糖尿病

DiabetesMellitus一、概念及概況糖尿病（diabetesmellitus)是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，由于胰島素分泌或作用的缺陷，或兩者同時存在，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂。久病可引起多系統(tǒng)損害，病情嚴重或應激時可發(fā)生急性代謝紊亂。1995年-2025年糖尿病患病人數(shù)前三位的國家

糖尿病已成為發(fā)達國家中繼心血管病和腫瘤之后的第三大非傳染病，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。

目前在世界范圍內(nèi)，糖尿病患病率、發(fā)病率和糖尿病患者數(shù)量急劇上升，據(jù)國際國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）統(tǒng)計：2011年全世界糖尿病患患者數(shù)已達3.66億，較2010年的2.85億增加近30%。近30年來，隨著我國經(jīng)濟的高速發(fā)展、生活方式西方化和人口老齡化，肥胖率上升，我國糖尿病患病率也呈快速增長趨勢：現(xiàn)成年人糖尿病患病率達9.7%，而糖尿病前期的比例更高達15.5%。更為嚴重的是我國約有60%的糖尿病患者未被診斷，而已接受治療者，糖尿病的控制狀況也很不理想。另外，兒童和青少年2型糖尿病的患病率顯著增加，目前已成為超重兒童的關(guān)鍵健康問題。為此，我國衛(wèi)生部早于1995年制定了國家《糖尿病防治綱要》以指導我國糖尿病的防治工作。二、糖尿病的分型1型糖尿?。═1DM）2型糖尿?。═2DM）其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿病（GDM）（一）1型糖尿病

指由于胰島B細胞破壞或功能缺失導致胰島素絕對缺乏所引起的糖尿病，有2種亞型：免疫介導1型糖尿病，包括急發(fā)型、緩發(fā)型，前者為自身免疫機制參與發(fā)病的1型糖尿病，起病急，癥狀明顯。后者又稱為成人晚發(fā)性自身免疫性糖尿病（LADA），發(fā)病緩慢，殘留B細胞功能，不易發(fā)生DKA。特發(fā)型1型糖尿病。是在某些人種（如美國黑人及南亞印度人）所見的特殊類型。家族史，有酮癥，需胰島素治療，無自身抗體。（二）2型糖尿病指由于胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足，或者胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗所致的糖尿病。發(fā)病緩慢，癥狀輕，診斷時可能已有5-10年病程，無自發(fā)性酮癥傾向，不需依賴胰島素維持生命，伴有其他代謝紊亂。（三）特殊類型糖尿病B細胞功能遺傳性缺陷：青年人中的成年發(fā)病型糖尿?。∕ODY）：發(fā)病年齡小于25歲；無酮癥傾向，進展緩慢，至少5年內(nèi)不需要胰島素治療；3代以上家族史，常染色體顯性遺傳規(guī)律；病生理上以胰島B細胞功能受損為主。迄今已發(fā)現(xiàn)6種亞型。5種為調(diào)節(jié)胰島素基因表達的轉(zhuǎn)錄因子的突變，1種為GCK基因突變。線粒體基因突變糖尿病：母系遺傳；起病早，B細胞功能逐漸減退，自身抗體陰性；常伴神經(jīng)性耳聾，尚可有其他器官損害、病程中常最終需用胰島素治療。胰島素作用遺傳性缺陷；胰腺外分泌疾??；內(nèi)分泌疾病：甲亢、庫欣病等；藥物或化學物誘導：TH、利尿藥；感染：風疹、巨細胞病毒；不常見的免疫介導糖尿??；伴糖尿病的其他遺傳綜合征：Down、Turner綜合征（四）妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠期間初次發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退，已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在內(nèi)。在懷孕的24-28周進行OGTT試驗，符合糖尿病或糖耐量減退診斷標準者即診斷為妊娠糖尿病。三、病因和發(fā)病機制（一）1型糖尿病的病因和發(fā)病機制－6個階段1、遺傳易感性：2個糖尿病易感基因HLA－DQ和DR編碼基因。文獻報道與DQ基因關(guān)系最密切。80-90%TIDM患者中DQA-52Arg(＋)和DQB-57ASP(－)有易感作用。2、啟動自身免疫反應：在遺傳易感性基礎上，環(huán)境因素，如病毒感染，可啟動免疫反應。3、免疫學異常：出現(xiàn)自身抗體。ICA：陽性率80%，持續(xù)時間短。IAA：陽性率40-50%，特異性低GAD：陽性率60-96%，特異，持續(xù)時間長。4、進行性胰島B細胞功能喪失5、臨床糖尿病：殘存B細胞<10%。6、胰島B細胞完全被破壞。1型糖尿病的自然病史

