2024年版日本《甲狀腺腫瘤診療指南》解讀一、引言甲狀腺腫瘤是內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見的腫瘤之一，近年來(lái)，其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈現(xiàn)出持續(xù)上升的趨勢(shì)。甲狀腺腫瘤的種類繁多，包括良性腫瘤和惡性腫瘤，其中甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤。不同類型和分期的甲狀腺腫瘤在治療方法和預(yù)后上存在顯著差異，因此，制定科學(xué)、規(guī)范的診療指南對(duì)于提高甲狀腺腫瘤的治療效果、改善患者預(yù)后具有至關(guān)重要的意義。日本在甲狀腺腫瘤的診療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，其發(fā)布的《甲狀腺腫瘤診療指南》在國(guó)際上具有較高的影響力。2024年，日本內(nèi)分泌外科學(xué)會(huì)發(fā)布了第三版《甲狀腺腫瘤診療指南》，相較于2018年的第二版指南，新版指南在多個(gè)方面進(jìn)行了更新和完善，為甲狀腺腫瘤的臨床診療提供了更具針對(duì)性和實(shí)用性的指導(dǎo)。本文將對(duì)2024年版日本《甲狀腺腫瘤診療指南》進(jìn)行詳細(xì)解讀，以期為臨床醫(yī)生提供參考。二、指南的制定背景與方法2.1制定背景隨著甲狀腺癌發(fā)病率的不斷攀升，如何規(guī)范、精準(zhǔn)地進(jìn)行診療成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)。日本在甲狀腺癌的研究和臨床實(shí)踐方面一直處于世界前列。自2010年發(fā)布第一版《甲狀腺腫瘤診療指南》以來(lái)，日本不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合最新的研究成果，對(duì)指南進(jìn)行更新。2018年的第二版指南在一定程度上規(guī)范了甲狀腺腫瘤的診療流程，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，如更精準(zhǔn)的診斷技術(shù)、新的治療理念和方法的出現(xiàn)，以及更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累，有必要對(duì)指南進(jìn)行再次修訂，以適應(yīng)臨床需求。2.2制定方法新版指南仍遵循嚴(yán)格的循證醫(yī)學(xué)方法進(jìn)行制定。首先，編委會(huì)提出一系列臨床問(wèn)題，這些問(wèn)題涵蓋了甲狀腺腫瘤的診斷、治療、隨訪等各個(gè)方面。隨后，進(jìn)行全面的文獻(xiàn)檢索，檢索范圍包括PubMed、Embase等多個(gè)權(quán)威數(shù)據(jù)庫(kù)，以獲取最新、最全面的研究證據(jù)。對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行通覽、提取、詳讀和分析，評(píng)估證據(jù)的質(zhì)量和可靠性。在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，編委會(huì)成員進(jìn)行充分討論和投票，最終形成32個(gè)臨床問(wèn)題及對(duì)應(yīng)的38項(xiàng)推薦意見。新版指南將證據(jù)等級(jí)劃分為4級(jí)，分別為A級(jí)（高質(zhì)量證據(jù)，多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照或觀察性研究支持）、B級(jí)（中等質(zhì)量證據(jù)，有限的隨機(jī)對(duì)照或觀察性研究支持）、C級(jí)（低質(zhì)量證據(jù)，僅觀察性研究或病例報(bào)告支持）、D級(jí)（非常低質(zhì)量證據(jù)，證據(jù)不一致或缺乏高質(zhì)量研究支持）。與舊版指南相比，新版指南對(duì)推薦和反對(duì)的等級(jí)進(jìn)行了整合和簡(jiǎn)化，根據(jù)證據(jù)等級(jí)、臨床獲益、臨床適用性及不良事件等綜合因素，將推薦意見歸納為“強(qiáng)”或“弱”。這一簡(jiǎn)化使得臨床醫(yī)生在應(yīng)用指南時(shí)能夠更快速、準(zhǔn)確地做出診療決策，提高了指南的實(shí)用性。三、甲狀腺腫瘤的分類與診斷3.1分類甲狀腺腫瘤主要分為良性腫瘤和惡性腫瘤。良性腫瘤中，甲狀腺腺瘤最為常見，多為單發(fā)結(jié)節(jié)，生長(zhǎng)緩慢，一般無(wú)明顯癥狀。惡性腫瘤中，甲狀腺癌占絕大多數(shù)，根據(jù)病理類型可分為甲狀腺乳頭狀癌（PTC）、甲狀腺濾泡狀癌（FTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）和未分化癌（ATC）。PTC是最常見的甲狀腺癌類型，約占全部甲狀腺癌的80%-90%，其惡性程度相對(duì)較低，預(yù)后較好。FTC約占甲狀腺癌的5%-15%，具有一定的侵襲性，易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移。MTC約占甲狀腺癌的3%-5%，來(lái)源于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），可分泌降鈣素，其惡性程度介于PTC和ATC之間。ATC是一種高度惡性的腫瘤，約占甲狀腺癌的1%-2%，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后極差。3.2診斷方法1.

臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫瘤早期多無(wú)明顯癥狀，常在體檢或無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸部腫塊。隨著腫瘤的增大，可能出現(xiàn)頸部壓迫癥狀，如呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞等。部分患者還可能伴有甲狀腺功能異常，如甲亢或甲減的表現(xiàn)。對(duì)于MTC患者，可能會(huì)出現(xiàn)腹瀉、面部潮紅等癥狀，這與腫瘤分泌的生物活性物質(zhì)有關(guān)。2.

影像學(xué)檢查：超聲檢查是甲狀腺腫瘤診斷的首選方法，具有無(wú)創(chuàng)、便捷、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。通過(guò)超聲檢查，可以清晰地觀察到甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、形態(tài)、邊界、回聲、血流信號(hào)等特征，有助于判斷結(jié)節(jié)的良惡性。一般來(lái)說(shuō)，惡性結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、回聲低、縱橫比大于1、微鈣化及豐富的血流信號(hào)等。此外，超聲還可以評(píng)估頸部淋巴結(jié)的情況，判斷是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。CT和MRI檢查對(duì)于評(píng)估甲狀腺腫瘤與周圍組織的關(guān)系、判斷腫瘤的侵犯范圍具有重要價(jià)值，尤其是對(duì)于較大的腫瘤或懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。核素顯像可用于判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)，“熱結(jié)節(jié)”多為良性，“冷結(jié)節(jié)”則惡性的可能性相對(duì)較大，但該方法的診斷準(zhǔn)確性有限，目前已較少單獨(dú)使用。3.

實(shí)驗(yàn)室檢查：血清甲狀腺功能指標(biāo)，如促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）等，有助于了解患者的甲狀腺功能狀態(tài)。對(duì)于MTC患者，檢測(cè)血清降鈣素水平具有重要的診斷價(jià)值，若降鈣素水平明顯升高，應(yīng)高度懷疑MTC。此外，癌胚抗原（CEA）在MTC患者中也常升高，可作為輔助診斷和監(jiān)測(cè)病情的指標(biāo)。甲狀腺球蛋白（Tg）在分化型甲狀腺癌（DTC，包括PTC和FTC）患者中具有重要意義，術(shù)后監(jiān)測(cè)Tg水平可用于評(píng)估腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。但需要注意的是，Tg水平受多種因素影響，如甲狀腺組織的殘留、TSH水平等，在解讀時(shí)需綜合考慮。4.

細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）：FNAC是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的重要方法，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點(diǎn)。通過(guò)細(xì)針穿刺獲取甲狀腺結(jié)節(jié)的細(xì)胞，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)分析，判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)。根據(jù)Bethesda系統(tǒng)，F(xiàn)NAC結(jié)果可分為六類：無(wú)法診斷或標(biāo)本不滿意、良性、意義不明確的非典型病變或意義不明確的濾泡性病變、濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤、可疑惡性、惡性。其中，惡性和可疑惡性的結(jié)節(jié)建議手術(shù)治療，良性結(jié)節(jié)可定期隨訪觀察，而對(duì)于意義不明確的病變，可能需要進(jìn)一步檢查或重復(fù)穿刺。四、甲狀腺乳頭狀癌（PTC）的治療4.1危險(xiǎn)分層新版指南沿用了舊版指南中根據(jù)腫瘤直徑、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)浸潤(rùn)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等因素對(duì)PTC進(jìn)行的危險(xiǎn)分層，將其分為超低風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)、中風(fēng)險(xiǎn)和高風(fēng)險(xiǎn)4類。但在推薦項(xiàng)目及整體治療策略選擇中進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了年齡因素的影響。具體分層標(biāo)準(zhǔn)如下：1.

