202X演講人2025-12-15一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科基本技能圖譜：骨科打結(jié)課件01PARTONE前言前言站在手術(shù)室的無影燈下，我常想起帶教新護(hù)士時(shí)的場(chǎng)景——年輕的小劉舉著止血鉗，夾著滑溜溜的可吸收線，額角滲著汗問我：“老師，骨科打結(jié)和普通外科打結(jié)有啥不一樣？為啥主任剛才說我打的結(jié)‘松了會(huì)要命’？”那時(shí)我就知道，看似基礎(chǔ)的打結(jié)技能，在骨科領(lǐng)域?qū)崉t是關(guān)乎患者康復(fù)甚至生命安全的“隱形防線”。骨科手術(shù)中，打結(jié)不僅是閉合傷口的“最后一步”，更是固定骨折斷端、縫合韌帶肌腱、止血減張的關(guān)鍵操作。一根縫線、一個(gè)結(jié)，可能承載著骨折復(fù)位后的穩(wěn)定性，影響著關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的質(zhì)量，甚至決定著深部組織是否會(huì)因張力不均而缺血壞死。我曾參與一臺(tái)脛骨平臺(tái)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，主刀醫(yī)生反復(fù)檢查鋼板周圍的縫線張力，只為確保每一針都能“精準(zhǔn)發(fā)力”——過緊會(huì)切割軟組織，過松則無法對(duì)抗肌肉牽拉導(dǎo)致移位。這讓我深刻意識(shí)到：骨科打結(jié)不是“打個(gè)結(jié)就行”，而是需要結(jié)合解剖結(jié)構(gòu)、組織特性、力學(xué)原理的“精準(zhǔn)工程”。前言這份課件，既是對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是對(duì)年輕醫(yī)護(hù)的囑托。我們將通過真實(shí)病例，從護(hù)理視角拆解骨科打結(jié)的“臺(tái)前幕后”，讓每一位參與骨科診療的同仁明白：每一個(gè)規(guī)范的結(jié)，都是對(duì)患者康復(fù)的承諾。02PARTONE病例介紹病例介紹去年11月，急診送來了56歲的張師傅。他是工地搬運(yùn)工，搬運(yùn)鋼筋時(shí)被滑落的建材砸中左腿，當(dāng)時(shí)就聽見“咔嚓”一聲，左腿扭曲變形，鮮血浸透了褲腿。120接診時(shí)，他疼得直冒冷汗，自述“左腿像被拆了架”。入院查體：體溫36.8℃，脈搏102次/分（應(yīng)激性增快），血壓135/85mmHg；左小腿中段腫脹明顯，可見3cm開放性傷口，局部皮膚青紫，可觸及骨擦感，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，足趾活動(dòng)尚可但感覺減退。X線提示左脛腓骨中下段粉碎性骨折，斷端移位明顯；CT三維重建顯示骨折累及脛骨前內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，周圍軟組織挫傷嚴(yán)重。結(jié)合患者職業(yè)（需下肢負(fù)重）、年齡（骨愈合能力較年輕人弱）及損傷類型（開放性、粉碎性），骨科團(tuán)隊(duì)制定了“急診清創(chuàng)+切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定+VSD負(fù)壓吸引”的手術(shù)方案。術(shù)中，主刀醫(yī)生反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“骨膜剝離范圍要小，鋼板要貼服，每一針縫合都要兼顧皮膚血運(yùn)和張力——尤其是深層肌肉的縫合，結(jié)要打緊但不能勒斷肌纖維?！倍覀冏o(hù)理團(tuán)隊(duì)的任務(wù)，就是從術(shù)前到術(shù)后，全程關(guān)注這些“結(jié)”的效果，確?；颊唔樌祻?fù)。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅這樣的病例，護(hù)理評(píng)估必須“分階段、多維度”。術(shù)前評(píng)估是為了預(yù)判風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后評(píng)估則是為了動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理策略。