第1篇一、總則第一條為了規(guī)范病例管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本單位的實(shí)際情況，特制定本制度。第二條本制度適用于本單位的病例管理全過程，包括病例的采集、整理、歸檔、存儲(chǔ)、查閱、銷毀等各個(gè)環(huán)節(jié)。第三條本制度的制定和實(shí)施，旨在確保病例的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性和保密性，為臨床診療、科研教學(xué)、醫(yī)療質(zhì)量管理提供可靠依據(jù)。二、病例采集與記錄第四條病例采集應(yīng)遵循以下原則：1.客觀、真實(shí)、全面；2.依法、合規(guī)、保密；3.及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。第五條病例記錄應(yīng)包括以下內(nèi)容：1.患者基本信息：姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系方式等；2.病史采集：主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史等；3.體格檢查：生命體征、一般情況、各系統(tǒng)檢查等；4.輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖等；5.診斷與治療：診斷依據(jù)、治療方案、用藥情況、手術(shù)記錄等；6.預(yù)后與轉(zhuǎn)歸：治療效果、并發(fā)癥、死亡原因等；7.其他：醫(yī)囑、護(hù)理記錄、會(huì)診記錄等。第六條病例記錄應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)范要求進(jìn)行，確保記錄的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。三、病例整理與歸檔第七條病例整理應(yīng)按照以下要求進(jìn)行：1.分類整理：根據(jù)病例類型、疾病種類、治療方式等進(jìn)行分類；2.編號管理：為每份病例分配唯一編號，便于查閱和管理；3.按時(shí)歸檔：按照規(guī)定的時(shí)間節(jié)點(diǎn)將病例歸檔。第八條病例歸檔應(yīng)遵循以下原則：1.按照檔案管理要求，確保檔案的完整性和安全性；2.嚴(yán)格按照檔案分類標(biāo)準(zhǔn)，將病例歸入相應(yīng)類別；3.對歸檔病例進(jìn)行編號，便于查閱。四、病例存儲(chǔ)與查閱第九條病例存儲(chǔ)應(yīng)采用以下方式：1.紙質(zhì)存儲(chǔ)：將病例存放在檔案柜中，按照分類編號排列；2.電子存儲(chǔ)：將病例掃描成電子文檔，存儲(chǔ)在服務(wù)器或?qū)Ｓ么鎯?chǔ)設(shè)備中。第十條病例查閱應(yīng)遵循以下規(guī)定：1.查閱人應(yīng)出示有效證件，說明查閱目的；2.查閱人不得泄露病例信息，不得擅自復(fù)制、傳播病例內(nèi)容；3.查閱人查閱完畢后，應(yīng)及時(shí)歸還病例。五、病例銷毀第十一條病例銷毀應(yīng)遵循以下規(guī)定：1.按照檔案管理要求，對超過保存期限的病例進(jìn)行銷毀；2.銷毀前應(yīng)進(jìn)行核對，確保銷毀病例的準(zhǔn)確性和完整性；3.銷毀過程應(yīng)有人監(jiān)督，確保銷毀安全。六、監(jiān)督與考核第十二條本單位應(yīng)設(shè)立病例管理監(jiān)督小組，負(fù)責(zé)監(jiān)督病例管理的實(shí)施情況。第十三條對病例管理過程中存在的問題，應(yīng)進(jìn)行及時(shí)整改，并追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。第十四條定期對病例管理進(jìn)行考核，考核結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員績效考核和職稱評定的依據(jù)之一。七、附則第十五條本制度由本單位醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)解釋。第十六條本制度自發(fā)布之日起實(shí)施。第十七條本制度如與國家法律法規(guī)及上級部門的規(guī)定相抵觸，以國家法律法規(guī)及上級部門的規(guī)定為準(zhǔn)。第十八條本制度如有未盡事宜，由本單位醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)修訂。（注：以上內(nèi)容為示例，具體內(nèi)容可根據(jù)實(shí)際需求進(jìn)行調(diào)整。）第2篇第一章總則第一條為加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范病例管理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)，結(jié)合本單位的實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本單位的門診、住院、急診等所有醫(yī)療活動(dòng)中的病例管理。第三條病例管理應(yīng)遵循以下原則：（一）真實(shí)性：病例記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得偽造、篡改；（二）及時(shí)性：病例記錄應(yīng)及時(shí)完成，確保醫(yī)療活動(dòng)的連續(xù)性和完整性；（三）保密性：病例內(nèi)容涉及患者隱私，應(yīng)嚴(yán)格保密；（四）可追溯性：病例記錄應(yīng)便于追溯，便于查詢和分析。