環(huán)境因素如病毒感染牛奶營養(yǎng)遺傳易感性

糖尿病起病死亡例如某些HLA類型ICA+ＩＡＡ＋ａｎｔｉ－ＧＡＤ＋高血糖依賴胰島素合并癥致殘視網(wǎng)膜病變腎病動脈粥樣硬化神經(jīng)病變失明腎功能衰竭冠心病截肢

（二）2型糖尿病的發(fā)病機制－4個階段1、遺傳易感性：多基因變異，異質(zhì)性。節(jié)約基因。環(huán)境因素：老齡化、生活方式變化和肥胖2、胰島素抵抗及胰島素分泌異常：胰島素抵抗高胰島素血癥血糖升高胰島素分泌異常：早期分泌相減弱或缺失，第二時相分泌高峰延遲（餐后低血糖）。3、葡萄糖毒性和脂毒性4、自然史2型糖尿病的自然病史

環(huán)境因素例如營養(yǎng)肥胖體力活動不足遺傳易感性

糖尿病起病死亡胰島素抵抗高胰島素血癥HDL高血糖高血壓合并癥致殘視網(wǎng)膜病變腎病動脈粥樣硬化神經(jīng)病變失明腎功能衰竭冠心病截肢IGT四、臨床表現(xiàn)代謝紊亂癥狀群：三多一少：多尿、多飲、多食和消瘦皮膚瘙癢，外陰瘙癢視力模糊并發(fā)癥或伴發(fā)病反應性低血糖：胰島素分泌高峰延遲所致無癥狀，體檢或手術(shù)前發(fā)現(xiàn)血糖高五、并發(fā)癥（一）急性并發(fā)癥1、糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、乳酸酸中毒2、感染：皮膚感染：癤、癰、真菌感染真菌性陰道炎、泌尿系感染、腎乳頭壞死肺結(jié)核

（二）慢性并發(fā)癥1、大血管病變2、微血管病變3、神經(jīng)病變4、眼部其它病變5、糖尿病足大血管并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變腎臟病變糖尿病并發(fā)癥微血管并發(fā)癥卒中冠心病糖尿病足神經(jīng)病變1、大血管病變：動脈粥樣硬化：引起心、腦血管疾病、腎動脈硬化、肢體動脈硬化（下肢疼痛、感覺異常、間歇性跛行甚至肢體壞疽－導致截肢）。2、微血管病變：管腔直徑小于100微米以下的毛細血管及微血管網(wǎng)。典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚受累組織：視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌糖尿病腎病：毛細血管間腎小球硬化癥，病程10年以上，是1型糖尿病患者的主要死亡原因。3種病理類型：結(jié)節(jié)性腎小球硬化：高度特異性彌漫性腎小球硬化：無特異性，最常見對腎功能影響最大滲出性病變：無特異性糖尿病腎病分期：5期。（UAER－尿白蛋白排泄率）糖尿病腎病的分期I期：腎臟體積增大，腎小球濾過率升高II期：基底膜增厚，UAER正常，但運動后升高III期：早期腎病UAER20-200μg/min（正常<10μg/min）IV期：臨床腎?。焊∧[、高血壓、腎功能減退UAER>200μg/min，即>300mg/24h，相當于尿蛋白總量>0.5g/24hV期：尿毒癥期，多數(shù)腎單位閉鎖，UAER降低，血肌酐、尿素氮升高，血壓升高。糖尿病視網(wǎng)膜病變：10年以上出現(xiàn)失明的常見原因：玻璃體出血（80.5）、視網(wǎng)膜脫離糖尿病視網(wǎng)膜病變分期：背景性或非增殖性病變Ⅰ期：微血管瘤，出血Ⅱ期：微血管瘤，出血并有硬性滲出Ⅲ期：出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出

