葡萄膜炎個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，42歲，已婚，職業(yè)為建筑工人，于2025年3月10日因“左眼紅痛、視力下降5天”入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性病史，無眼部手術(shù)史，無藥物過敏史。家族中無類似眼部疾病患者。（二）發(fā)病情況患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)左眼發(fā)紅、疼痛，呈持續(xù)性脹痛，夜間略加重，伴有視力下降，看遠(yuǎn)處物體模糊，看近處物體也有重影現(xiàn)象。發(fā)病初期未重視，自行購買妥布霉素滴眼液滴眼，每日3次，癥狀未緩解，反而逐漸加重。近2天左眼疼痛加劇，視力進(jìn)一步下降，右眼未受明顯影響，無頭痛、惡心、嘔吐，無發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛等全身癥狀，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“左眼葡萄膜炎”收入院。（三）檢查數(shù)據(jù)眼部檢查視力檢查：右眼視力1.0，左眼視力0.2。眼壓測量：右眼14mmHg，左眼25mmHg。裂隙燈檢查：左眼結(jié)膜混合充血（+++），角膜水腫（+），角膜后沉著物（KP）呈塵狀，密集分布于角膜下方（+++），前房深度正常，前房閃輝（+++），前房細(xì)胞（++++），可見少量纖維素性滲出，虹膜紋理模糊，色澤晦暗，瞳孔縮小，直徑約2mm，對光反射遲鈍，晶體前囊可見少量色素沉著。右眼未見明顯異常。眼底檢查：左眼玻璃體混濁（+），視盤邊界欠清，色澤稍紅，視網(wǎng)膜血管走行大致正常，黃斑區(qū)輕度水腫。右眼眼底未見明顯異常。眼部B超檢查：左眼玻璃體輕度混濁，視網(wǎng)膜未見脫離。實驗室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，淋巴細(xì)胞比例30%，紅細(xì)胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。血沉：25mm/h，高于正常參考值（0-20mm/h）。C反應(yīng)蛋白：12mg/L，高于正常參考值（0-10mg/L）。類風(fēng)濕因子：陰性?？购丝贵w：陰性。HLA-B27：陽性。其他檢查胸部X線片：未見明顯異常。骶髂關(guān)節(jié)CT：未見明顯骨質(zhì)異常。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與葡萄膜炎癥刺激有關(guān)患者左眼持續(xù)性脹痛，疼痛評分（VAS）為6分，夜間因疼痛影響睡眠，符合該護(hù)理診斷。炎癥導(dǎo)致眼部組織充血、水腫，刺激神經(jīng)末梢，引起疼痛不適。（二）視力障礙：與角膜水腫、前房炎癥反應(yīng)、黃斑水腫有關(guān)患者左眼視力從正常降至0.2，看遠(yuǎn)看近均受影響，檢查可見角膜水腫、前房閃輝及細(xì)胞、黃斑區(qū)輕度水腫，這些因素共同導(dǎo)致視力下降，故存在此護(hù)理問題。（三）焦慮：與視力突然下降、對疾病預(yù)后不確定有關(guān)患者因視力急劇下降，擔(dān)心病情加重導(dǎo)致失明，對治療效果和疾病預(yù)后存在疑慮，表現(xiàn)為情緒煩躁、入睡困難，主動向醫(yī)護(hù)人員反復(fù)詢問病情，符合焦慮的護(hù)理診斷。（四）知識缺乏：與對葡萄膜炎的病因、治療方法及自我護(hù)理知識不了解有關(guān)患者發(fā)病初期自行用藥，對疾病的誘發(fā)因素、治療期間的注意事項、復(fù)診的重要性等知識缺乏，入院時對治療方案存在困惑，需要進(jìn)行相關(guān)知識的普及。（五）潛在并發(fā)癥：繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離等患者左眼眼壓已升高至25mmHg，前房有纖維素性滲出，若炎癥控制不佳，可能導(dǎo)致房角粘連，引發(fā)繼發(fā)性青光眼；長期炎癥刺激可使晶狀體混濁，形成并發(fā)性白內(nèi)障；嚴(yán)重的玻璃體混濁和炎癥可能牽拉視網(wǎng)膜，導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，故存在這些潛在并發(fā)癥的風(fēng)險。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對急性疼痛的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：密切觀察患者疼痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時間；遵醫(yī)囑給予抗炎、止痛藥物；采取舒適的體位，避免強(qiáng)光刺激；指導(dǎo)患者放松技巧，如深呼吸、聽舒緩音樂等。