超低風(fēng)險(xiǎn)：腫瘤直徑≤1cm，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且無(wú)甲狀腺外侵犯。2.

低風(fēng)險(xiǎn)：腫瘤直徑≤2cm，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)甲狀腺外侵犯或僅有微小甲狀腺外侵犯（如侵犯甲狀腺周圍軟組織，但未累及重要結(jié)構(gòu)）。3.

中風(fēng)險(xiǎn)：腫瘤直徑＞2cm且≤4cm，或有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑≤3cm），無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)甲狀腺外侵犯或僅有微小甲狀腺外侵犯；或腫瘤直徑≤4cm，有甲狀腺外侵犯（如侵犯喉返神經(jīng)、氣管、食管等重要結(jié)構(gòu)，但未超出器官固有層）。4.

高風(fēng)險(xiǎn)：腫瘤直徑＞4cm，或有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑＞3cm），或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；或腫瘤侵犯氣管、食管等重要結(jié)構(gòu)且超出器官固有層。4.2治療策略1.

超低風(fēng)險(xiǎn)PTC：在充分說(shuō)明并取得知情同意的前提下，可選擇非手術(shù)的積極隨訪觀察作為治療策略。新版指南進(jìn)一步強(qiáng)化了這一推薦（推薦等級(jí)：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：B）。多項(xiàng)研究表明，接受積極隨訪的超低風(fēng)險(xiǎn)病人進(jìn)展率極低，即使在稍有進(jìn)展后再行手術(shù)，通常對(duì)生命無(wú)嚴(yán)重威脅。例如，一項(xiàng)針對(duì)超低風(fēng)險(xiǎn)PTC患者的長(zhǎng)期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，在隨訪期間，僅有少數(shù)患者出現(xiàn)腫瘤增大或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且這些患者在接受手術(shù)治療后，預(yù)后依然良好。同時(shí)，年輕患者雖然更容易出現(xiàn)進(jìn)展，但手術(shù)后預(yù)后也較好。費(fèi)用方面，在日本的保險(xiǎn)體系下，立即手術(shù)病人10年累計(jì)費(fèi)用比積極隨訪病人高出4.1倍?？傮w而言，積極隨訪的病人在健康相關(guān)生活質(zhì)量方面表現(xiàn)更優(yōu)。但需要注意的是，積極隨訪需要嚴(yán)格的監(jiān)測(cè)和評(píng)估，包括定期的超聲檢查、必要時(shí)的FNAC等，以確保及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。2.

低風(fēng)險(xiǎn)PTC：對(duì)于病變位于單側(cè)的低風(fēng)險(xiǎn)病人，推薦單側(cè)腺葉切除術(shù)（推薦等級(jí)：強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)：C）。研究結(jié)果顯示，全甲狀腺切除術(shù)與單側(cè)腺葉切除術(shù)在復(fù)發(fā)率和預(yù)后方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅對(duì)殘留甲狀腺?gòu)?fù)發(fā)有影響。單側(cè)腺葉切除術(shù)既能有效切除腫瘤，又能保留部分甲狀腺功能，減少術(shù)后甲狀腺功能減退的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量。例如，一項(xiàng)多中心的臨床研究比較了單側(cè)腺葉切除術(shù)和全甲狀腺切除術(shù)治療低風(fēng)險(xiǎn)PTC的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者的5年和10年無(wú)病生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但單側(cè)腺葉切除術(shù)組患者術(shù)后甲狀腺功能減退的發(fā)生率明顯低于全甲狀腺切除術(shù)組。3.