糖尿病視網(wǎng)膜病變分期：增殖性病變Ⅳ期：新生血管形成，玻璃體出血Ⅴ期：機化物增生Ⅵ期：繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離，失明糖尿病心肌病：心肌廣泛灶性壞死，由心臟微血管病變和心肌代謝紊亂引起，誘發(fā)心衰、心律失常、心源性休克、猝死。正常眼底BackgroundretinopathyLevel1Level2Level3PreproliferativeretinopathyLevel4Level63、神經(jīng)病變：微血管病變及山梨醇旁路代謝增強導致山梨醇增多所致周圍神經(jīng)病變：最常見，對稱性，下肢嚴重肢端感覺異常：手、襪套狀分布，麻木、針刺、燒灼感、踏棉花感、痛覺過敏肢痛：隱痛、刺痛、燒灼樣痛、靜息痛，夜間及寒冷季節(jié)加重。一個星期的圖釘！運動神經(jīng)受累：肌無力、肌萎縮（手、足、大腿肌）、癱瘓。腦神經(jīng)病變：少見動眼神經(jīng)和展神經(jīng)麻痹自主神經(jīng)病變：影響胃腸、心血管、泌尿系統(tǒng)、性器官功能，表現(xiàn)為：胃輕癱、腹瀉便秘交替、心動過速、直立性低血壓、殘余尿量增加、神經(jīng)原性膀胱、陽萎、排汗異常等。4、眼部其它病變：屈光改變、白內(nèi)障、青光眼、黃斑病、虹膜睫狀體病變等5、糖尿病足：與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍、和/或深層組織破壞。Charcot關(guān)節(jié)：由神經(jīng)營養(yǎng)和外傷共同引起。潰瘍和感染壞死和截肢六、實驗室檢查（一）尿糖測定：受腎糖閾(>8.88mmol/L)的影響。（二）血葡萄糖測定：診斷主要依據(jù)血漿、血清血糖較全血血糖高15%。靜脈血漿葡萄糖：3.9-6.0mmol/L血糖儀：毛細血管全血。（三）葡萄糖耐量試驗：OGTT:成人口服75克葡萄糖，0、30、60、120分鐘后取血測定血糖水平（四）糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血漿白蛋白（FA）測定:常用HbA1c3%-6%，8-12周血糖水平。FA反映2-3周血糖水平。糖代謝異常嚴重程度或控制程度的檢查（五）胰島素和C肽釋放試驗空腹胰島素5-20mU/L胰島素分泌在30-60分鐘上升至高峰，為正常的5-10倍，3-4小時恢復到基礎水平。2型患者高峰延遲。C肽不受外源胰島素影響，較好反應胰島功能。峰值為基礎的5-6倍。并發(fā)癥檢查有關(guān)病因和發(fā)病機制的檢查胰島B細胞功能檢查七、診斷及鑒別診斷1.糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標準與成人一致，需再測一次，予以證實，診斷才成立（一）糖尿病診斷新標準（1999WHO）

