重癥監(jiān)護(hù)室個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男，45歲，于2025年7月10日15:00因“車禍致全身多處疼痛、出血3小時(shí)”急診送入我院重癥監(jiān)護(hù)室?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無(wú)手術(shù)史及藥物過(guò)敏史。（二）病情描述入院時(shí)患者神志模糊，GCS評(píng)分10分（E3V3M4），體溫36.2℃，脈搏130次/分，呼吸28次/分，血壓80/50mmHg，血氧飽和度89%（未吸氧狀態(tài)）。查體可見：頭面部多處皮膚挫裂傷，創(chuàng)口滲血明顯；左上肢開放性骨折，傷口有活動(dòng)性出血，骨折斷端部分外露；胸廓擠壓征陽(yáng)性，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音；腹部稍膨隆，壓痛明顯，無(wú)反跳痛，腸鳴音減弱。（三）輔助檢查數(shù)據(jù)急診血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞85%，紅細(xì)胞3.0×1012/L，血紅蛋白85g/L，血小板150×10?/L。凝血功能檢查：PT16.5秒，APTT45秒，INR1.3，纖維蛋白原1.8g/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶55U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶60U/L，血肌酐80μmol/L，血尿素氮6.5mmol/L，鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L，血糖8.5mmol/L。胸部CT：雙肺挫傷，左側(cè)第5-7肋骨骨折，少量胸腔積液。頭顱CT：未見明顯顱內(nèi)出血及顱骨骨折。腹部CT：肝脾挫傷，腹腔少量積液。左上肢X線：左肱骨中段開放性骨折。（四）入院診斷失血性休克全身多處軟組織挫裂傷左肱骨中段開放性骨折左側(cè)第5-7肋骨骨折雙肺挫傷肝脾挫傷電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低氯）二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）體液不足與創(chuàng)傷后大量失血、失液有關(guān)。患者入院時(shí)血壓80/50mmHg，血紅蛋白85g/L，存在明顯的失血性休克表現(xiàn)，提示體液不足。（二）氣體交換受損與雙肺挫傷、肋骨骨折導(dǎo)致呼吸受限有關(guān)。患者呼吸頻率28次/分，血氧飽和度89%（未吸氧狀態(tài)），雙肺可聞及散在濕啰音，存在氣體交換障礙。（三）急性疼痛與創(chuàng)傷導(dǎo)致的組織損傷、骨折有關(guān)?；颊呷矶嗵幪弁?，尤其是左上肢及胸部，疼痛評(píng)分（NRS）為7分，屬于中度疼痛。（四）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與開放性傷口、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)?；颊叽嬖谧笊现_放性骨折等多處創(chuàng)口，且創(chuàng)傷后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，抵抗力降低，易發(fā)生感染。（五）體溫過(guò)低的風(fēng)險(xiǎn)與失血、體表暴露有關(guān)。患者入院時(shí)體溫36.2℃，處于偏低水平，加之失血等因素，有體溫進(jìn)一步降低的風(fēng)險(xiǎn)。（六）電解質(zhì)紊亂與創(chuàng)傷后體液丟失有關(guān)。檢查顯示患者鉀3.2mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L，均低于正常范圍，存在電解質(zhì)紊亂。（七）焦慮與疾病突發(fā)、環(huán)境陌生、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。患者神志模糊但仍有一定意識(shí)，面對(duì)突發(fā)的嚴(yán)重創(chuàng)傷和陌生的重癥監(jiān)護(hù)室環(huán)境，可能產(chǎn)生焦慮情緒。（八）潛在并發(fā)癥多器官功能障礙綜合征：嚴(yán)重創(chuàng)傷和休克可能導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，進(jìn)而引發(fā)多器官功能障礙。彌散性血管內(nèi)凝血：創(chuàng)傷、休克等因素可能激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。深靜脈血栓形成：患者因創(chuàng)傷后活動(dòng)受限，血流緩慢，易形成深靜脈血栓。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）糾正體液不足計(jì)劃：迅速建立兩條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑進(jìn)行液體復(fù)蘇，補(bǔ)充血容量；密切監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)，調(diào)整補(bǔ)液速度和量。目標(biāo)：在入院后6小時(shí)內(nèi)，使患者血壓維持在90/60mmHg以上，心率控制在100次/分以下，尿量達(dá)到0.5ml/（kg?h）以上，血紅蛋白升至90g/L以上。（二）改善氣體交換計(jì)劃：給予氧氣吸入，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量；協(xié)助患者取合適體位，如半坐臥位，以利于呼吸；密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化；必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行機(jī)械通氣。目標(biāo)：在入院后12小時(shí)內(nèi)，使患者血氧飽和度維持在95%以上，呼吸頻率控制在20-24次/分。（三）緩解疼痛計(jì)劃：評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物；采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如舒適的體位、安靜的環(huán)境等；觀察鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)。