術(shù)前評(píng)估一般情況：張師傅身高175cm，體重78kg，BMI25.5（超重），長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)，心肺功能尚可（肺功能FEV1/FVC82%，心電圖竇性心律），但有10年吸煙史（每日10支），這會(huì)影響組織愈合；既往體健，無糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)病。心理狀態(tài)：急診入院時(shí)，他因疼痛和對(duì)手術(shù)的未知充滿焦慮，反復(fù)問：“會(huì)不會(huì)殘疾？多久能干活？”家屬同樣緊張，不斷翻查手機(jī)“骨折康復(fù)案例”。傷口與患肢情況：開放性傷口污染較重（可見泥沙），滲血較多；患肢腫脹進(jìn)行性加重（周徑較健側(cè)增粗4cm），足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱（VAS疼痛評(píng)分8分），皮膚溫度較健側(cè)低2℃，提示存在筋膜室高壓風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后評(píng)估術(shù)后2小時(shí)返回病房，我們立即進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估：生命體征：體溫37.1℃（吸收熱），脈搏88次/分，血壓128/76mmHg（平穩(wěn)）；傷口與縫線：手術(shù)切口長(zhǎng)約15cm，敷料干燥無滲血，深層肌肉縫合處無異常隆起（提示無深部血腫），皮膚縫線間距0.5cm，結(jié)頭整齊，無切割皮膚（張力適中）；患肢血運(yùn)：足背動(dòng)脈搏動(dòng)有力（與健側(cè)對(duì)稱），足趾皮膚紅潤(rùn)，毛細(xì)血管充盈時(shí)間2秒（正常），皮溫與健側(cè)一致；疼痛評(píng)估：VAS評(píng)分4分（患者自述“能忍受，比術(shù)前輕多了”）；功能狀態(tài)：足趾可主動(dòng)背伸、跖屈（腓總神經(jīng)未受損），股四頭肌收縮有力（肌力4級(jí)）。這些評(píng)估數(shù)據(jù)，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供了“精準(zhǔn)坐標(biāo)”。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理問題：急性疼痛：與骨折創(chuàng)傷、手術(shù)切口及軟組織損傷有關(guān)依據(jù)：患者主訴疼痛（VAS評(píng)分4分），術(shù)后24小時(shí)內(nèi)疼痛可能因炎癥反應(yīng)加重。有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與開放性傷口、手術(shù)暴露及吸煙史有關(guān)依據(jù)：開放性骨折屬于Ⅲ型（Gustilo分類），污染重；患者吸煙導(dǎo)致局部血運(yùn)差，免疫力降低。知識(shí)缺乏（特定）：缺乏骨折術(shù)后康復(fù)及縫線護(hù)理的相關(guān)知識(shí)依據(jù)：患者及家屬反復(fù)詢問“能不能踩地”“傷口能不能碰水”，對(duì)功能鍛煉的重要性認(rèn)知不足。潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓（DVT）、關(guān)節(jié)僵硬、內(nèi)固定松動(dòng)依據(jù)：患者年齡＞50歲、術(shù)后制動(dòng)、超重（DVT高危因素）；長(zhǎng)期臥床可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；若深部縫合結(jié)松動(dòng)，可能影響內(nèi)固定穩(wěn)定性。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、有時(shí)限”，措施則要“針對(duì)性強(qiáng)、可操作”。