國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南（2024版）解讀一、引言糖尿病作為一種全球性的公共衛(wèi)生問題，其患病率在近年來呈持續(xù)上升趨勢。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）數(shù)據(jù)顯示，全球糖尿病患者數(shù)量不斷攀升，給社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟負擔。糖尿病神經(jīng)病變（DiabeticNeuropathy，DN）是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，嚴重影響患者的生活質量，是糖尿病足潰瘍的重要危險因素，也是跌倒及骨折的重要原因之一。在我國，隨著糖尿病患者基數(shù)的不斷增大，糖尿病神經(jīng)病變的防治形勢愈發(fā)嚴峻?！秶一鶎犹悄虿∩窠?jīng)病變診治指南（2024版）》的發(fā)布，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對糖尿病神經(jīng)病變的規(guī)范化診療提供了重要依據(jù)，對提升我國糖尿病神經(jīng)病變的整體防治水平具有重要意義。二、糖尿病神經(jīng)病變概述2.1定義糖尿病神經(jīng)病變是由糖尿病引起的一組具有多樣化表現(xiàn)的臨床綜合征，涵蓋了感覺、運動及自主神經(jīng)等多方面的功能異常，其發(fā)病機制復雜，涉及代謝紊亂、血管損傷、神經(jīng)生長因子缺乏以及氧化應激等多種因素。長期高血糖是糖尿病神經(jīng)病變的主要危險因素，高血糖狀態(tài)下，多元醇通路異常激活，導致神經(jīng)細胞內山梨醇和果糖堆積，引起細胞內滲透壓升高，造成神經(jīng)細胞水腫、變性和壞死。同時，蛋白激酶C（PKC）通路激活，影響血管舒張功能，減少神經(jīng)血供，進一步加重神經(jīng)損傷。2.2流行病學糖尿病神經(jīng)病變在糖尿病患者中具有較高的患病率。我國流行病學調查顯示，2型糖尿病（T2DM）患者中彌漫性感覺運動神經(jīng)病變（DistalSymmetricPolyneuropathy，DSPN）患病率高達67.6%，其中合并痛性神經(jīng)病變的比例達57.2%。1型糖尿?。═1DM）患者中，神經(jīng)病變也較為常見，心臟自主神經(jīng)病變在T1DM和T2DM患者中的患病率分別為61.6%和62.6%。隨著糖尿病病程的延長和年齡的增長，糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生率顯著增加，嚴重威脅患者的健康。2.3危害糖尿病神經(jīng)病變可累及全身多個系統(tǒng)，導致嚴重的后果。在感覺神經(jīng)方面，患者常出現(xiàn)肢體麻木、疼痛、感覺異常等癥狀，疼痛可為刺痛、灼痛、電擊樣痛等，嚴重影響患者的睡眠和日常生活。運動神經(jīng)受累時，可出現(xiàn)肌肉無力、萎縮，導致肢體運動障礙，增加跌倒和骨折的風險。自主神經(jīng)病變可影響心血管系統(tǒng)，導致靜息心動過速、直立性低血壓等，增加心血管事件的發(fā)生風險；影響胃腸道系統(tǒng)，引起胃輕癱、腹瀉、便秘等，影響營養(yǎng)物質的吸收；影響泌尿生殖系統(tǒng)，導致性功能障礙、膀胱功能障礙等，降低患者的生活質量。此外，糖尿病神經(jīng)病變還是糖尿病足潰瘍的重要危險因素，約50%的糖尿病足潰瘍患者存在神經(jīng)病變，嚴重者可導致截肢，給患者帶來極大的身心痛苦和經(jīng)濟負擔。三、糖尿病神經(jīng)病變分型及臨床表現(xiàn)3.1分型糖尿病神經(jīng)病變主要分為以下三種類型：-彌漫性神經(jīng)病變：包括糖尿病性周圍神經(jīng)病變（DSPN）和自主神經(jīng)病變。