第二章病例的采集與整理第四條病例的采集與整理應(yīng)遵循以下程序：1.患者就診時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查，并記錄相關(guān)信息；2.根據(jù)病情需要，進(jìn)行必要的輔助檢查，并將檢查結(jié)果記錄在病例中；3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照診療規(guī)范，制定診療計(jì)劃，并在病例中記錄；4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將患者的病情變化、治療措施、護(hù)理措施等及時(shí)記錄在病例中；5.病例記錄完成后，應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員和患者或其家屬確認(rèn)。第五條病例的整理應(yīng)包括以下內(nèi)容：1.患者基本信息：姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系方式等；2.病史采集：主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等；3.體格檢查：生命體征、各系統(tǒng)檢查等；4.輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖等；5.診斷與治療：診斷依據(jù)、治療方案、用藥情況、手術(shù)記錄等；6.病情變化及處理：病情進(jìn)展、治療效果、不良反應(yīng)等；7.護(hù)理記錄：護(hù)理措施、病情觀察、護(hù)理評估等；8.出院小結(jié)：出院診斷、出院醫(yī)囑、出院指導(dǎo)等。第三章病例的書寫與保管第六條病例的書寫應(yīng)遵循以下要求：1.使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語；2.字跡工整，字跡清晰，無涂改；3.病例內(nèi)容應(yīng)完整，條理清晰，便于閱讀；4.病例書寫應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)的原則。第七條病例的保管應(yīng)遵循以下規(guī)定：1.病例應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一保管，不得擅自外借；2.病例的存放應(yīng)安全、整潔、有序，防止丟失、損壞；3.病例的查閱應(yīng)遵循相關(guān)規(guī)定，不得泄露患者隱私；4.病例的銷毀應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行，確?；颊唠[私不被泄露。第四章病例的查詢與分析第八條病例的查詢應(yīng)遵循以下程序：1.醫(yī)務(wù)人員因工作需要查詢病例時(shí)，應(yīng)填寫查詢申請表，經(jīng)批準(zhǔn)后方可查詢；2.查詢病例時(shí)，應(yīng)尊重患者隱私，不得泄露患者信息；3.查詢結(jié)果應(yīng)記錄在查詢申請表中。第九條病例的分析應(yīng)遵循以下要求：1.定期對病例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量；2.分析病例時(shí)，應(yīng)關(guān)注醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率等方面；3.分析結(jié)果應(yīng)形成書面報(bào)告，并及時(shí)反饋給相關(guān)人員。第五章病例管理的監(jiān)督與考核第十條病例管理的監(jiān)督應(yīng)遵循以下規(guī)定：1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病例管理監(jiān)督小組，負(fù)責(zé)病例管理的監(jiān)督工作；2.監(jiān)督小組應(yīng)定期對病例管理進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正；3.監(jiān)督小組應(yīng)定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告病例管理情況。第十一條病例管理的考核應(yīng)遵循以下規(guī)定：1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期接受病例管理知識(shí)的培訓(xùn)，提高病例管理水平；2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行病例書寫，不得出現(xiàn)違規(guī)行為；3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病例管理考核，考核結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員評優(yōu)評先、晉升晉級的重要依據(jù)。第六章附則第十二條本制度由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)解釋。第十三條本制度自發(fā)布之日起施行。（注：本制度為示例性質(zhì)，具體內(nèi)容應(yīng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。）第3篇一、總則為了規(guī)范病例管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，結(jié)合本單位的實(shí)際情況，特制定本病例管理制度。