目標(biāo)：在入院后2小時(shí)內(nèi)，將患者疼痛評(píng)分（NRS）降至3分以下。（四）預(yù)防感染計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，對(duì)開放性傷口進(jìn)行徹底清創(chuàng)、包扎；遵醫(yī)囑合理使用抗生素；監(jiān)測(cè)體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等感染指標(biāo)；加強(qiáng)口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理。目標(biāo)：患者住院期間無(wú)新增感染灶，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例維持在正常范圍內(nèi)。（五）維持正常體溫計(jì)劃：采取保暖措施，如使用保暖毯、調(diào)節(jié)病室溫度等；監(jiān)測(cè)體溫變化，每小時(shí)測(cè)量一次體溫。目標(biāo)：使患者體溫維持在36.5-37.5℃之間。（六）糾正電解質(zhì)紊亂計(jì)劃：遵醫(yī)囑補(bǔ)充鉀、鈉、氯等電解質(zhì)；定期復(fù)查電解質(zhì)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整補(bǔ)充量。目標(biāo)：在入院后48小時(shí)內(nèi)，使患者鉀、鈉、氯等電解質(zhì)水平恢復(fù)至正常范圍。（七）減輕焦慮計(jì)劃：加強(qiáng)與患者的溝通，用溫和的語(yǔ)言給予安慰和鼓勵(lì)；向患者及家屬介紹病情和治療方案，減輕其擔(dān)憂；創(chuàng)造安靜、舒適的環(huán)境。目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能配合治療和護(hù)理。（八）預(yù)防潛在并發(fā)癥計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)各器官功能指標(biāo)，如肝腎功能、凝血功能等；早期識(shí)別并發(fā)癥的征兆，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理；協(xié)助患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓。目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生多器官功能障礙綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）糾正體液不足的護(hù)理入院后立即協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺，建立中心靜脈通路，同時(shí)建立外周靜脈通路兩條，均為18G留置針。遵醫(yī)囑快速輸注平衡液1000ml，隨后輸注紅細(xì)胞懸液4U、血漿400ml。在補(bǔ)液過(guò)程中，每15分鐘監(jiān)測(cè)一次血壓、心率，每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次中心靜脈壓和尿量。7月10日16:00，患者血壓升至85/55mmHg，心率120次/分，中心靜脈壓5cmH?O，尿量20ml/h。遵醫(yī)囑繼續(xù)輸注平衡液500ml，調(diào)整補(bǔ)液速度為150滴/分。7月10日18:00，患者血壓90/60mmHg，心率105次/分，中心靜脈壓8cmH?O，尿量30ml/h。遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞懸液2U，補(bǔ)液速度調(diào)整為100滴/分。7月10日21:00，患者血壓95/65mmHg，心率95次/分，中心靜脈壓10cmH?O，尿量40ml/h，血紅蛋白升至92g/L。此時(shí)液體復(fù)蘇效果良好，遵醫(yī)囑維持當(dāng)前補(bǔ)液速度。（二）改善氣體交換的護(hù)理入院后立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量5L/min，監(jiān)測(cè)血氧飽和度。15:30時(shí)血氧飽和度升至92%，調(diào)整氧流量為4L/min。協(xié)助患者取半坐臥位，床頭抬高30°，以減輕胸部壓力，利于呼吸。每30分鐘觀察一次呼吸頻率、節(jié)律、深度，聽診雙肺呼吸音。17:00時(shí)患者呼吸頻率25次/分，雙肺濕啰音較前減少。7月10日20:00，患者血氧飽和度維持在95%左右，呼吸頻率22次/分，繼續(xù)當(dāng)前氧療方案。（三）緩解疼痛的護(hù)理入院時(shí)評(píng)估患者疼痛評(píng)分（NRS）為7分，遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg靜脈推注。用藥30分鐘后再次評(píng)估疼痛評(píng)分，降至4分。為患者調(diào)整舒適體位，左上肢妥善固定，避免活動(dòng)時(shí)加重疼痛。保持病室安靜，減少不必要的刺激。18:00時(shí)再次評(píng)估疼痛評(píng)分，為3分，患者疼痛得到一定緩解。7月11日08:00，患者疼痛評(píng)分（NRS）為2分，未再使用鎮(zhèn)痛藥物。（四）預(yù)防感染的護(hù)理入院后立即配合醫(yī)生對(duì)左上肢開放性傷口進(jìn)行清創(chuàng)處理，用生理鹽水、過(guò)氧化氫溶液反復(fù)沖洗傷口，清除異物和壞死組織，然后用碘伏消毒，無(wú)菌敷料包扎。遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2g靜脈滴注，每12小時(shí)一次，預(yù)防感染。每日監(jiān)測(cè)體溫四次，7月10日體溫波動(dòng)在36.2-36.8℃之間。7月11日復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞78%。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，每日進(jìn)行口腔護(hù)理兩次，協(xié)助患者翻身、叩背，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡和口腔感染。（五）維持正常體溫的護(hù)理入院后為患者加蓋棉被，使用保暖毯維持體溫，病室溫度調(diào)節(jié)至24-26℃。