中風(fēng)險(xiǎn)PTC：新版指南主要推薦單側(cè)腺葉切除術(shù)。盡管55歲以上中風(fēng)險(xiǎn)病人的預(yù)后較55歲以下病人稍差，但其10年和20年的癌癥相關(guān)死亡率仍然較低，分別為0.9%和2.6%。是否選擇全甲狀腺切除術(shù)、廣泛淋巴結(jié)清掃或放射性碘治療（RAI）等積極治療手段，應(yīng)綜合考慮原發(fā)灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況、細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果、病人認(rèn)知功能、全身狀態(tài)以及預(yù)期壽命等因素，制定個(gè)體化手術(shù)方案。與舊版指南相比，新版指南更加明確了中風(fēng)險(xiǎn)患者治療方案選擇的依據(jù)和考慮因素，有助于臨床醫(yī)生做出更合理的決策。例如，對(duì)于一些年齡較大、身體狀況較差且預(yù)期壽命較短的患者，即使存在一定的危險(xiǎn)因素，也可優(yōu)先考慮較為保守的單側(cè)腺葉切除術(shù)，以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥，提高患者的生活質(zhì)量。4.

高風(fēng)險(xiǎn)PTC：鑒于高風(fēng)險(xiǎn)病人中55歲以下者20年疾病特異性生存率高達(dá)96.6%，單側(cè)腺葉切除可作為備選方案，而不僅限于全甲狀腺切除。此外，對(duì)于超高齡或病弱者，也可考慮單側(cè)腺葉切除。這一推薦更加強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。日本的三版指南均始終將原發(fā)灶侵犯范圍達(dá)到氣管或食管（超過(guò)黏膜層）視為高風(fēng)險(xiǎn)，而單純侵犯肌肉和（或）喉返神經(jīng)則不屬于高風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，單純侵犯肌肉或喉返神經(jīng)的病人，其無(wú)病生存率顯著高于氣管或食管受侵的病人。例如，一項(xiàng)回顧性研究分析了不同侵犯情況的高風(fēng)險(xiǎn)PTC患者的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)氣管或食管受侵的患者5年生存率明顯低于單純侵犯肌肉或喉返神經(jīng)的患者。因此，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)PTC患者，在制定手術(shù)方案時(shí)，應(yīng)充分考慮患者的年齡、身體狀況以及腫瘤的侵犯范圍等因素，選擇最適合患者的手術(shù)方式。4.3特殊情況處理1.

妊娠期間確診的PTC：新版指南首次提出，對(duì)于妊娠期間確診的PTC病人，不推薦立即手術(shù)（推薦等級(jí)：弱，證據(jù)等級(jí)：C）。目前的研究結(jié)果表明，無(wú)論妊娠期手術(shù)還是產(chǎn)后手術(shù)，病程及預(yù)后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且尚無(wú)證據(jù)顯示疾病特異性生存率和總生存率之間存在顯著差異。因此，對(duì)于病情穩(wěn)定的病人，可將手術(shù)推遲至產(chǎn)后。如病人強(qiáng)烈要求或病情進(jìn)展迅速，可選擇妊娠中期手術(shù)。這一建議與我國(guó)指南一致。此外，新版指南明確指出，在等待手術(shù)期間，無(wú)須常規(guī)行促甲狀腺激素（TSH）抑制治療。例如，一項(xiàng)對(duì)妊娠合并PTC患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，將手術(shù)推遲至產(chǎn)后的患者與妊娠期手術(shù)的患者相比，腫瘤復(fù)發(fā)率和生存率并無(wú)明顯差異。但在等待手術(shù)期間，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)腫瘤的生長(zhǎng)情況，通過(guò)定期超聲檢查評(píng)估腫瘤大小和淋巴結(jié)狀態(tài)。2.

