門診手術(shù)協(xié)議書門診手術(shù)協(xié)議書甲方（患者）：_________，性別：_________，年齡：_________，身份證號(hào)碼：_________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：_________，法定代表人：_________鑒于甲方因身體健康原因需在乙方處進(jìn)行門診手術(shù)，甲乙雙方本著平等自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)基本信息1.手術(shù)名稱：_________2.手術(shù)日期：_________3.手術(shù)時(shí)間：_________4.手術(shù)地點(diǎn)：_________二、雙方權(quán)利和義務(wù)（一）甲方的權(quán)利和義務(wù)1.甲方有權(quán)了解手術(shù)的相關(guān)信息，包括手術(shù)方案、風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)等，乙方有義務(wù)如實(shí)告知。2.甲方應(yīng)如實(shí)告知乙方自己的健康狀況，包括既往病史、過(guò)敏史、正在服用的藥物等，如有隱瞞，由此產(chǎn)生的一切后果由甲方自行承擔(dān)。3.甲方應(yīng)遵守乙方的術(shù)前檢查和準(zhǔn)備工作要求，配合乙方完成相關(guān)檢查，并按照乙方醫(yī)師的建議進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。4.甲方有權(quán)選擇其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)，但應(yīng)提前告知乙方，并承擔(dān)因此產(chǎn)生的一切后果。5.甲方應(yīng)按照約定支付手術(shù)費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用。（二）乙方的權(quán)利和義務(wù)1.乙方有權(quán)要求甲方提供真實(shí)的健康狀況信息，以便制定合理的手術(shù)方案。2.乙方應(yīng)配備具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行手術(shù)，確保手術(shù)安全。3.乙方應(yīng)按照手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)，如需變更手術(shù)方案，應(yīng)提前告知甲方并征得甲方同意。4.乙方應(yīng)采取必要的措施確保手術(shù)環(huán)境的安全和衛(wèi)生，防止交叉感染。5.乙方應(yīng)告知甲方手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，并采取措施盡量降低風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生。6.乙方應(yīng)提供術(shù)后護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，并告知甲方術(shù)后注意事項(xiàng)。三、手術(shù)費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)費(fèi)用：_________元2.術(shù)前檢查費(fèi)用：_________元3.術(shù)后護(hù)理費(fèi)用：_________元4.其他費(fèi)用：_________元5.支付方式：甲方應(yīng)于_________前支付手術(shù)費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用，支付方式為_________。四、違約責(zé)任1.如甲方未按時(shí)支付手術(shù)費(fèi)用及其他相關(guān)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按未支付金額的千分之一支付違約金，逾期超過(guò)_________日，乙方有權(quán)取消手術(shù)，并要求甲方承擔(dān)因此產(chǎn)生的一切后果。2.如乙方未按手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)，或因乙方原因?qū)е率中g(shù)效果不佳，甲方有權(quán)要求乙方進(jìn)行補(bǔ)償，補(bǔ)償方式為_________。3.如甲方因未遵守乙方術(shù)后護(hù)理和康復(fù)指導(dǎo)，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳，乙方不承擔(dān)補(bǔ)償責(zé)任。五、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生的爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。六、其他約定1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（簽字）：_________乙方（蓋章）：_________法定代表人（簽字）：_________日期：_________年_________月____