（一）目標(biāo)1：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)VAS評(píng)分≤3分，患者主訴疼痛可耐受措施：藥物干預(yù)：術(shù)后6小時(shí)予帕瑞昔布鈉40mg靜注（超前鎮(zhèn)痛），根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整，必要時(shí)加用鹽酸曲馬多緩釋片（注意觀察惡心、便秘等副作用）；非藥物干預(yù)：抬高患肢30（促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹），冰袋冷敷（每次20分鐘，間隔1小時(shí)，避免凍傷）；分散注意力（播放患者喜歡的戲曲，家屬陪伴聊天）；動(dòng)態(tài)評(píng)估：每2小時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分并記錄，發(fā)現(xiàn)評(píng)分＞4分及時(shí)通知醫(yī)生。護(hù)理目標(biāo)與措施（二）目標(biāo)2：術(shù)后14天內(nèi)傷口無紅腫、滲液，血常規(guī)白細(xì)胞≤10×10?/L措施：無菌操作：換藥時(shí)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生，使用安爾碘消毒（范圍超過切口5cm），觀察縫線周圍皮膚有無發(fā)紅（正常為淡粉色，發(fā)紅＞0.5cm提示感染）；控制基礎(chǔ)因素：勸誡患者戒煙（每日監(jiān)督，提供尼古丁貼片替代），監(jiān)測(cè)血糖（雖無糖尿病史，但應(yīng)激狀態(tài)可能導(dǎo)致血糖波動(dòng)）；VSD護(hù)理：保持負(fù)壓吸引通暢（壓力-125～-450mmHg），觀察引流液顏色（正常為淡紅色，渾濁、惡臭提示感染），每4小時(shí)擠壓引流管防止堵塞。（三）目標(biāo)3：術(shù)后3天內(nèi)患者及家屬能復(fù)述“三不”（不自行拆敷料、不早期負(fù)重、不忽護(hù)理目標(biāo)與措施視異常癥狀）措施：分層教育：用示意圖講解縫線作用（“就像衣服的線，松了會(huì)開，緊了會(huì)破”），演示正確的下肢擺放姿勢(shì)（軟枕墊高，膝關(guān)節(jié)微屈）；情景模擬：讓家屬模擬“發(fā)現(xiàn)敷料滲血”的處理流程（立即通知護(hù)士，不自行更換）；書面材料：發(fā)放《骨折術(shù)后康復(fù)手冊(cè)》（圖文結(jié)合，標(biāo)注關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)：術(shù)后2周拆線、6周部分負(fù)重、3月完全負(fù)重）。（四）目標(biāo)4：術(shù)后7天內(nèi)無DVT發(fā)生（D-二聚體＜0.5mg/L，下肢無腫脹、疼護(hù)理目標(biāo)與措施痛），術(shù)后1月關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）達(dá)健側(cè)80%措施：DVT預(yù)防：術(shù)后6小時(shí)開始踝泵運(yùn)動(dòng)（主動(dòng)背伸-跖屈，每日3組，每組20次），使用間歇充氣加壓裝置（IPC）每日2次，每次30分鐘；監(jiān)測(cè)D-二聚體（術(shù)后第3天復(fù)查）；關(guān)節(jié)活動(dòng)：術(shù)后第2天指導(dǎo)股四頭肌等長(zhǎng)收縮（繃緊大腿肌肉5秒，放松，每日5組，每組30次）；術(shù)后1周開始CPM機(jī)輔助膝關(guān)節(jié)屈伸（從0～30開始，每日增加10）；內(nèi)固定保護(hù)：告知患者“咳嗽、翻身時(shí)用雙手托住患肢”（減少剪切力），觀察有無“異常彈響”（提示內(nèi)固定或縫線松動(dòng)）。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理骨科術(shù)后并發(fā)癥往往“來勢(shì)洶洶”，但早期識(shí)別是關(guān)鍵。