IFGIFG+IGTIGT7.06.17.811.1DM空腹血糖mmol/l負荷后2小時血糖mmol/lT2DM的自然進程（二）鑒別診斷1、尿糖陽性的鑒別診斷：

○腎糖閾降低

○甲狀腺機能亢進癥

○胃空腸吻合術(shù)后

○彌漫性肝病

○應激狀態(tài)：胰島素拮抗激素分泌增多

○非葡萄糖糖尿：維生素C、青霉素等2、藥物：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、避孕藥等3、繼發(fā)糖尿病：肢端肥大癥、Cushing綜合征、嗜鉻細胞瘤等、類固醇性糖尿病。1、2型糖尿病的鑒別1型糖尿病2型糖尿病起病年齡青少年發(fā)病<30歲成人發(fā)病，>40歲起病方式多急劇，少數(shù)緩起緩慢而隱襲癥狀常典型，消瘦不典型或無癥狀，肥胖急性并發(fā)癥自發(fā)性酮癥傾向酮癥傾向小，可有高滲性昏迷慢性并發(fā)癥微血管病變?yōu)橹鞔笱懿∽優(yōu)橹饕葝u素及C肽低下或缺乏峰值延遲或不足自身抗體多陽性常為陰性胰島素治療反應依賴外源性胰島素生存不依賴胰島素，應用生存，對胰島素敏感時對胰島素抵抗八、糖尿病的治療原則：早期、長期、綜合治療和個體化原則目標：糾正代謝紊亂消除糖尿病及其相關(guān)問題的癥狀防止和延緩并發(fā)癥的發(fā)生維持良好健康和勞動（學習）能力保障兒童生長發(fā)育，延長壽命，降低病死率提高患者生活質(zhì)量綜合性的治療：飲食控制、運動療法、血糖監(jiān)測、糖尿病教育和藥物治療。除積極控制高血糖外，還應糾正脂代謝紊亂、嚴格控制血壓、抗血小板、處理肥胖、戒煙、和處理胰島素抵抗等措施并達標，具體治療措施以飲食治療和體育鍛煉為基礎，根據(jù)病情選用藥物治療[一]糖尿病教育對象：包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員了解糖尿病基礎知識和治療控制要求。掌握飲食治療的具體措施、和體育鍛煉的具體要求。使用降糖藥物的注意事項。低血糖反應的處理。學會測定尿糖、血糖。學會注射胰島素。低血糖

—癥狀發(fā)抖出虛汗心跳加快頭暈想睡焦慮不安饑餓情緒不穩(wěn)頭疼四肢無力視覺模糊59糖尿病綜合控制目標（2010年中國2型糖尿病防治指南）檢測指標目標值血糖

(mmol/L)：空腹非空腹3.9~7.2≤10.0HbA1c(%)<7.0血壓

(mmHg)<130/80HDL-C(mmol/L)：男性女性＞1.0＞1.3TG(mmol/L)<1.7LDL-C(mmol/L)：未合并冠心病合并冠心病<2.6<2.07體重指數(shù)（kg/㎡）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)：男性女性或：尿白蛋白排泄率<2.5（22mg/g）<3.5（31mg/g）<20μg/min（30mg/24h）主動有氧活動（分鐘/周）≥150[二]飲食治療：基礎治療措施，長期嚴格堅持

