肋骨骨折的病歷書寫范文_第1頁
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文檔簡介

肋骨骨折的病歷書寫范文內(nèi)容:主訴:患者右側(cè)胸痛2天?，F(xiàn)病史:患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸痛,胸痛持續(xù)性疼痛,疼痛程度為中度,伴呼吸加重,活動加重,好轉(zhuǎn)不明顯,未進(jìn)行治療。否認(rèn)傷口滲血、發(fā)熱、咳嗽咳痰等其他不適。既往史:否認(rèn)高血壓、心腦血管疾病史及其他系統(tǒng)疾病史。體格檢查:一般狀況:精神可,步態(tài)正常。胸廓檢查:右側(cè)肋骨壓痛明顯,觸及肋緣時疼痛明顯增加,右側(cè)胸廓呼吸運動減少。其他體格檢查未見明顯異常。輔助檢查:胸部:右側(cè)第7、8肋骨可見骨折線,右肺紋理增多。診斷:1.右側(cè)第7、8肋骨骨折2.右肺炎癥治療:1.綁緊右側(cè)胸廓,限制呼吸運動2.口服非甾體類止痛藥物3.口服抗生素抗感染4.鼓勵咳嗽排痰,預(yù)防肺炎5.飲食營養(yǎng)并適當(dāng)補充鈣6.定期復(fù)查胸部此病歷書寫參考正常的病歷寫作格式,主要包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷和治療等內(nèi)容。肋骨骨折的主要臨床表現(xiàn)為局部壓痛,線片可顯示骨折線,治療上要注意綁扎固定、止痛和防治肺部感染等。希望此范文可以提供肋骨骨折病歷的書寫參考。

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