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文檔簡介

自身疾病協(xié)議書本人，[患者姓名]，性別[男/女]，年齡[年齡]，身份證號碼[身份證號碼]，因患有[疾病名稱]，經醫(yī)生診斷后，需進行[治療方式]治療。為明確雙方權利義務，經雙方平等協(xié)商，特訂立本協(xié)議書。一、協(xié)議雙方甲方（患者）：[患者姓名]乙方（醫(yī)療機構）：[醫(yī)療機構名稱]二、疾病情況甲方患有[疾病名稱]，病情[病情描述]，需進行[治療方式]治療。乙方同意為甲方提供相應的醫(yī)療服務。三、治療內容1.甲方同意在乙方接受[治療方式]治療，治療周期為[治療周期]。2.乙方將根據甲方病情，制定合理的治療方案，并確保治療質量。3.甲方應積極配合乙方進行治療，如實告知病情，遵守治療規(guī)定。四、費用承擔1.治療費用總額為人民幣[金額]元，包括[費用明細]。2.甲方應提前支付[預付款金額]元作為預付款，剩余款項在治療結束后一次性付清。3.如因甲方原因導致治療中斷，預付款不予退還，剩余費用甲方仍需支付。五、風險承擔1.乙方將盡最大努力為甲方提供醫(yī)療服務，但治療過程中可能存在風險，甲方應自行承擔相應風險。2.如因乙方醫(yī)療事故導致甲方病情加重或產生其他不良后果，乙方應承擔相應責任，并根據實際情況進行賠償。六、保密條款1.雙方應對本協(xié)議內容及涉及的個人隱私信息進行保密，未經對方同意，不得向第三方泄露。2.如因乙方原因導致甲方隱私泄露，乙方應承擔相應責任，并進行賠償。七、爭議解決1.雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商不成，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。八、協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，具有法律效力。九、協(xié)議終止1.本協(xié)議在甲方治療結束后自動終止。2.如雙方協(xié)商一致，可提前終止本協(xié)議。甲方（簽字）：_________乙方（蓋章）：_________簽訂日期：_________年_________月_________日手寫部分：甲方（簽字）：_________________________乙方（蓋章）：________________

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