目標(biāo)：入院3天內(nèi)，患者左眼疼痛VAS評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善，夜間能連續(xù)睡眠6小時以上。（二）針對視力障礙的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：監(jiān)測視力變化，每日進(jìn)行視力檢查；協(xié)助患者完成日常生活活動，提供安全的住院環(huán)境；遵醫(yī)囑應(yīng)用抗炎、消腫藥物，觀察藥物療效；避免眼部過度疲勞，指導(dǎo)患者合理用眼。目標(biāo)：治療1周后，患者左眼視力有所提升，達(dá)到0.4及以上；患者能在協(xié)助下安全完成進(jìn)食、洗漱等日?；顒樱窗l(fā)生跌倒、碰撞等意外。（三）針對焦慮的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：主動與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持；向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療成功的案例，增強(qiáng)其治療信心；鼓勵家屬陪伴，給予情感支持。目標(biāo)：入院5天內(nèi)，患者焦慮情緒緩解，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理，入睡困難得到改善。（四）針對知識缺乏的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：制定個性化的健康教育方案，通過口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、多媒體演示等方式，向患者介紹葡萄膜炎的病因、治療方法、用藥注意事項、自我護(hù)理要點及復(fù)診重要性。目標(biāo)：出院前，患者能說出葡萄膜炎的常見誘因、治療藥物的主要作用及不良反應(yīng)；掌握正確的滴眼藥方法；了解復(fù)診的時間和重要性。（五）針對潛在并發(fā)癥的護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：密切監(jiān)測眼壓變化，每日測量眼壓2次；觀察眼部癥狀變化，如視力、瞳孔大小、前房滲出等；遵醫(yī)囑及時應(yīng)用降眼壓、抗炎藥物，防止并發(fā)癥的發(fā)生；指導(dǎo)患者識別并發(fā)癥的早期癥狀，如眼痛加劇、視力急劇下降等，以便及時報告醫(yī)護(hù)人員。目標(biāo)：住院期間，患者未發(fā)生繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥；眼壓控制在正常范圍內(nèi)（10-21mmHg）。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性疼痛的護(hù)理干預(yù)疼痛監(jiān)測：每日定時詢問患者疼痛情況，采用VAS評分法評估疼痛程度，記錄疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。入院當(dāng)天患者VAS評分為6分，夜間疼痛明顯，影響睡眠。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予左眼妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每2小時1次；普拉洛芬滴眼液滴眼，每日4次；口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時1次。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及藥物不良反應(yīng)，如有無胃腸道不適等。環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜、光線柔和，避免強(qiáng)光直射患眼，必要時為患者佩戴遮光眼鏡。協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位，以減輕眼部充血，緩解疼痛。放松指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，每次5-10分鐘，每日3次；播放舒緩的音樂，分散其注意力，減輕疼痛感受。效果觀察：入院第2天，患者VAS評分降至4分，夜間睡眠較前改善，能連續(xù)睡眠4小時左右；入院第3天，VAS評分降至2分，夜間可連續(xù)睡眠6小時以上，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（二）視力障礙的護(hù)理干預(yù)視力監(jiān)測：每日上午為患者進(jìn)行視力檢查，記錄視力變化情況。入院時左眼視力0.2，右眼1.0；入院第3天左眼視力0.2，無明顯變化；入院第5天左眼視力0.3；入院第7天左眼視力0.4。