cN0期PTC：新版指南對(duì)cN0期PTC病人不再推薦預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，而是建議根據(jù)病人具體狀況及術(shù)者技能設(shè)計(jì)個(gè)體化手術(shù)方案。這一推薦較舊版指南積極建議預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的態(tài)度有顯著變化，更接近美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）指南中對(duì)于T1期、T2cN0期PTC病人不推薦預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的策略，而不同于我國(guó)指南建議在保留甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的基礎(chǔ)上至少行病灶同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃?，F(xiàn)有大量研究及Meta分析對(duì)預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是否改善PTC預(yù)后或增加并發(fā)癥的結(jié)論存在分歧。盡管有研究認(rèn)為，評(píng)估預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃對(duì)cN0期PTC病人預(yù)后的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)需納入大量樣本才能達(dá)到足夠的統(tǒng)計(jì)效能，但此類前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)實(shí)施難度較大。目前已有的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)樣本量相對(duì)較小，且Meta分析均未發(fā)現(xiàn)清掃組與未清掃組在預(yù)后方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。例如，一項(xiàng)納入了多項(xiàng)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)的Meta分析顯示，預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃并不能顯著降低cN0期PTC患者的復(fù)發(fā)率，但可能會(huì)增加甲狀旁腺功能減退和喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于cN0期PTC患者，在決定是否進(jìn)行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)，應(yīng)綜合考慮患者的具體情況，如腫瘤的大小、位置、病理類型以及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技能等。五、甲狀腺濾泡狀癌（FTC）的治療5.1分型與特點(diǎn)新版指南依據(jù)最新WHO分型，將FTC進(jìn)一步分為微小侵犯型、包裹型血管浸潤(rùn)型和廣泛侵犯型。微小侵犯型FTC主要侵犯甲狀腺包膜，血管浸潤(rùn)較少；包裹型血管浸潤(rùn)型FTC有一定程度的血管浸潤(rùn)，但腫瘤仍有完整包膜；廣泛侵犯型FTC則表現(xiàn)為廣泛的血管浸潤(rùn)和甲狀腺外侵犯。不同分型的FTC在生物學(xué)行為和預(yù)后上存在差異，微小侵犯型預(yù)后相對(duì)較好，廣泛侵犯型預(yù)后較差。5.2治療策略1.

微小侵犯型FTC：對(duì)于微小侵犯型、包裹型血管浸潤(rùn)型不伴危險(xiǎn)因素（如血管浸潤(rùn)個(gè)數(shù)≥4、年齡≥55歲或腫瘤直徑＞4cm）以及廣泛侵犯型無(wú)血管浸潤(rùn)者，均不推薦再次手術(shù)切除殘余腺體（推薦等級(jí)強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)C）。這是因?yàn)檫@類患者即使存在一定的包膜侵犯或少量血管浸潤(rùn)，單純切除患側(cè)腺葉后，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，再次手術(shù)切除殘余腺體并不能顯著改善預(yù)后，反而可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥，如甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能減退等。2.

包裹型血管浸潤(rùn)型FTC：包裹型血管浸潤(rùn)型病人，如伴血管浸潤(rùn)個(gè)數(shù)≥4、年齡≥55歲或腫瘤直徑＞4cm中的任一危險(xiǎn)因素，推薦補(bǔ)充切除殘余腺體（推薦等級(jí)弱，證據(jù)等級(jí)C）。研究表明，存在這些危險(xiǎn)因素的患者，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，補(bǔ)充切除殘余腺體可能有助于降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。例如，一項(xiàng)回顧性研究分析了包裹型血管浸潤(rùn)型FTC患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)伴有上述危險(xiǎn)因素的患者，在單純切除患側(cè)腺葉后，復(fù)發(fā)率明顯高于補(bǔ)充切除殘余腺體的患者。3.