二、適用范圍本制度適用于本單位的全體醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)技人員、護(hù)理人員、行政管理人員及所有與病例管理相關(guān)的人員。三、病例管理的原則1.科學(xué)性原則：病例管理應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，確保病例信息的準(zhǔn)確性和完整性。2.保密性原則：病例信息涉及患者隱私，應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露。3.可靠性原則：病例記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，確保病例信息的可靠性。4.規(guī)范性原則：病例管理應(yīng)嚴(yán)格按照國家和地方衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5.可追溯性原則：病例信息應(yīng)具備可追溯性，便于查詢、分析和評估。四、病例管理的職責(zé)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)組織制定病例管理制度，確保制度的有效實(shí)施。2.醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室：負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)病例管理工作，定期對病例管理情況進(jìn)行評估。3.臨床科室負(fù)責(zé)人：負(fù)責(zé)本科室病例管理的組織實(shí)施，確保病例信息的準(zhǔn)確性和完整性。4.醫(yī)務(wù)人員：負(fù)責(zé)病例的采集、記錄、整理、歸檔等工作，確保病例信息的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。5.護(hù)理人員：負(fù)責(zé)協(xié)助醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病例管理，確保病例信息的準(zhǔn)確性和完整性。6.行政管理人員：負(fù)責(zé)病例檔案的整理、歸檔、保管和提供查詢服務(wù)。五、病例管理的內(nèi)容1.病例采集：醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確、及時(shí)地采集病例信息，包括患者的基本信息、病史、檢查結(jié)果、診斷、治療過程等。2.病例記錄：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照規(guī)范要求，準(zhǔn)確、完整地記錄病例信息，包括患者的基本信息、病史、檢查結(jié)果、診斷、治療過程、醫(yī)囑等。3.病例整理：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期對病例進(jìn)行整理，確保病例信息的準(zhǔn)確性和完整性。4.病例歸檔：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)將整理好的病例按照規(guī)定歸檔，確保病例檔案的完整性和安全性。5.病例查詢：行政管理人員應(yīng)提供便捷的病例查詢服務(wù)，確保醫(yī)務(wù)人員和患者能夠及時(shí)查詢到所需病例信息。6.病例分析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對病例進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。六、病例管理的流程1.病例采集：醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，詳細(xì)、準(zhǔn)確、及時(shí)地采集病例信息。2.病例記錄：醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)范要求，準(zhǔn)確、完整地記錄病例信息。3.病例整理：醫(yī)務(wù)人員定期對病例進(jìn)行整理，確保病例信息的準(zhǔn)確性和完整性。4.病例歸檔：醫(yī)務(wù)人員將整理好的病例按照規(guī)定歸檔，確保病例檔案的完整性和安全性。5.病例查詢：行政管理人員提供便捷的病例查詢服務(wù)。6.病例分析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期對病例進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。七、病例管理的監(jiān)督與考核1.醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室負(fù)責(zé)對病例管理工作進(jìn)行監(jiān)督和考核，定期檢查病例信息準(zhǔn)確性、完整性和保密性。2.臨床科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)對本科室病例管理工作進(jìn)行監(jiān)督和考核，確保病例信息準(zhǔn)確、完整。3.醫(yī)務(wù)人員、護(hù)理人員、行政管理人員應(yīng)按照本制度要求，認(rèn)真履行職責(zé)，確保病例管理工作順利進(jìn)行。八、附則1.本制度由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)解釋。2.本制度自發(fā)布之日起施行。九、病例管理的要求1.醫(yī)務(wù)人