各臨床科室、醫(yī)技科室、職能部門：為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障患者安全，根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)令第10號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)》等文件要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際工作需要，經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)研究決定，對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理小組成員進(jìn)行調(diào)整?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：一、小組全稱及性質(zhì)全稱：XX醫(yī)院質(zhì)量管理小組（以下簡(jiǎn)稱“小組”）性質(zhì)：小組是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的決策、協(xié)調(diào)與監(jiān)督機(jī)構(gòu)，對(duì)院長(zhǎng)辦公會(huì)負(fù)責(zé)，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作。二、成員組成及職責(zé)分工（一）成員名單職務(wù)姓名所在部門/職務(wù)職責(zé)分工組長(zhǎng)張三院長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)小組工作，審批質(zhì)量目標(biāo)與重大改進(jìn)方案常務(wù)副組長(zhǎng)李四分管醫(yī)療副院長(zhǎng)協(xié)助組長(zhǎng)統(tǒng)籌日常工作，協(xié)調(diào)跨部門質(zhì)量問(wèn)題副組長(zhǎng)王五醫(yī)務(wù)科主任負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量制度落實(shí)、檢查考核與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)副組長(zhǎng)趙六護(hù)理部主任負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管控、護(hù)理核心制度執(zhí)行監(jiān)督副組長(zhǎng)周七質(zhì)控辦主任牽頭組織質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目成員吳八感控科主任負(fù)責(zé)感染防控質(zhì)量監(jiān)測(cè)與改進(jìn)成員鄭九藥劑科主任負(fù)責(zé)藥品質(zhì)量與合理用藥管理成員王十設(shè)備科主任負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量與安全管理成員馮十一臨床科室主任（代表）參與制定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，反饋科室質(zhì)量問(wèn)題成員陳十二醫(yī)技科室主任（代表）負(fù)責(zé)醫(yī)技檢查質(zhì)量控制與結(jié)果互認(rèn)成員褚十三質(zhì)控辦專職人員承擔(dān)小組日常事務(wù)、資料整理與會(huì)議組織（二）核心職責(zé)1.戰(zhàn)略規(guī)劃：制定醫(yī)院年度醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)、工作計(jì)劃及實(shí)施方案，確保與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略銜接。2.制度建設(shè)：修訂完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、標(biāo)準(zhǔn)與流程（如《醫(yī)療質(zhì)量考核細(xì)則》《臨床路徑管理辦法》），推動(dòng)核心制度（如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)查房制度）落地。3.檢查評(píng)價(jià)：每季度組織一次全院性醫(yī)療質(zhì)量檢查，重點(diǎn)考核科室質(zhì)量指標(biāo)（如住院患者死亡率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、病歷書寫合格率），形成《質(zhì)量檢查報(bào)告》并向全院通報(bào)。4.數(shù)據(jù)分析：每月匯總醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)（如不良事件、投訴糾紛、質(zhì)控指標(biāo)），運(yùn)用PDCA（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）循環(huán)、根因分析（RCA）等工具，識(shí)別質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)并提出改進(jìn)措施。5.問(wèn)題協(xié)調(diào)：針對(duì)跨部門質(zhì)量問(wèn)題（如臨床與醫(yī)技科室間的檢查結(jié)果互認(rèn)、藥品與臨床科室的用藥協(xié)同），組織召開(kāi)協(xié)調(diào)會(huì)，推動(dòng)問(wèn)題解決。6.培訓(xùn)教育：每半年開(kāi)展一次醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)（如核心制度解讀、質(zhì)量改進(jìn)工具應(yīng)用），提升醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)與能力。7.持續(xù)改進(jìn)：推動(dòng)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目（如降低住院患者壓瘡發(fā)生率、提高手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備合格率），總結(jié)推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。三、工作要求1.會(huì)議制度：小組每季度召開(kāi)一次全體會(huì)議，審議質(zhì)量目標(biāo)完成情況、檢查結(jié)果及改進(jìn)方案；遇重大質(zhì)量問(wèn)題（如醫(yī)療安全事件、上級(jí)檢查發(fā)現(xiàn)的突出問(wèn)題），可隨時(shí)召開(kāi)臨時(shí)會(huì)議。2.職責(zé)履行：成員需按時(shí)參加會(huì)議，認(rèn)真履行職責(zé)，主動(dòng)反饋所在部門質(zhì)量情況；因特殊原因無(wú)法參會(huì)的，需提前向組長(zhǎng)請(qǐng)假并委托代理人參會(huì)。3.資料提交：各成員所在部門需每月向質(zhì)控辦提交質(zhì)量數(shù)據(jù)（如科室質(zhì)控指標(biāo)完成情況、不良事件記錄），質(zhì)控辦負(fù)責(zé)整理匯總并形成《月度質(zhì)量分析報(bào)告》。4.考核問(wèn)責(zé)：小組工作納入醫(yī)院績(jī)效考核，對(duì)履職盡責(zé)、成績(jī)突出的成員給予表彰；對(duì)未完成質(zhì)量目標(biāo)、履職不力的成員，視情況進(jìn)行談話提醒或考核扣分。四、其他事項(xiàng)1.本通知自發(fā)布之日起施行，原《關(guān)于成立XX醫(yī)院質(zhì)量管理小組的通知》（XX醫(yī)〔202X〕XX號(hào)）同時(shí)廢止。2.若成員因工作調(diào)整需要變更，由所在部門提出申請(qǐng)，經(jīng)小組審議后報(bào)院長(zhǎng)辦公會(huì)批準(zhǔn)。3.未盡事宜，由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)解釋（聯(lián)系電話：XXX；郵箱：XXX）。附件：XX醫(yī)院質(zhì)量管理小組成員名單（202X版）X