廣泛侵犯型FTC：廣泛侵犯型病人，無(wú)論血管浸潤(rùn)個(gè)數(shù)多少，均建議補(bǔ)充切除殘余腺體（推薦等級(jí)強(qiáng)，證據(jù)等級(jí)C）。由于廣泛侵犯型FTC具有較高的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，補(bǔ)充切除殘余腺體可以更徹底地清除腫瘤組織，減少?gòu)?fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能性。同時(shí)，對(duì)于廣泛侵犯型FTC患者，術(shù)后可能需要結(jié)合放射性碘治療等輔助治療手段，以進(jìn)一步提高治療效果。六、甲狀腺髓樣癌（MTC）的治療6.1遺傳相關(guān)性評(píng)估MTC可分為散發(fā)性和遺傳性兩種類型，遺傳性MTC約占25%，多為RET基因突變所致。新版指南強(qiáng)調(diào)了對(duì)MTC患者進(jìn)行遺傳相關(guān)性評(píng)估的重要性，對(duì)于所有MTC患者，均應(yīng)進(jìn)行RET基因突變檢測(cè)，以明確是否為遺傳性MTC。這對(duì)于患者的治療決策、家族成員的篩查和預(yù)防具有重要意義。如果檢測(cè)到RET基因突變，患者的家族成員也應(yīng)進(jìn)行基因檢測(cè)，以便早期發(fā)現(xiàn)潛在的病變。6.2手術(shù)治療兩版指南均推薦對(duì)遺傳性MTC病人行全甲狀腺切除術(shù)，此點(diǎn)與ATA指南一致。對(duì)于散發(fā)性MTC，手術(shù)方式也主要根據(jù)腫瘤的分期和患者的具體情況而定。新版指南對(duì)cN0MTC病人不推薦進(jìn)行預(yù)防性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃（推薦等級(jí)弱，證據(jù)等級(jí)C）。這是因?yàn)轭A(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃對(duì)復(fù)發(fā)率、疾病特異性生存率、總生存率及生化治愈率無(wú)顯著影響，同時(shí)可能增加手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如喉返神經(jīng)損傷、副神經(jīng)損傷、淋巴漏等。例如，一項(xiàng)多中心的臨床研究比較了cN0MTC患者行預(yù)防性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃和不進(jìn)行清掃的兩組患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者的5年和10年生存率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但預(yù)防性清掃組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于未清掃組。然而對(duì)于臨床高度懷疑有側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（cN1b）的患者，新版指南推薦行治療性側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃。在進(jìn)行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)，需注意保護(hù)頸部的重要結(jié)構(gòu)，如頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)、迷走神經(jīng)等，以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。此外，新版指南還指出，對(duì)于MTC患者，術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血清降鈣素和CEA水平，這對(duì)于評(píng)估治療效果、監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)具有重要意義。一般來(lái)說(shuō)，術(shù)后血清降鈣素和CEA水平應(yīng)逐漸下降，如果術(shù)后這些指標(biāo)持續(xù)升高或下降后又再次升高，應(yīng)高度懷疑腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。6.3靶向治療對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的晚期MTC患者，靶向治療是重要的治療手段。近年來(lái)，隨著對(duì)MTC發(fā)病機(jī)制研究的深入，針對(duì)RET基因突變的靶向藥物不斷涌現(xiàn)。新版指南對(duì)靶向治療的推薦進(jìn)行了更新，凡德他尼和卡博替尼被推薦用于治療晚期MTC。這些靶向藥物通過(guò)抑制RET基因的活性，阻斷腫瘤細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移信號(hào)通路，從而達(dá)到治療腫瘤的目的。臨床研究表明，凡德他尼和卡博替尼在晚期MTC患者中顯示出較好的療效，可顯著延長(zhǎng)患者的無(wú)進(jìn)展生存期。然而，靶向治療也存在一定的不良反應(yīng)，如腹瀉、皮疹、高血壓、蛋白尿等，在使用過(guò)程中需要密切監(jiān)測(cè)患者的不良反應(yīng)，并及時(shí)進(jìn)行處理。此外，對(duì)于靶向治療耐藥的患者，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，需要進(jìn)一步探索新的治療方法。七、未分化癌（ATC）的治療7.1疾病特點(diǎn)與預(yù)后ATC是一種高度惡性的甲狀腺腫瘤，約占甲狀腺癌的1%-2%。其病情進(jìn)展迅速，預(yù)后極差，患者的中位生存期通常僅為6-12個(gè)月。ATC多發(fā)生于老年人，常表現(xiàn)為短期內(nèi)迅速增大的頸部腫塊，伴有呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞等癥狀。由于腫瘤生長(zhǎng)迅速，容易侵犯周圍組織和器官，如氣管、食管、喉返神經(jīng)等，導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。此外，ATC還容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常見的轉(zhuǎn)移部位包括肺、骨、腦等。7.2治療策略1.

手術(shù)治療：對(duì)于可切除的ATC，手術(shù)切除是首選的治療方法。然而，由于ATC的侵襲性強(qiáng)，多數(shù)患者在確診時(shí)已無(wú)法進(jìn)行根治性手術(shù)。對(duì)于這部分患者，手術(shù)的目的主要是解除氣管壓迫、緩解癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)盡可能切除腫瘤組織，但要避免過(guò)度切除導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。例如，對(duì)于侵犯氣管的ATC患者，若切除范圍過(guò)大，可能導(dǎo)致氣管狹窄，影響患者的呼吸功能。2.