DSPN又可細分為小纖維神經(jīng)病變（SmallFiberNeuropathy，SFN）、大纖維神經(jīng)病變和混合纖維神經(jīng)病變。糖尿病神經(jīng)病理性疼痛（DiabeticPainfulNeuropathy，DPNP）也屬于DSPN的一種，約20%的糖尿病患者會出現(xiàn)DPNP。自主神經(jīng)病變涉及心臟、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)、排汗功能、血壓調節(jié)及瞳孔功能等多個方面。-單神經(jīng)病變：累及單個顱神經(jīng)或周圍神經(jīng)，常見于正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和腓總神經(jīng)等。顱神經(jīng)病變中，動眼神經(jīng)最易受累，表現(xiàn)為上瞼下垂等；也可出現(xiàn)面癱、面部疼痛等其他顱神經(jīng)病變，通常幾個月內可自行緩解。多發(fā)性單神經(jīng)炎是同時累及多個單神經(jīng)的神經(jīng)病變，需與多發(fā)性神經(jīng)病變相鑒別。-神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變：神經(jīng)叢神經(jīng)病變和胸神經(jīng)根病變較為常見。糖尿病神經(jīng)根神經(jīng)病變主要累及腰骶神經(jīng)叢，多見于T2DM患者，表現(xiàn)為大腿單側劇烈疼痛、體重減輕、運動無力、肌萎縮等，通常具有自限性。3.2臨床表現(xiàn)-彌漫性神經(jīng)病變-DSPN：對稱性多發(fā)性感覺神經(jīng)病變最初影響下肢遠端，逐漸向近端發(fā)展，形成“襪套樣”和“手套樣”感覺。小纖維神經(jīng)病變引起疼痛和感覺異常，如灼痛、電擊樣痛、銳痛、酸痛、瘙癢、冷痛和誘發(fā)性疼痛等。大纖維神經(jīng)病變導致麻木和位置覺異常。值得注意的是，多達50%的DSPN可能是無癥狀的，這增加了足部受傷的風險，患者可能在不知不覺中發(fā)生足部潰瘍等損傷。-自主神經(jīng)病變：心臟自主神經(jīng)病變早期無癥狀，晚期表現(xiàn)為靜息心動過速、直立性低血壓等，嚴重影響心血管功能，增加心律失常和心源性猝死的風險。胃腸道自主神經(jīng)病變可導致食管動力障礙、胃食管反流、胃輕癱、腹瀉、大便失禁和便秘等，影響患者的消化和營養(yǎng)吸收。泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變表現(xiàn)為性功能障礙，如勃起功能障礙、性欲降低等，以及膀胱功能障礙，如夜尿、尿頻等。泌汗功能障礙可出現(xiàn)多汗癥或無汗癥，導致皮膚干燥、龜裂，增加皮膚感染的風險。無癥狀低血糖也是自主神經(jīng)病變的表現(xiàn)之一，患者對低血糖感知減退，低血糖恢復過程延長，容易發(fā)生嚴重低血糖事件。瞳孔功能異常表現(xiàn)為瞳孔反應下降，水平瞳孔直徑減小等。-單神經(jīng)病變：單神經(jīng)病變易發(fā)生于正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和腓總神經(jīng)等。顱神經(jīng)病變急性發(fā)作，最易累及動眼神經(jīng)，導致上瞼下垂，也可出現(xiàn)其他顱神經(jīng)病變，如面癱、面部疼痛等，通?？稍趲讉€月內自行緩解。多發(fā)性單神經(jīng)炎需與多發(fā)性神經(jīng)病變相鑒別，其癥狀表現(xiàn)為多個單神經(jīng)受累的癥狀。-神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變：糖尿病神經(jīng)根神經(jīng)病變累及腰骶神經(jīng)叢，主要發(fā)生在T2DM患者中，表現(xiàn)為大腿單側劇烈疼痛、體重減輕、運動無力、肌萎縮等，通常是自限性的，但在恢復過程中，患者的生活質量受到嚴重影響，且可能遺留一定程度的神經(jīng)功能障礙。