1.總熱量：理想體重×（25-40）kcal理想體重（kg）＝身高（cm）－1052.碳水化合物：占50-60%。產(chǎn)熱4kcal/g.蛋白質(zhì)：占15%，0.8-1.2g/kg，動物蛋白1/3以上。產(chǎn)熱4kcal/g。脂肪：占30%，9kcal/g。3.合理分配：分3餐或4餐，按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5分配[三]體育鍛煉TIDM:運動宜在餐后進行，運動量不宜過大，持續(xù)時間不宜過長，腹壁注射胰島素。防止低血糖反應。T2DM:適當運動，減輕體重、降低血糖，改善脂代謝紊亂。不宜進行體育鍛煉者（1）1型DM病情未穩(wěn)定（2）合并糖尿病腎病者（3）伴眼底病變者（4）嚴重高血壓或缺血性心臟?。?）糖尿病足（6）腦動脈硬化、嚴重骨質(zhì)疏松等[四]病情監(jiān)測五點血糖，調(diào)整藥物劑量的依據(jù)。每2-3個月復查HbA1C或2-3周復查FA。每年1-2次全面復查，了解血脂、心、腎、神經(jīng)、眼底情況。[五]口服藥物治療（一）胰島素促泌劑1、磺酰脲類（SUs）降糖機理：促胰島素分泌，增加胰島素敏感性用藥原則：從小劑量開始。適應證：2型糖尿病患者飲食和體育鍛煉無顯效，與胰島素合用。禁忌證：1型糖尿病；有嚴重并發(fā)癥或β細胞功能很差的2型糖尿病，兒童糖尿病，孕婦、哺乳期婦女，大手術(shù)圍術(shù)期，全胰腺切除術(shù)后，對SUs過敏或有嚴重不良反應者等。SU類促進胰島β細胞分泌胰島素的機制假說磺脲類降糖藥↓與細胞膜結(jié)合↓關(guān)閉ATP-敏感的K+通道↓細胞膜去極化↓電壓-敏感的Ca2+通道開放↓允許Ca2+到流入到β細胞內(nèi)↓細胞內(nèi)Ca2+活性增強↓刺激胰島素釋放

原發(fā)性失效和繼發(fā)性失效原發(fā)性失效：應用SUs治療1個月內(nèi)效果不佳者，多見于肥胖的T2DM。繼發(fā)性失效：先前能有效控制血糖，而于治療后1-3年失效者，每年發(fā)生率5-10%。去除誘因，加用其他類降糖藥。應強調(diào)不宜聯(lián)合應用2種SUs，也不宜與其他胰島素促分泌劑（如格列奈類）合用。不良反應：1.低血糖；2.體重增加；3.皮膚過敏反應：皮膚瘙癢、皮疹等；4.消化系統(tǒng)：上腹不適、食欲減退等；5.心血管系統(tǒng)：某些SUs可減弱心肌缺血的預處理能力。劑量(每片)劑量范圍服藥次數(shù)半衰期（h）持續(xù)時間（h）第一代甲磺丁脲0.5g0.5-3.02－34－86-12第二代格列本脲格列齊特格列吡嗪格列喹酮格列美脲2.5mg80mg5mg30mg1mg1.25-15mg40-240mg2.5-30mg30-180mg1-8mg1－21－21－32－3110-16123-6216-2412-2412-246-810-202、非磺脲類：瑞格列奈：苯甲酸衍生物那格列奈：D-苯丙氨酸衍生物機制：作用于B細胞膜上的K-ATP,結(jié)合位點與Sus不同，降血糖作用快而短，模擬胰島素生理性分泌，主要用于餐后高血糖，也有一定降低空腹血糖的作用。適應證：同SUs，較適合于T2DM早期餐后高血糖階段或以餐后高血糖為主的老年患者。可單獨或與二甲雙胍、噻唑烷二酮類等聯(lián)合使用（SUs除外）。禁忌證或不適應癥：與SUs相同。不良反應：常見是低血糖和體重增加。（二）雙胍類：二甲雙胍

1、作用機制：增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用

抑制糖異生及糖元分解

改善胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗

血糖正常時無降糖作用，不引起低血糖2、適應證：肥胖的2型糖尿病患者，可用于1型糖尿病3、禁忌證：.肝功能不全、腎功能不全、缺氧及高熱患者禁忌，.T1DM不宜單獨使用本藥；.T2DM合并急性嚴重代謝紊亂、嚴重感染、缺氧、外傷、大手術(shù)、妊娠、哺乳期婦女等；.對本藥過敏或有嚴重不良反應者;⑤.酗酒者。4、副作用：胃腸道反應；過敏反應；乳酸性酸中毒；低血糖。①②③④（三）α葡萄糖苷酶抑制劑1、機理：抑制小腸黏膜刷狀緣的α葡萄糖苷酶2、適應證：2型糖尿病，尤其空腹血糖正常而餐后血糖升高者。可單用或與Sus、雙胍類合用。T2DM患者在胰島素治療基礎上加用AGI有助于降低餐后血糖。3、禁忌證：對肝腎功能不全者慎用，胃腸功能障礙、孕婦、哺乳期婦女、兒童。4、不良反應：腹脹、腹瀉、排氣增多。

