一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，68歲，于2025年3月10日因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱2周，加重3天”入院?；颊呒韧新宰枞苑渭膊〔∈?0年，長期吸煙，每日20支，已戒煙5年。1年前因“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”開始長期口服甲潑尼龍片（10mg/日）治療。（二）發(fā)病情況患者2周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性，咳黃色膿性痰，量較多，約50-60ml/日，伴有發(fā)熱，體溫波動在38.5-39.8℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無胸痛、咯血，無呼吸困難。自行口服“阿莫西林膠囊”3天，癥狀無明顯緩解。3天前上述癥狀加重，出現(xiàn)活動后呼吸困難，為求進一步診治來我院就診，門診以“肺部感染”收入院。（三）入院檢查體格檢查：T39.2℃，P110次/分，R24次/分，BP130/80mmHg，SpO?92%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，精神差，口唇輕度發(fā)紺。桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，以雙肺中下葉為主。心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)18.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比90.2%，淋巴細(xì)胞百分比6.5%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)350×10?/L；C反應(yīng)蛋白135mg/L；降鈣素原2.5ng/ml；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，血肌酐78μmol/L；血糖5.6mmol/L；電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L。影像學(xué)檢查：胸部CT示雙肺彌漫性斑片狀、結(jié)節(jié)狀高密度影，以雙肺下葉為著，部分病灶內(nèi)可見空洞形成，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)。病原學(xué)檢查：痰涂片革蘭染色可見革蘭陽性桿菌，呈分枝狀；痰培養(yǎng)提示諾卡菌生長；纖維支氣管鏡檢查：支氣管黏膜充血、水腫，于右肺下葉基底段刷檢及灌洗液送檢，灌洗液培養(yǎng)亦提示諾卡菌生長。（四）入院診斷諾卡菌肺炎慢性阻塞性肺疾病急性加重期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎激素相關(guān)性免疫功能低下二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與肺部炎癥導(dǎo)致肺通氣、換氣功能障礙有關(guān)?；颊叽嬖诨顒雍蠛粑щy，SpO?92%（未吸氧狀態(tài)），雙肺可聞及濕性啰音，胸部CT示雙肺彌漫性病變。（二）清理呼吸道無效與痰液黏稠、量多，咳嗽無力有關(guān)?；颊呖赛S色膿性痰，量約50-60ml/日，痰液黏稠不易咳出。（三）體溫過高與肺部諾卡菌感染有關(guān)?；颊呷朐簳rT39.2℃，體溫波動在38.5-39.8℃。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與發(fā)熱、感染導(dǎo)致機體消耗增加，食欲下降有關(guān)?；颊呓?周飲食量明顯減少，體重較前下降3kg。（五）焦慮與疾病嚴(yán)重程度、治療周期長及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊呷朐汉蟊憩F(xiàn)為情緒低落，頻繁向醫(yī)護人員詢問病情及治療效果。（六）潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、膿胸、敗血癥患者肺部感染嚴(yán)重，存在免疫功能低下，易發(fā)生病情進展導(dǎo)致呼吸衰竭，炎癥擴散可能引起膿胸、敗血癥等并發(fā)癥。（七）知識缺乏與患者及家屬對諾卡菌肺炎的病因、治療、護理及預(yù)防知識不了解有關(guān)。三、護理計劃與目標(biāo)（一）針對氣體交換受損計劃：密切監(jiān)測患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?變化；根據(jù)病情給予合適的氧療；協(xié)助患者取舒適體位，促進呼吸；遵醫(yī)囑給予抗感染、平喘等藥物治療。目標(biāo)：患者呼吸困難癥狀緩解，SpO?維持在95%以上，呼吸頻率維持在12-20次/分。（二）針對清理呼吸道無效計劃：評估痰液的性質(zhì)、顏色、量及黏稠度；指導(dǎo)并協(xié)助患者有效咳嗽、排痰；給予霧化吸入治療稀釋痰液；必要時行吸痰術(shù)。目標(biāo)：患者痰液能順利咳出，每日痰液量減少至10ml以下，雙肺濕性啰音減少或消失。（三）針對體溫過高計劃：每4小時監(jiān)測體溫一次；根據(jù)體溫情況采取物理降溫或藥物降溫措施；鼓勵患者多飲水，補充液體；觀察降溫效果及不良反應(yīng)。目標(biāo)：患者體溫在3天內(nèi)降至37.5℃以下，并維持穩(wěn)定。（四）針對營養(yǎng)失調(diào)計劃：評估患者營養(yǎng)狀況及飲食喜好；制定個性化飲食計劃，給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食；必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。目標(biāo)：患者食欲改善，每周體重增加0.5kg，血清白蛋白水平維持在35g/L以上。