四、糖尿病神經(jīng)病變篩查與診斷4.1篩查對象及時間所有T2DM患者確診時、T1DM患者確診后5年均應接受糖尿病神經(jīng)病變篩查，此后每年至少篩查一次。對于存在糖尿病神經(jīng)病變高危因素的患者，如血糖控制不佳、病程較長、合并高血壓、高血脂、肥胖等，應適當增加篩查頻率。早期篩查有助于及時發(fā)現(xiàn)神經(jīng)病變，為早期干預提供時機，延緩疾病進展。4.2篩查方法-DSPN的5項篩查：聯(lián)合應用踝反射、振動覺、壓力覺、溫度覺及針刺痛覺5項檢查來篩查DSPN。其中，使用128Hz音叉進行振動覺試驗，使用10g尼龍單絲進行壓力覺試驗，踝反射可評估大纖維神經(jīng)功能，溫度覺和針刺痛覺用于評估小纖維神經(jīng)功能。10g尼龍單絲試驗還可用于明確足潰瘍和截肢的風險，當患者壓力覺減退或消失時，足部對壓力的感知能力下降，容易在日?；顒又惺艿綋p傷，增加足潰瘍和截肢的風險。-電生理檢查：在臨床表現(xiàn)不典型、診斷不明或疑有其他病因時，進行神經(jīng)電生理檢查評估。非典型臨床表現(xiàn)包括癥狀或體征不對稱、最初表現(xiàn)為肌無力而非感覺缺失、近端癥狀和體征比遠端更明顯、疾病進展迅速等。神經(jīng)電生理表現(xiàn)為神經(jīng)傳導異常，感覺神經(jīng)動作電位波幅降低，感覺神經(jīng)傳導速度減慢。神經(jīng)電生理檢查對于明確神經(jīng)病變的類型和程度具有重要意義，有助于鑒別診斷其他原因引起的神經(jīng)病變。-DPNP的篩查：推薦使用DN4（DouleurNeuropathique4questions）問卷和視覺模擬評分（VisualAnalogueScale，VAS）進行篩查。DN4問卷包括7個自評癥狀和3個檢查項目，評分≥4分認為存在DPNP。VAS從無痛到極痛為0-10分，用于評估疼痛程度，幫助醫(yī)生了解患者疼痛的嚴重程度，以便制定合理的治療方案。-SFN的篩查：皮膚活檢PGP9.5免疫組織化學染色，表皮神經(jīng)纖維密度（IntraepidermalNerveFiberDensity，IENFD）減少是診斷SFN的“金標準”。定量感覺測定可評估深感覺和痛溫覺的異常，包括熱覺和冷覺閾值、熱痛覺和冷痛覺閾值，足部熱覺和（或）冷覺閾值異常為診斷SFN的標準之一。此外，角膜共聚焦顯微鏡、皮膚交感反應也可用于評估SFN。這些篩查方法有助于早期發(fā)現(xiàn)SFN，為針對性治療提供依據(jù)。4.3診斷標準-DSPN的診斷標準：具有明確的糖尿病病史；神經(jīng)病變在確診糖尿病時或確診之后出現(xiàn)；出現(xiàn)神經(jīng)病變的臨床癥狀，如疼痛、麻木、感覺異常等；5項檢查（踝反射、振動覺、壓力覺、溫度覺、針刺痛覺）中任一項異常；若無臨床癥狀，則5項檢查中任意2項異常也可診斷。同時，需除外其他原因所致的神經(jīng)病變，如藥物、維生素B12缺乏、頸腰椎疾病等。若根據(jù)以上檢查仍不能確診，需要進行神經(jīng)電生理檢查等進一步鑒別診斷。-DSPN的診斷分層：確診為有Dspn的癥狀或體征，同時神經(jīng)傳導測定或小纖維神經(jīng)功能檢查異常；臨床診斷為有Dspn的癥狀和1項以上陽性體征，或無癥狀但有2項以上陽性體征；疑似為有Dspn的癥狀或體征（任意1項）；亞臨床為無癥狀，但神經(jīng)傳導測定或小纖維神經(jīng)功能檢查異常。明確診斷分層有助于醫(yī)生對患者病情進行準確評估，制定個性化的治療方案。五、糖尿病神經(jīng)病變防治5.1預防積極預防糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生至關重要。首先，嚴格控制血糖是預防糖尿病神經(jīng)病變的基礎。通過合理的飲食控制、適當?shù)倪\動鍛煉和規(guī)范的藥物治療，將血糖控制在目標范圍內，可顯著降低神經(jīng)病變的發(fā)生風險。