5、單用不引起低血糖。如與其它藥合用出現(xiàn)低血糖時，應直接給予葡萄糖口服或者靜脈注射，進食雙糖或淀粉類食物無效。6、代表藥物：阿卡波糖：50mg每日三次，最大劑量100mg每日三次伏格列波糖：0.2mg/三次/dAGI應在進食第一口食物后立即服用。正常的糖吸收模式十二指腸時間糖苷酶抑制劑對糖的消化和吸收的作用糖空腸回腸大腸十二指腸糖空腸回腸大腸血糖時間血糖該藥抑制十二指腸分解淀粉的一種酶，使小腸對糖的吸收平攤到十二指腸、空腸和回腸。這樣一來，餐后血糖的高峰變成了“丘陵”給予適量（四）噻唑烷二酮（TZD）類藥物1、機制：增加靶組織對胰島素的敏感性1.激活PPARr(過氧化物酶體增殖物激活受體γ)，可調(diào)控多種影響糖脂代謝基因的轉(zhuǎn)錄，減輕外周組織對胰島素的抵抗；2.減少肝中糖異生作用；

2、適應證：可單獨或與其他降糖藥物合用治療T2DM，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者。

3、禁忌癥：不宜用于T1DM、孕婦、哺乳期婦女和兒童。有心力衰竭【NYHA心功能分級Ⅱ級以上】、活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍以及嚴重骨質(zhì)酥松和骨折病史的患者應禁用?，F(xiàn)有或既往有膀胱癌病史的患者或存在不明原因肉眼血尿的患者禁用吡格列酮。

4、不良反應：單獨使用時不導致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時可增加低血糖發(fā)生的風險。體重增加和水腫是TZDs的常見副作用。TZDs還與骨折和心力衰竭風險增加有關(guān)。5、代表藥：羅格列酮(4-8mg/d)、吡格列酮(15-30mg/一次/d）各類口服降糖藥的作用部位↑磺脲類↑瑞格列奈胰腺胰島素分泌受損葡萄糖↓葡萄糖苷

酶抑制劑

腸道高血糖↑HGP肝臟↓葡萄糖攝取肌肉脂肪↓二甲雙胍±胰島素增敏劑↑二甲雙胍↑胰島素增敏劑[六]胰島素治療

1、適應證：1、T1DM;2、各種嚴重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥；

3、手術(shù)、妊娠和分娩；

4、新發(fā)病與T1DM鑒別困難的消瘦糖尿病患者；5、新診斷的T2DM伴有明顯高血糖；或在糖尿病病程中無明顯誘因出現(xiàn)體重顯著下降者；

6、T2DMβ細胞功能明顯減退者；7、某些特殊類型糖尿病。胰島素種類動物胰島素

豬胰島素 牛胰島素

人胰島素

半生物合成人胰島素 人胰島素

胰島素類似物2、胰島素（Insulin）制劑類型短效（RI）、中效（NPH）、長效（PZI）、預混胰島素（HI30R,HI70/30；50R）

類型

起效高峰持續(xù)RI

15～60min2～4h5～8hNPH2.5～3h5～7h

13～16hPZI

3～4h8～10h長達20hHI30R,HI70/300.5h2～12h14～24h50R0.5h2～3h10～24h胰島素類似物制劑的特點作用類別制劑皮下注射作用時間(h)開始高峰持續(xù)速效（進餐前注射）