（五）針對焦慮計劃：與患者及家屬建立良好的護患關(guān)系，主動溝通交流；向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后情況；鼓勵患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予心理支持。目標(biāo)：患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療與護理。（六）針對潛在并發(fā)癥計劃：密切觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)；觀察有無呼吸困難加重、胸痛、咯血、黃疸等并發(fā)癥表現(xiàn)；遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確使用抗感染藥物，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生呼吸衰竭、膿胸、敗血癥等并發(fā)癥。（七）針對知識缺乏計劃：根據(jù)患者及家屬的文化程度和接受能力，采用通俗易懂的語言進行健康宣教；發(fā)放疾病相關(guān)知識手冊；定期進行知識提問與反饋。目標(biāo)：患者及家屬能說出諾卡菌肺炎的病因、治療要點、護理措施及預(yù)防方法。四、護理過程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測與評估密切監(jiān)測患者生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?，每2小時測量一次，病情穩(wěn)定后改為每4小時一次，并詳細(xì)記錄。觀察患者咳嗽、咳痰情況，記錄痰液的性質(zhì)、顏色、量及氣味，每日總結(jié)。監(jiān)測患者呼吸形態(tài)，注意有無呼吸頻率加快、節(jié)律改變、呼吸困難加重等情況。定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、肝腎功能等指標(biāo)，觀察感染控制情況及藥物不良反應(yīng)。每周復(fù)查胸部CT，評估肺部病灶吸收情況。（二）氧療護理入院后立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2-3L/min，維持SpO?在95%以上。密切觀察氧療效果，根據(jù)SpO?調(diào)整氧流量，避免氧中毒或缺氧加重。保持鼻導(dǎo)管通暢，每日更換鼻導(dǎo)管，清潔鼻腔，預(yù)防鼻腔黏膜損傷。向患者及家屬講解氧療的重要性及注意事項，禁止吸煙及使用明火，防止意外發(fā)生。（三）呼吸道護理指導(dǎo)患者有效咳嗽：協(xié)助患者取坐位或半坐位，上身前傾，指導(dǎo)患者深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。胸部叩擊：對于咳嗽無力的患者，每2-3小時協(xié)助其翻身一次，同時進行胸部叩擊。叩擊時手指并攏，稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊背部，每次叩擊5-10分鐘，叩擊后鼓勵患者咳嗽排痰。霧化吸入：遵醫(yī)囑給予生理鹽水20ml+氨溴索30mg+布地奈德1mg霧化吸入，每日2次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，促進痰液排出。霧化后協(xié)助患者漱口，清潔口腔。吸痰：對于痰液黏稠不易咳出、出現(xiàn)呼吸困難的患者，及時給予吸痰。吸痰時嚴(yán)格無菌操作，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜，每次吸痰時間不超過15秒，吸痰前后給予高流量吸氧。（四）發(fā)熱護理體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦?。ú潦妙i部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位）、冰袋冷敷額頭等。物理降溫效果不佳時，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服或復(fù)方氨林巴比妥注射液2ml肌內(nèi)注射，并觀察降溫效果及有無不良反應(yīng)。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補充水分，促進排汗散熱。及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防受涼。密切觀察降溫過程中患者的生命體征變化，防止出現(xiàn)虛脫。（五）用藥護理抗感染治療：遵醫(yī)囑給予復(fù)方新諾明（SMZco）2片口服，每日3次，用藥期間觀察患者有無惡心、嘔吐、皮疹等不良反應(yīng)，定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，監(jiān)測藥物對造血系統(tǒng)及肝腎功能的影響。平喘治療：給予沙丁胺醇?xì)忪F劑吸入，每次2撳，每日3次，指導(dǎo)患者正確使用氣霧劑，吸氣時按壓氣霧劑，使藥物充分進入呼吸道。祛痰治療：除霧化吸入氨溴索外，遵醫(yī)囑給予氨溴索口服液30mg口服，每日3次，觀察痰液黏稠度及排出情況。激素治療：繼續(xù)口服甲潑尼龍片10mg/日，告知患者不可自行增減劑量或停藥，觀察有無激素相關(guān)不良反應(yīng)，如血糖升高、骨質(zhì)疏松等。靜脈輸液：嚴(yán)格按照醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度，觀察輸液部位有無紅腫、疼痛等靜脈炎表現(xiàn)，確保藥物準(zhǔn)確、及時輸入。（六）營養(yǎng)支持護理評估患者飲食情況，制定個性化飲食計劃，給予高蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等）、高熱量（如米飯、面條、糕點等）、高維生素（如新鮮蔬菜、水果等）易消化飲食。創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境，保持病室安靜、整潔，協(xié)助患者取舒適體位進餐。