研究表明，糖化血紅蛋白（HbA1c）每降低1%，糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生風險可降低約20%。同時，控制其他心血管危險因素，如血脂異常、高血壓、肥胖等，也對預防神經(jīng)病變具有重要意義。戒煙限酒、保持健康的生活方式，如規(guī)律作息、合理飲食、適量運動等，有助于維持神經(jīng)和血管的正常功能，減少神經(jīng)病變的發(fā)生。此外，對于糖尿病患者，定期進行神經(jīng)病變篩查，早期發(fā)現(xiàn)高危因素并及時干預，是預防神經(jīng)病變進展的關鍵措施。5.2治療糖尿病神經(jīng)病變的治療包括機制治療和癥狀治療，旨在緩解癥狀、延緩疾病進展、提高患者生活質量。-機制治療-營養(yǎng)神經(jīng)藥物：甲鈷胺、B族維生素等可促進髓鞘形成和軸突再生，修復損傷的神經(jīng)細胞，改善神經(jīng)傳導速度。甲鈷胺是維生素B12的活性輔酶形式，能夠直接參與神經(jīng)細胞內的甲基轉化反應和核酸、蛋白質的合成，對神經(jīng)組織具有良好的傳遞性和親和性，可有效改善糖尿病神經(jīng)病變患者的神經(jīng)功能。-抗氧化應激藥物：α-硫辛酸（簡稱硫辛酸）是一種強有力的抗氧化因子，能夠通過抑制脂質過氧化，增加神經(jīng)營養(yǎng)血管的血流量，保護血管內皮功能，改善神經(jīng)感覺癥狀和神經(jīng)傳導速度。此外，硫辛酸在改善糖尿病患者胃輕癱、男性勃起功能障礙（ED）方面也有一定的療效。-抑制醛糖還原酶活性藥物：依帕司他通過抑制醛糖還原酶活性而改善代謝紊亂，能有效改善糖尿病神經(jīng)病變的主觀癥狀和神經(jīng)傳導速度，延緩疾病的進展，尤其是對血糖控制良好、微血管病變輕微的患者。此外，依帕司他還可以改善糖尿病心臟自主神經(jīng)病變（CAN）、糖尿病胃輕癱、糖尿病ED和瞳孔光反射減退。-改善微循環(huán)藥物：前列腺素及前列腺素類似物可舒張血管平滑肌、降低血液黏度、改善微循環(huán)。前列腺素E1能改善DSPN癥狀、體征以及神經(jīng)傳導速度，口服貝前列腺素鈉也有類似作用。前列腺素E1聯(lián)合甲鈷胺或α-硫辛酸治療，臨床效果和神經(jīng)傳導速度的改善均優(yōu)于單藥治療。己酮可可堿通過抑制磷酸二酯酶活性使環(huán)磷酸腺苷含量升高，擴張血管，改善微循環(huán)，并具有抗炎、抑制血小板黏附聚集和預防血栓生成作用，可明顯加快DSPN患者神經(jīng)傳導速度，改善糖尿病神經(jīng)病變的癥狀。胰激肽原酶能夠擴張小動脈增加毛細血管血流量、激活纖溶酶、降低血液黏度、改善血液流變學和組織灌注，還具有抑制血小板聚集、防止血栓形成、改善血液循環(huán)等作用，在改善DSPN癥狀體征以及神經(jīng)傳導速度方面，與前列腺素E1脂微球載體制劑相似。巴曲酶具有降解纖維蛋白原，改善高凝、高黏狀態(tài)和微循環(huán)障礙的作用，可有效改善麻木、冷感等癥狀及神經(jīng)傳導速度。-改善細胞能量代謝藥物：乙酰左卡尼汀由肉堿乙酰轉移酶催化生成，可促進細胞能量合成，能有效緩解糖尿病神經(jīng)病變患者的疼痛，還可以改善其神經(jīng)纖維再生和振動知覺，改善糖尿病神經(jīng)病變患者神經(jīng)電生理參數(shù)。-中藥：一些具有活血化瘀作用的植物藥及中藥制劑也常被用于糖尿病神經(jīng)病變的治療，如木丹顆粒、復方丹參滴丸。木丹顆粒主要包含丹參、元胡、當歸等，是益氣活血、通絡止痛的中藥復方制劑，對糖尿病患者的神經(jīng)損傷有修復作用，在治療DSPN方面與甲鈷胺有同等療效。復方丹參滴丸由丹參、三七、冰片等藥物組成，可提高機體抗凝和纖溶活性，抑制血小板聚集和血栓形成，并可以阻斷羥自由基的產(chǎn)生和阻止脂質過氧化，單用或者聯(lián)合甲鈷胺均可以改善DSPN患者的癥狀及神經(jīng)傳導速度。-癥狀治療-DPNP的治療：以藥物治療為主，根據(jù)病情也可酌情使用非藥物治療。