門冬胰島素賴脯胰島素10－15min10－15min1-2h1.0-1.5h4-6h4-5h長效甘精胰島素地特胰島素2-3h3-4h無峰3-14h長達30h長達24h預混胰島素類似物預混門冬胰島素30預混賴脯胰島素25預混賴脯胰島素5010－20min15min15min1-4h30-70min30-70min14-24h16-24h16-24h

胰島素使用注意事項：

胰島素制劑類型、注射技術(shù)、注射部位、患者反應性差異、胰島素抗體形成等均可影響胰島素的起效時間、作用強度和持續(xù)時間。胰島素不能冰凍保存，應避免溫度過高、過低和劇烈晃動。3、胰島素的使用原則與方法使用原則：1、胰島素治療應在綜合治療基礎上進行。2、胰島素治療方案應力求模擬生理性胰島素分泌模式。3、從小劑量開始，根據(jù)血糖水平逐漸調(diào)整至合適劑量。T1DM:一經(jīng)診斷就應開始胰島素治療并需終身替代治療。由于患者殘余β細胞數(shù)量和功能有差異，胰島素治療方案要注意個體化。①某些LADA患者早期或部分TIDM患者在.‘蜜月期”，可短期使用預混胰島素每日2次注射.但預混胰島索不宜用于TIDM的長期治療。

糖尿病蜜月期:一部分1型糖尿病患者在應用胰島素治療后一段時間內(nèi)病情部分或完全緩解，胰島素劑量減少或可以停用，稱為糖尿病蜜月期，持續(xù)時間自數(shù)周至數(shù)月不等，一般不超過1年。

②多數(shù)患者需應用強化胰島素治療方案，尤其β細胞功能已衰竭或妊娠時。采用多次皮下注射胰島素或持續(xù)皮下胰島素輸注(continuoussubcutaneousinsulininfusion,CSII，俗稱胰島素泵)方案。初始劑量約為0.5-1.0U/kg.d;其中全天劑量的40%一50%用于提供基礎胰島素，剩余部分分別用于每餐前。CSII可提供更接近生理性胰島素分泌模式的胰島素治療方法，低血糖發(fā)生風險較小。

T2DM:在如下情況下應考慮起始胰島素治療:

①經(jīng)生活方式干預和較大劑且口服多種降糖藥聯(lián)合治療，血糖仍未達控制目標;

②在糖尿病病程中，出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降時;

③對癥狀顯著,血糖明顯升高的新診斷T2DM，診斷時即可考慮胰島素治療，可以聯(lián)用或不聯(lián)用其他藥物。可根據(jù)患者的具體情況，選擇基礎胰島素(通常白天繼續(xù)服用口服降糖藥，睡前注射中效胰島素或長效胰島素類似物)或預混胰島素，根據(jù)患者的血糖水平，選擇每日1-2次的注射方案;當使用每日2次注射方案時，應停用胰島素促泌劑。

胰島素替代治療的適應證主要包括:T2DMβ細胞功能明顯減退、口服降糖藥治療反應差伴體重減輕或持續(xù)性高血糖、難以分型的消瘦糖尿病等。治療方案可為每天注射2次預混胰島素或預混胰島素類似物;也可以采用餐時+基礎的多次皮下注射孩島索、每日3次預混胰島素類似物或CSII等胰島素替代治療方案。基礎和進餐時的胰島素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎胰島素基礎血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時間餐后血糖餐時胰島素分泌空腹高血糖夜間胰島素不足黎明現(xiàn)象：即夜間血糖控制良好，也無低血糖發(fā)生，僅于黎明一段短時間出現(xiàn)高血糖，其機制可能為皮質(zhì)醇、生長激素等對抗激素分泌增多所致Somogyi效應：即在夜間曾有低血糖，因在睡眠中未被察覺，繼而發(fā)生低血糖后的反應性高血糖夜間多次（0、2、4、6、8時）測定血糖，有助于鑒別早晨高血糖的原因