每小時(shí)測(cè)量一次體溫，7月10日16:00體溫36.3℃，17:00體溫36.5℃，18:00體溫36.7℃，體溫逐漸恢復(fù)正常。7月10日20:00后改為每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，均維持在36.5-37.2℃之間。（六）糾正電解質(zhì)紊亂的護(hù)理遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液10ml加入500ml生理鹽水中靜脈滴注，緩慢輸注，同時(shí)監(jiān)測(cè)心率和心律，防止高鉀血癥。給予濃氯化鈉注射液30ml加入500ml液體中靜脈滴注，補(bǔ)充鈉和氯。7月11日08:00復(fù)查電解質(zhì)：鉀3.5mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，電解質(zhì)水平較前改善。繼續(xù)遵醫(yī)囑補(bǔ)充電解質(zhì)，調(diào)整補(bǔ)液成分。7月11日16:00復(fù)查電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯100mmol/L，均恢復(fù)至正常范圍。（七）減輕焦慮的護(hù)理患者神志逐漸清醒后，用溫和的語(yǔ)言向其解釋病情，告知目前的治療措施和進(jìn)展，減輕其恐懼和擔(dān)憂。及時(shí)與家屬溝通，向家屬介紹患者的病情變化和治療效果，解答家屬的疑問(wèn)，讓家屬給予患者支持和鼓勵(lì)。保持病室安靜、整潔，減少儀器噪音，為患者創(chuàng)造舒適的環(huán)境?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，能配合治療和護(hù)理。（八）預(yù)防潛在并發(fā)癥的護(hù)理密切監(jiān)測(cè)肝腎功能，7月11日復(fù)查生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50U/L，血肌酐75μmol/L，血尿素氮5.8mmol/L，均在正常范圍內(nèi)。監(jiān)測(cè)凝血功能，7月11日復(fù)查凝血功能：PT14.5秒，APTT38秒，INR1.1，纖維蛋白原2.2g/L，凝血功能較前改善。每2小時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，尤其是左下肢，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防深靜脈血栓。7月12日進(jìn)行下肢血管超聲檢查，未見深靜脈血栓形成。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）體液不足糾正效果血壓：入院時(shí)80/50mmHg，7月10日21:00升至95/65mmHg，7月11日08:00為100/70mmHg，達(dá)到目標(biāo)值。心率：入院時(shí)130次/分，7月10日21:00降至95次/分，7月11日08:00為85次/分，控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。尿量：入院時(shí)無(wú)尿，7月10日21:00為40ml/h，7月11日08:00為50ml/h，達(dá)到0.5ml/（kg?h）以上的目標(biāo)。血紅蛋白：入院時(shí)85g/L，7月10日21:00升至92g/L，7月11日08:00為95g/L，達(dá)到目標(biāo)值。（二）氣體交換改善效果血氧飽和度：入院時(shí)89%（未吸氧），吸氧后逐漸升高，7月10日20:00維持在95%左右，7月11日08:00為96%，達(dá)到目標(biāo)值。呼吸頻率：入院時(shí)28次/分，7月10日20:00為22次/分，7月11日08:00為20次/分，控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。（三）疼痛緩解效果疼痛評(píng)分（NRS）：入院時(shí)7分，用藥30分鐘后降至4分，7月10日18:00為3分，7月11日08:00為2分，達(dá)到目標(biāo)值。（四）感染預(yù)防效果體溫：住院期間體溫維持在36.5-37.5℃之間，無(wú)發(fā)熱。白細(xì)胞計(jì)數(shù)：入院時(shí)12.5×10?/L，7月11日降至10.5×10?/L，7月12日為9.0×10?/L，逐漸恢復(fù)正常。傷口情況：左上肢傷口無(wú)紅腫、滲液，愈合良好。（五）體溫維持效果住院期間患者體溫均維持在36.5-37.5℃之間，達(dá)到目標(biāo)值。（六）電解質(zhì)糾正效果鉀：入院時(shí)3.2mmol/L，7月11日08:00為3.5mmol/L，7月11日16:00為3.8mmol/L，恢復(fù)正常。鈉：入院時(shí)130mmol/L，7月11日08:00為135mmol/L，7月11日16:00為138mmol/L，恢復(fù)正常。氯：入院時(shí)95mmol/L，7月11日08:00為98mmol/L，7月11日16:00為100mmol/L，恢復(fù)正常。（七）焦慮緩解效果患者情緒逐漸穩(wěn)定，能配合治療和護(hù)理，與醫(yī)護(hù)人員有簡(jiǎn)單的交流，焦慮情緒得到緩解。（八）潛在并發(fā)癥預(yù)防效果肝腎功能、凝血功能等指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生多器官功能障礙綜合征和彌散性血管內(nèi)凝血。下肢血管超聲檢查未見深靜脈血栓形成。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)液體復(fù)蘇及時(shí)有效，迅速建立靜脈通路，根據(jù)患者病情調(diào)整補(bǔ)液速度和量，使患者血壓、心率等生命體征在短時(shí)間內(nèi)得到改善。疼痛管理及時(shí)，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛。感染預(yù)防措施到位，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，合理使用抗生素，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，患者未發(fā)生感染。（二）存在的問(wèn)題在患者入院初期，由于病情緊急，與患者家屬的溝通不夠充分，導(dǎo)致家屬一度出現(xiàn)焦慮情緒。對(duì)患者肢體被動(dòng)活動(dòng)的頻率和幅度掌握不夠精