)估---通暢（左、右或雙側(cè)），阻塞（近端或遠(yuǎn)端）參考文獻(xiàn)中國(guó)多中心研究資料：提高超聲造影診斷水平和規(guī)范化應(yīng)用的研究（公益性行業(yè)科研專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)資助項(xiàng)目200802-10）.PiscagliaF,NolseC,DietrichF,etal.TheEFSUMBGuidelinesandRecommendationsontheClinicalPracticeofContrastEnhancedUltrasound(CEUS):Update2011onnon-hepaticapplications.TestaAC,FerrandinaG,FruscellaE,etal.Theuseofcontrastedtransvaginalsonographyinthediagnosisofgynecologicdiseases:apreliminarystudy.JUltrasoundMed.2005;24:1267–1278.MarretH,SaugetS,GiraudeauB,etal.Contrast-enhancedsonographyhelpsindiscriminationofbenignfrommalignantadnexalmasses.JUltrasoundMed.2004;23:1629–1639,quiz1641–1642.OrdenMR,JurvelinJS,KirkinenPP.KineticsofaUScontrastagentinbenignandmalignantadnexaltumors.Radiology.2003;226:405–410.TestaAC,TimmermanD,ExacoustosC,etal.TheroleofCnTI-SonoVueinthediagnosisofovarianmasseswithpapillaryprojections:apreliminarystudy.UltrasoundObstetGynecol.2007;29:512–516.Scon?enzaLM,PerroneN,DelnevoA,etal.Diagnosticvalueofcontrast-enhancedultrasonographyinthecharacterizationofovariantumors.JofUltrasound.2009;1:1-7.FleischerAC,LyshchikA,AndreottiRF.Advancesinsonographicdetectionofovariancancer:depictionoftumorneovascularitywithmicrobubbles.\o"AJR.Americanjournalofroentgenology."AmJRoentgenol.2010;194:343-348.TestaAC,TimmermanD,VanBelleV,etal.Intravenouscontrastultrasoundexaminationusingcontrast-tunedimaging(CnTI)andthecontrastmediumSonoVuefordiscriminationbetweenbenignandmalignantpelvicmasseswithsolidcomponents.\o"Ultrasoundinobstetrics&gynecology:theofficialjournaloftheInternationalSocietyofUltrasoundinObstetricsandGynecology."UltrasoundObstetGynecol.2009;34:699-710.HolsbekeCV,TimmermanD.Intravenouscontrastultrasoundingynecology.InternationalCongressSeries1279.2005:174–178.ZhouXD,RenXL,ZhangJ,etal.Therapeuticresponseassessmentofhighintensityfocusedultrasoundtherapyforuterine?broid:Utilityofcontrast-enhancedultrasonograph.EuropeanJournalofRadiology.2007;62:289–294.MarretH,TranquartF,SaugetS,etal.Contrast-enhancedsonographyduringuterinearteryembolizationforthetreatmentofleiomyomas.UltrasoundObstetGynecol.2004;23:77–79.ExacoustosC,DigiovanniaA,SzabolcsB,etal.Automatedsonographictubalpatencyevaluationwiththree-dimensionalcodedcontrastimaging(CCI)duringhysterosalpingo-contrastsonography(HyCoSy).UltrasoundObstetGynecol.2009;34:609–612.LanzaniC,SavasiV,LeoneFP,etal.Two-dimensionalHyCoSywithcontrasttunedimagingtechnologyandasecond-generationcontrastmediafortheassessmentoftubalpatencyinaninfertilityprogram.FertilSteril.2009;92:1158–1161.BoudgheneFP,BazotM,RobertY,etal.AssessmentofFallopiantubepatencybyHyCoSy:comparisonofapositivecontrastagentwithsalinesolution.UltrasoundObstetGynecol.2001;18:525–530.TamasiF,WeidnerA,DomokosN,etal.ECHOVIST-200enhancedhystero-sonography:anewtechniqueintheassessmentofinfertility.EurJObstetGynecolReprodBiol.2005;121:186–190.HelpmanL,WolmanI.Hysterosalpingocontrastsonographyfortheevaluationofthetubalfactorininfertilityinvestigation:reviewofliterature.ReviewsinGynaecologicalPractice.2003;3:171–176.JakobsenJA,CorreasJM.Ultrasoundcontrastagentsandtheiruseinurogenitalradiology:statusandprospects.EurRadiol.2001;11:2082–2091.HamedHO,ShahinAY,ElsammanAM.Hysterosalpingo-contrastsonographyversusradiographichysterosalpingographyintheevaluationoftubalpatency.InternationalJournalofGynecologyandObstetrics.2009;105:215–217.LanzaniC,SavasiV,LeoneFP,etal.Two-dimensionalHyCoSywithcontrasttunedimagingtechnologyandasecond-generationcontrastmediafortheassessmentoftubalpatencyinaninfertilityprogram.FertilityandSterility.2009;92:1158-1161.ZhangXL,ZhengRQ,YangYB,etal.Theuseofcontrast-enhancedultrasoundinuterineleiomyomas.ChinMedJ2010;123:3095-3099任小龍,周曉東,鄭敏娟,等.超聲造影在子宮肌瘤與腺肌瘤鑒別診斷中的價(jià)值.中華超聲影像學(xué)雜志,2006,10:770-772.王磊,周曉東,任小龍,等.超聲造影評(píng)價(jià)高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤早期療效的臨床研究.中華超聲影像學(xué)雜志,2006,2:151-153.何光彬,周曉東,李秋洋,等.超聲造影評(píng)價(jià)射頻治療子宮肌瘤的療效及其應(yīng)用價(jià)值.中華超聲影像學(xué)雜志,2008,9:793-795.任小龍,周曉東,張軍,等.超聲造影評(píng)價(jià)高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤早期療效的價(jià)值：與增強(qiáng)MRI對(duì)照研究.中華超聲影像學(xué)雜志,2007,2:151-153.張晶,馮蕾,張冰松,等.超聲引導(dǎo)經(jīng)皮子宮肌瘤微波消融后隨訪研究.中華醫(yī)學(xué)雜志,2011,1:48-50.張新玲,鄭榮琴,黃冬梅等.子宮肌瘤的超聲造影表現(xiàn)及臨床價(jià)值探討.中華超聲影像學(xué)雜志,2006,15:27-29.鄭榮琴,呂明德,主編.超聲造影新技術(shù)臨床應(yīng)用.廣東：廣東科技出版社,2007：337-338.劉真真,戴晴.超聲造影在婦科疾病中的應(yīng)用及進(jìn)展.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2005,12:1938-1940.許幼峰,郭敏華,舒靜,等.超聲造影在卵巢腫瘤診斷中的初步應(yīng)用.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2007,7:534-537.戴晴,劉真真,姜玉新,等.經(jīng)陰道超聲造影在附件包塊診斷中的應(yīng)用研究.中華超聲影像學(xué)雜志,2006,15:693-697.劉真真,戴晴,姜玉新,等.附件區(qū)病變的超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2007.9:1372-1374.王軍燕,崔秋麗,劉愛(ài)軍,等.經(jīng)陰道增強(qiáng)超聲造影鑒別診斷附件區(qū)良、惡性包塊的臨床價(jià)值.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2009,6:412-414.張新玲,黃冬梅,毛永江,等.卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)的超聲造影增強(qiáng)特點(diǎn).中華超聲影像學(xué)雜志,2010,19:245-247.趙勝,陳欣林,陸兆齡,等.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