糖尿病患者在急性應激時，容易促使代謝紊亂迅速惡化。此時不論哪一種類型糖尿病，也不論原用哪一類藥物，均應使用胰島來治療以度過急性期，待應激消除后再調(diào)整糖尿病治療方案。急性期血糖控制良好與預后有密切關(guān)系，但應注意避免發(fā)生低血糖，對老年、合并急性心肌便死或腦卒中的患者尤其要小心，目前建議危重患者的血糖維持在7.8一10.0mmo/L較合適。糖尿病患者如需施行擇期大手術(shù)，應至少在手術(shù)前3天即開始使用或改用胰島素治療，宜選用短效胰島素或聯(lián)合應用短效和中效制劑，術(shù)后恢復期再調(diào)整糖尿病治療方案。上述惰況下，如需靜脈滴注葡萄糖液，可每2一4g葡萄搪加入lU短效胰島索。4、胰島素不良反應低血糖，與劑量過大和(或)飲食失調(diào)有關(guān)。胰島素治療初期可因鈉漪留而發(fā)生輕度水腫，可自行緩解。部分患者出現(xiàn)視力模糊，為晶狀體屈光改變，常于數(shù)周內(nèi)自然恢復。胰島素過敏反應通常表現(xiàn)為注射部位瘙癢或蕁麻疹樣皮疹，罕見嚴重過敏反應。脂肪營養(yǎng)不良為注射部位皮下脂肪萎縮或增生。胰島素抗藥性：指在無DKA也無拮抗胰島素因素存在時，每日胰島素需要且超過100U或200U，機制不明，極少發(fā)生。胰島素抗藥性經(jīng)適當治療后可消失。做好心理準備憤怒恐懼失落自信×××92象正常人一樣生活象正常人一樣工作結(jié)婚生育長壽糖尿病酮癥酸中毒

diabeticketoacidosis,DKA一、誘發(fā)因素1型患者有自發(fā)傾向。2型患者多有誘因：感染、胰島素減量或停用、飲食不當、手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠和分娩。二、酮癥酸中毒的病理生理（一）酸中毒脂肪動員和分解脂肪酸酮體酮體包括：乙酰乙酸、β羥丁酸和丙酮酮血癥、酮尿、酮癥酸中毒（二）嚴重失水●血糖升高，滲透性利尿●腎、肺排出酮體帶走水分●酸性代謝產(chǎn)物排出致水分丟失●厭食、惡心、嘔吐等癥狀造成體液減少（三）電解質(zhì)平衡紊亂

K、Na、Cl、磷酸根等離子從尿中丟失血鉀：由于酸中毒情況下K由細胞內(nèi)釋出至細胞外，以及血液濃縮，導致血鉀不低，甚至升高。低血鉀：酸中毒糾正后以及胰島素的應用，使細胞外鉀進入胞內(nèi)，引起嚴重低血鉀（四）周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙

失水導致的血容量減少和酸中毒導致的微循環(huán)障礙，引起低血容量休克和腎前性腎功能衰竭。（五）中樞神經(jīng)功能障礙

失水、循環(huán)障礙、腦細胞缺氧等因素引起，表現(xiàn)為意識障礙、嗜睡、反應遲鈍、昏迷，嚴重者出現(xiàn)腦水腫。三、酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)1、多尿，極度煩渴、乏力2、惡心、嘔吐、食欲減退3、深大呼吸、呼氣中爛蘋果味（丙酮）4、脫水的表現(xiàn)：尿少、皮膚彈性差、血壓下降、嗜睡、昏迷5、頭痛、腹痛，可酷似急腹癥。6、感染等誘發(fā)因素的表現(xiàn)。四、實驗室檢查1、尿糖、尿酮體強陽性2、血糖：16.7-33.3mmol/L血酮體升高血pH值<7.35CO2結(jié)合力下降血WBC升高五、酮癥酸中毒的防治（一）補液