安全護(hù)理：評估病房環(huán)境，移除地面障礙物，保持地面干燥，在走廊、衛(wèi)生間安裝扶手，床頭呼叫器放在患者易觸及的位置。協(xié)助患者熟悉病房環(huán)境，指導(dǎo)其在活動時緩慢行走，避免碰撞。協(xié)助患者完成進(jìn)食、洗漱、如廁等日?；顒?，將常用物品放在患者伸手可及之處。用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予左眼阿托品眼膏散瞳，每晚1次，滴藥后按壓內(nèi)眥部5-10分鐘，防止藥物經(jīng)鼻黏膜吸收引起全身不良反應(yīng)。觀察散瞳效果，注意瞳孔大小及對光反射變化，防止瞳孔粘連。同時繼續(xù)使用妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液等抗炎藥物，觀察眼部炎癥反應(yīng)變化。用眼指導(dǎo)：告知患者避免長時間看書、看電視、使用手機(jī)等，每用眼30分鐘休息10分鐘，閉目養(yǎng)神或向遠(yuǎn)處眺望。避免在強(qiáng)光或昏暗環(huán)境下用眼，減少眼部疲勞。效果觀察：治療1周后，患者左眼視力達(dá)到0.4，能在協(xié)助下安全完成日?；顒?，未發(fā)生意外，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（三）焦慮的護(hù)理干預(yù)心理溝通：每日抽出30分鐘與患者交流，傾聽其內(nèi)心的擔(dān)憂和困惑，給予耐心解答。向患者解釋葡萄膜炎的病因、目前的治療方案及預(yù)期效果，用通俗易懂的語言說明各項檢查的目的和結(jié)果。成功案例分享：向患者介紹類似病情患者的治療成功案例，增強(qiáng)其治療信心。邀請康復(fù)患者與該患者進(jìn)行交流，分享治療經(jīng)驗和感受。家屬支持：與患者家屬溝通，鼓勵其多陪伴患者，給予情感支持，關(guān)心患者的心理狀態(tài)，幫助患者緩解焦慮情緒。睡眠護(hù)理：為患者創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，保持病房安靜、溫度適宜。睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，可指導(dǎo)患者進(jìn)行溫水泡腳、聽輕柔音樂等，促進(jìn)睡眠。效果觀察：入院第3天，患者焦慮情緒有所緩解，主動詢問治療進(jìn)展的次數(shù)減少；入院第5天，患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理，入睡困難得到改善，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（四）知識缺乏的護(hù)理干預(yù)健康教育：入院第2天，采用口頭講解結(jié)合宣傳手冊的方式，向患者介紹葡萄膜炎的病因，告知其HLA-B27陽性可能與疾病發(fā)生有關(guān)，指導(dǎo)患者注意避免受涼、勞累等誘發(fā)因素。用藥指導(dǎo)：詳細(xì)講解所用藥物的名稱、作用、用法、用量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。如妥布霉素地塞米松滴眼液長期使用可能引起眼壓升高、白內(nèi)障等，告知患者需定期監(jiān)測眼壓；阿托品眼膏可能引起口干、面部潮紅等，出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護(hù)人員。示范正確的滴眼藥方法：洗手后，頭向后仰，用手指拉開下眼瞼，將藥液滴入下穹窿部，避免滴在角膜上，滴藥后閉眼片刻，并按壓內(nèi)眥部。讓患者回示滴眼藥方法，直至掌握。自我護(hù)理指導(dǎo)：告知患者注意眼部衛(wèi)生，避免用手揉眼，防止感染。外出時佩戴防護(hù)眼鏡，避免強(qiáng)光、風(fēng)沙等刺激。注意休息，避免過度勞累，保證充足的睡眠。飲食宜清淡，避免辛辣刺激性食物，戒煙戒酒。復(fù)診指導(dǎo)：向患者強(qiáng)調(diào)復(fù)診的重要性，告知其出院后1周、2周、1個月需來院復(fù)診，檢查視力、眼壓、眼部炎癥等情況，以便及時調(diào)整治療方案。如出現(xiàn)眼痛加劇、視力急劇下降、眼紅加重等情況，應(yīng)立即來院就診。效果觀察：出院前，通過提問的方式評估患者對知識的掌握情況，患者能正確說出葡萄膜炎的常見誘因、治療藥物的主要作用及不良反應(yīng)，掌握正確的滴眼藥方法，了解復(fù)診的時間和重要性，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。（五）潛在并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)眼壓監(jiān)測：每日上午和下午各測量眼壓1次，記錄眼壓變化。入院時左眼眼壓25mmHg，高于正常；入院第2天左眼眼壓22mmHg；入院第3天左眼眼壓19mmHg；入院第5天左眼眼壓16mmHg；之后眼壓維持在14-16mmHg之間，在正常范圍內(nèi)。