對于食欲差的患者，少量多餐，根據(jù)患者口味調(diào)整飲食種類，增加食物的色香味，促進食欲。遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等靜脈營養(yǎng)支持，輸注過程中觀察有無不良反應(yīng)。定期監(jiān)測患者體重、血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)改善情況。（七）心理護理主動與患者及家屬溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，耐心傾聽患者的訴說，給予安慰和鼓勵。向患者及家屬詳細(xì)講解諾卡菌肺炎的病因、治療方法、預(yù)后及注意事項，用成功的病例鼓勵患者，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。為患者提供舒適的住院環(huán)境，協(xié)助患者進行適當(dāng)?shù)幕顒?，如散步等，轉(zhuǎn)移其注意力。（八）并發(fā)癥預(yù)防與護理密切觀察患者呼吸情況，如出現(xiàn)呼吸頻率加快、呼吸困難加重、SpO?下降等，及時報告醫(yī)生，必要時行機械通氣治療。觀察患者有無胸痛、咳膿痰、胸腔積液等膿胸表現(xiàn)，定期復(fù)查胸部CT，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時配合醫(yī)生進行胸腔穿刺引流等治療。監(jiān)測患者有無高熱持續(xù)不退、寒戰(zhàn)、皮疹、肝脾腫大等敗血癥表現(xiàn)，定期復(fù)查血培養(yǎng)，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。加強口腔護理，每日用生理鹽水漱口2-3次，預(yù)防口腔感染。嚴(yán)格無菌操作，避免交叉感染，保持病室空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒。（九）健康宣教疾病知識宣教：向患者及家屬講解諾卡菌肺炎的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，使其了解疾病的相關(guān)知識。用藥指導(dǎo)：告知患者及家屬所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，不可自行增減劑量或停藥。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者戒煙，避免接觸粉塵、煙霧等刺激性氣體；注意保暖，預(yù)防感冒；適當(dāng)進行體育鍛煉，增強體質(zhì)，提高免疫力。飲食指導(dǎo)：告知患者合理飲食的重要性，指導(dǎo)其選擇高蛋白、高熱量、高維生素的食物，避免食用辛辣、刺激性食物。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)診的時間及重要性，如出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等不適癥狀，及時就診。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損改善情況入院時患者SpO?92%（未吸氧狀態(tài)），呼吸頻率24次/分，存在活動后呼吸困難。經(jīng)過治療與護理，出院時患者未吸氧狀態(tài)下SpO?維持在96%以上，呼吸頻率18次/分，活動后呼吸困難癥狀明顯緩解。（二）呼吸道清理效果入院時患者每日痰液量約50-60ml，為黃色膿性痰，黏稠不易咳出，雙肺可聞及散在濕性啰音。經(jīng)過呼吸道護理，出院時患者每日痰液量減少至5ml以下，痰液稀薄易咳出，雙肺濕性啰音消失。（三）體溫控制情況入院時患者體溫39.2℃，經(jīng)過降溫處理及抗感染治療，入院后第1天體溫降至38.0℃，第2天降至37.2℃，第3天及以后體溫維持在36.5-37.0℃之間，未再出現(xiàn)發(fā)熱。（四）營養(yǎng)狀況改善情況入院時患者體重較前下降3kg，血清白蛋白32g/L。經(jīng)過營養(yǎng)支持護理，出院時患者體重較入院時增加1.5kg，血清白蛋白36g/L，食欲明顯改善，飲食量恢復(fù)正常。（五）焦慮情緒改善情況通過心理護理及健康宣教，患者焦慮情緒明顯減輕，能主動與醫(yī)護人員溝通交流，積極配合治療與護理，對疾病的治療充滿信心。（六）并發(fā)癥發(fā)生情況患者住院期間未發(fā)生呼吸衰竭、膿胸、敗血癥等并發(fā)癥，病情逐漸好轉(zhuǎn)。（七）實驗室及影像學(xué)指標(biāo)變化血常規(guī)：入院時白細(xì)胞計數(shù)18.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比90.2%；出院時白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比65.0%，恢復(fù)正常。C反應(yīng)蛋白：入院時135mg/L；出院時15mg/L，明顯下降。降鈣素原：入院時2.5ng/ml；出院時0.1ng/ml，恢復(fù)正常。胸部CT：入院時雙肺彌漫性斑片狀、結(jié)節(jié)狀高密度影，部分病灶內(nèi)可見空洞形成；出院時復(fù)查胸部CT示雙肺病灶明顯吸收，空洞閉合。（八）知識掌握情況通過健康宣教，患者及家屬能正確說出諾卡菌肺炎的病因、治療要點、護理措施及預(yù)防方法，對所用藥物的相關(guān)知識也有了一定的了解。六、護理反思與改進（一）護理亮點呼吸道護理措施到位，通過有效咳嗽、胸部叩擊、霧化吸入及吸痰等綜合措施，促進了患者痰液的排出，改善了呼吸道通暢情況。體溫監(jiān)測及時，降溫措施得當(dāng)，使患者體溫在短時間內(nèi)得到有效控制，避免了高熱對機體的損害。心理護理和健康宣教效果顯著，患者及家屬對疾病的認(rèn)知度提高，焦慮情緒減輕，積極配合治療與護理。（二）存在的問題在患者入院初期，由于對諾卡菌肺炎的認(rèn)識不足，護理措施的針對性不夠強，未能及時采取有效的預(yù)防并發(fā)癥的措施。對患者的營養(yǎng)評估不夠全面，初期制定的飲食計劃未能完全符合患者的口味和需求，影響了患者的進食量。健康宣教的方式較為單一，主要以口頭講解為主，患者及家屬的接受度和