綜合治療：由于ATC對(duì)傳統(tǒng)的放化療不敏感，單純的手術(shù)或放化療效果往往不佳。因此，目前多采用綜合治療的策略。包括手術(shù)聯(lián)合放療、化療、靶向治療等。近年來(lái)，免疫治療在ATC的治療中也取得了一定的進(jìn)展。一些研究表明，免疫檢查點(diǎn)抑制劑如帕博利珠單抗、納武利尤單抗等，在部分ATC患者中顯示出一定的療效，可延長(zhǎng)患者的生存期。但免疫治療也存在一定的不良反應(yīng)，如免疫相關(guān)的不良反應(yīng)（如肺炎、肝炎、結(jié)腸炎等），需要密切監(jiān)測(cè)和及時(shí)處理。此外，靶向治療針對(duì)ATC中一些異常激活的信號(hào)通路，如BRAF、MEK等，也為ATC的治療提供了新的選擇。例如，對(duì)于BRAFV600E突變的ATC患者，使用BRAF抑制劑聯(lián)合MEK抑制劑，可取得較好的治療效果。但總體而言，ATC的治療仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)，需要進(jìn)一步探索更有效的治療方法。八、甲狀腺腫瘤的隨訪8.1隨訪頻率與內(nèi)容甲狀腺腫瘤患者術(shù)后的隨訪至關(guān)重要，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，調(diào)整治療方案。新版指南根據(jù)不同類型和分期的甲狀腺腫瘤，制定了相應(yīng)的隨訪頻率和內(nèi)容。對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)的PTC患者，術(shù)后第1年每3-6個(gè)月隨訪1次，第2-5年每6-12個(gè)月隨訪1次，5年后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括體格檢查、血清甲狀腺功能指標(biāo)（TSH、FT4、FT3等）檢測(cè)、血清Tg檢測(cè)（對(duì)于DTC患者）、頸部超聲檢查等。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)的甲狀腺腫瘤患者，隨訪頻率應(yīng)適當(dāng)增加，必要時(shí)還需進(jìn)行胸部CT、全身骨掃描等檢查，以評(píng)估是否存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。MTC患者術(shù)后應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清降鈣素和CEA水平，這對(duì)于監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)具有重要意義。一般建議術(shù)后第1年每3-6個(gè)月檢測(cè)1次，第2-5年每6-12個(gè)月檢測(cè)1次，5年后每年檢測(cè)1次。若血清降鈣素和CEA水平升高，應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行影像學(xué)檢查，如頸部超聲、CT、MRI等，以明確是否存在腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。8.2復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)與處理腫瘤復(fù)發(fā)是甲狀腺腫瘤患者面臨的重要問(wèn)題，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理復(fù)發(fā)腫瘤對(duì)于改善患者預(yù)后至關(guān)重要。在隨訪過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)血清Tg水平升高（對(duì)于DTC患者）、血清降鈣素和CEA水平升高（對(duì)于MTC患者）或頸部超聲檢查發(fā)現(xiàn)異常結(jié)節(jié)，應(yīng)高度懷疑腫瘤復(fù)發(fā)。對(duì)于懷疑復(fù)發(fā)的患者，需進(jìn)一步進(jìn)行詳細(xì)的檢查，如細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等，以明確診斷。如果確診為腫瘤復(fù)發(fā)，應(yīng)根據(jù)復(fù)發(fā)腫瘤的部位、大小、數(shù)量以及患者的身體狀況等因素，制定個(gè)體化的治療方案。對(duì)于局部復(fù)發(fā)的腫瘤，若能手術(shù)切除，應(yīng)首選手術(shù)治療。對(duì)于無(wú)法手術(shù)切除的復(fù)發(fā)腫瘤，可考慮采用放療、化療、靶向治療等綜合治療手段。例如，對(duì)于局部復(fù)發(fā)的DTC患者，若腫瘤較小且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可再次手術(shù)切除；若腫瘤