癥狀觀察：密切觀察患者眼部癥狀，如視力變化、眼痛程度、瞳孔大小、前房滲出情況等。每日進(jìn)行裂隙燈檢查，觀察角膜后沉著物、前房閃輝及細(xì)胞、虹膜紋理等變化。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生處理。藥物干預(yù)：因患者入院時眼壓升高，遵醫(yī)囑給予布林佐胺滴眼液滴眼，每日2次，降低眼壓。觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無眼部刺痛、異物感等。隨著炎癥的控制，眼壓逐漸下降，入院第5天停用布林佐胺滴眼液。并發(fā)癥預(yù)防指導(dǎo)：向患者講解繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥的早期癥狀，如眼痛劇烈、視力急劇下降、視野缺損等，告知患者如出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員。效果觀察：住院期間，患者未發(fā)生繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，眼壓控制在正常范圍內(nèi)，達(dá)到護(hù)理目標(biāo)。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛緩解效果評價通過VAS評分對患者疼痛緩解情況進(jìn)行評價，入院時患者VAS評分為6分，入院第2天降至4分，入院第3天降至2分，達(dá)到了入院3天內(nèi)VAS評分降至3分以下的目標(biāo)。睡眠質(zhì)量方面，入院時患者因疼痛夜間睡眠不足3小時，入院第2天夜間可連續(xù)睡眠4小時左右，入院第3天夜間可連續(xù)睡眠6小時以上，睡眠質(zhì)量得到明顯改善。（二）視力改善效果評價每日對患者視力進(jìn)行檢查，數(shù)據(jù)如下：時間左眼視力右眼視力入院時0.21.0入院第3天0.21.0入院第5天0.31.0入院第7天0.41.0治療1周后，患者左眼視力從0.2提升至0.4，達(dá)到了視力提升至0.4及以上的目標(biāo)。在日常生活活動方面，患者能在協(xié)助下安全完成進(jìn)食、洗漱等活動，未發(fā)生跌倒、碰撞等意外。（三）焦慮緩解效果評價采用焦慮自評量表（SAS）對患者焦慮情緒進(jìn)行評價，入院時患者SAS評分為65分（中度焦慮），入院第3天評分為55分（輕度焦慮），入院第5天評分為45分（無明顯焦慮），達(dá)到了焦慮情緒緩解的目標(biāo)。患者情緒逐漸穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理，入睡困難得到改善。（四）知識掌握效果評價出院前通過問卷調(diào)查的方式對患者知識掌握情況進(jìn)行評價，共10個問題，涉及疾病誘因、藥物知識、滴眼藥方法、復(fù)診重要性等方面，患者回答正確8個，正確率為80%，基本掌握了相關(guān)知識，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。（五）并發(fā)癥預(yù)防效果評價住院期間對患者眼壓進(jìn)行監(jiān)測，數(shù)據(jù)如下：時間左眼眼壓（mmHg）右眼眼壓（mmHg）入院時2514入院第2天2214入院第3天1913入院第5天1614入院第7天1513患者眼壓逐漸降至正常范圍并維持穩(wěn)定，未發(fā)生繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥，達(dá)到了并發(fā)癥預(yù)防的目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的優(yōu)點疼痛護(hù)理及時有效：通過密切監(jiān)測疼痛程度，及時給予藥物干預(yù)和非藥物措施，患者疼痛在短時間內(nèi)得到緩解，睡眠質(zhì)量明顯改善，為疾病的治療和康復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。安全護(hù)理到位：針對患者視力障礙的情況，采取了一系列安全防護(hù)措施，如改善病房環(huán)境、協(xié)助日常生活等，患者住院期間未發(fā)生意外，保障了患者的安全。心理護(hù)理有針對性：通過與患者溝通交流，了解其焦慮的原因，采取了分享成功案例、鼓勵家屬支持等措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。健康教育形式多樣：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊等多種方式進(jìn)行健康教育，使患者能夠更好地理解和掌握相關(guān)知識，提高了自我護(hù)理能力。（二）護(hù)理過程中存在的不足疼痛評估不夠細(xì)致：雖然采用了VAS評分法評估疼痛，但對疼痛的誘發(fā)因素、緩解因素等方