藥物首選普瑞巴林或度洛西汀，這兩種藥物在緩解DPNP疼痛方面具有較好的療效和安全性。加巴噴丁、美洛加巴林、克利加巴林也可作為有效的初始治療藥物。三環(huán)類抗抑郁藥雖可有效減輕糖尿病患者的DPNP，但因其具有較高的發(fā)生嚴重不良反應的風險，故應謹慎使用。鑒于成癮和其他并發(fā)癥的高風險，阿片類藥物，包括他噴他多和曲馬多，不推薦作為治療DPNP的一線或二線藥物。在藥物使用方面，推薦首先單藥使用，當療效不佳時可換用另外一種單藥或者兩種不同類型的藥物聯(lián)合應用，研究發(fā)現(xiàn)兩種藥物聯(lián)合治療效果優(yōu)于單藥使用。非藥物治療包括針灸治療和電刺激治療。針灸治療結合祖國醫(yī)學理論，在臨床上已被廣泛接受，國內外研究證實針灸對于DPNP有一定的治療效果。電刺激治療包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療、脊髓電刺激治療和調頻電磁神經(jīng)刺激等，薈萃分析顯示，絕大多數(shù)電刺激治療可不同程度地緩解患者疼痛癥狀。六、患者隨訪和轉診6.1隨訪對糖尿病神經(jīng)病變患者進行定期隨訪，有助于監(jiān)測病情變化、評估治療效果、調整治療方案。隨訪內容包括詳細詢問患者的癥狀變化，如疼痛、麻木、感覺異常等是否緩解或加重，以及是否出現(xiàn)新的癥狀。進行體格檢查，復查踝反射、振動覺、壓力覺、溫度覺及針刺痛覺等，評估神經(jīng)功能的變化。定期檢測血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血壓等指標，了解患者的代謝控制情況。根據(jù)患者的病情，必要時進行神經(jīng)電生理檢查等進一步評估。一般建議，病情穩(wěn)定的患者每3-6個月隨訪一次，病情不穩(wěn)定或治療初期的患者應適當增加隨訪頻率。通過密切隨訪，醫(yī)生可以及時發(fā)現(xiàn)患者病情的變化，調整治療方案，確?；颊叩玫阶罴训闹委熜Ч?.2轉診當基層醫(yī)療機構遇到以下情況時，應及時將患者轉診至上級醫(yī)院：診斷不明確，通過基層的檢查和評估手段無法明確糖尿病神經(jīng)病變的類型和病因；病情復雜，合并其他嚴重的疾病，如嚴重的心血管疾病、腎功能不全等，需要多學科協(xié)作診療；治療效果不佳，經(jīng)過規(guī)范的治療后，患者的癥狀無明顯改善或病情繼續(xù)進展；出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，如糖尿病足潰瘍、嚴重的自主神經(jīng)功能紊亂等，需要更專業(yè)的治療和護理。轉診過程中，基層醫(yī)生應詳細記錄患者的病史、檢查結果和治療情況，與上級醫(yī)院做好溝通和交接，確保患者能夠得到及時、有效的治療。待患者病情穩(wěn)定后，可轉回基層醫(yī)療機構進行后續(xù)的康復和管理。七、指南的應用與展望《國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南（2024版）》為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供了全面、系統(tǒng)、規(guī)范的糖尿病神經(jīng)病變診療指導。在實際應用中，基層醫(yī)生應加強對指南的學習和理解，提高對糖尿病神經(jīng)病變的認識和診療水平。通過早期篩查、準確診斷和規(guī)范治療，有效預防和控制糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生發(fā)展，降低患者的致殘率和致死率，提高患者的生活質量。然而，目前糖尿病神經(jīng)病變的診治仍面臨一些挑戰(zhàn)。雖然指南提供了明確的診療流程和方法，但在基層醫(yī)療機構中，由于設備、技術和人員水平的限制，部分檢查和治療可能無法有效開展。此外，糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機制尚未完全明晰，仍需進