結(jié)合張師傅的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下問題：深部感染：縫線是“第一道門”表現(xiàn)：術(shù)后3～5天體溫持續(xù)＞38.5℃，切口紅腫范圍＞2cm，按壓有波動(dòng)感，滲出液呈膿性；實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞＞12×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）＞50mg/L。護(hù)理：立即報(bào)告醫(yī)生，配合取滲出液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏；暫停負(fù)壓吸引（避免感染擴(kuò)散）；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（高蛋白飲食，如魚肉、雞蛋）；必要時(shí)拆除部分縫線引流。深靜脈血栓：“靜悄悄的殺手”表現(xiàn)：患肢周徑較健側(cè)增粗＞2cm，皮膚溫度升高，Homans征（足背伸時(shí)小腿疼痛）陽性；D-二聚體顯著升高（＞2mg/L）。護(hù)理：立即制動(dòng)（禁止按摩、熱敷，防止血栓脫落）；抬高患肢20～30；遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝；監(jiān)測(cè)凝血功能（INR控制在1.5～2.5）。內(nèi)固定松動(dòng)：縫線與鋼板的“協(xié)同戰(zhàn)”表現(xiàn)：患者主訴“患肢有錯(cuò)位感”，活動(dòng)時(shí)切口深部“咯噔”響；X線可見鋼板螺釘周圍透亮線，或縫線切割肌肉導(dǎo)致局部血腫。護(hù)理：指導(dǎo)患者嚴(yán)格臥床（避免負(fù)重）；協(xié)助醫(yī)生行CT檢查明確松動(dòng)程度；必要時(shí)二次手術(shù)調(diào)整縫線張力或更換內(nèi)固定。張師傅術(shù)后第5天，我們發(fā)現(xiàn)他左小腿周徑較前一日增粗1.5cm，D-二聚體0.8mg/L（輕度升高）。立即啟動(dòng)DVT預(yù)防流程：增加踝泵次數(shù)（每日5組），延長(zhǎng)IPC使用時(shí)間（每日3次），3天后周徑恢復(fù)正常，D-二聚體降至0.4mg/L——這正是“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”的意義。07PARTONE健康教育健康教育出院前一天，張師傅坐在床邊收拾行李，老伴兒拿著《康復(fù)手冊(cè)》問：“回家后洗澡怎么辦？傷口結(jié)的痂能摳嗎？”這提醒我：健康教育不是“發(fā)張紙”，而是要讓患者“帶著答案回家”。居家護(hù)理重點(diǎn)縫線與傷口：術(shù)后14天拆線（若有VSD需提前至7～10天），拆線后2天內(nèi)避免沾水；結(jié)痂需自然脫落（“就像秋天的葉子，別急著扯”），若局部發(fā)癢（正常愈合反應(yīng)），可用指腹輕拍，不可抓撓?；顒?dòng)與負(fù)重：術(shù)后6周內(nèi)拄雙拐，患肢“點(diǎn)地不踩實(shí)”（負(fù)重≤10kg）；3個(gè)月內(nèi)避免深蹲、爬樓梯；6個(gè)月內(nèi)禁止搬重物（＞20kg）。異常情況識(shí)別“如果出現(xiàn)這三種情況，立即來醫(yī)院！”我用手指在手冊(cè)上圈出重點(diǎn)：切口紅腫熱痛（“比剛拆線時(shí)還紅，摸起來燙手”）；下肢突然腫脹（“襪子勒出很深的印子，半天消不了”）；走路時(shí)患肢“打軟腿”（“像踩在棉花上，使不上勁”）。長(zhǎng)期健康管理考慮到張師傅要重返工地，我特別強(qiáng)調(diào)：“以后干活時(shí)戴護(hù)膝（選有鋼板支撐的），每1小時(shí)休息5分鐘活動(dòng)下肢；每年體檢加做下肢血管超聲（吸煙是DVT的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)）?！彼麚现^笑：“沒想到打個(gè)結(jié)還要這么多講究，護(hù)士同志，我記牢了！”08PARTONE總結(jié)總結(jié)從張師傅的病例中，我更深刻地理解了“骨科打結(jié)”的雙重意義——它既是手術(shù)臺(tái)上的“技術(shù)活”，也是護(hù)理全程的“關(guān)注點(diǎn)”。一根縫線的張力，可能影響患者未來十年的行走功能；一個(gè)結(jié)的松緊，可能決定傷口是