腦脊液檢查

ExaminationofCerebrospinalFluid

1編輯版ppt1、了解腦脊液檢查的適應(yīng)癥，檢查方法。2、熟悉正常結(jié)果及臨床意義；熟悉常見(jiàn)的腦及腦膜疾病的腦脊液特點(diǎn)。2編輯版ppt

腦脊液（cerebrospinalfluid,CSF)是循環(huán)流動(dòng)于腦和脊髓表面的存在于腦室與蛛網(wǎng)膜下腔的無(wú)色透明液體,成人約有90~150ML，新生兒約10~60ml。來(lái)源：

70%來(lái)自腦室系統(tǒng)脈絡(luò)叢的超濾與分泌30%由腦室的室管膜和蛛網(wǎng)膜下腔產(chǎn)生。去路：蛛網(wǎng)膜絨毛回收入靜脈。3編輯版ppt腦脊液的主要功能:1)緩沖作用

2)調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓作用

3)營(yíng)養(yǎng)作用

4)維持正常pH值

血腦屏障（血液與腦脊液之間）:

具有對(duì)某些物質(zhì)選擇性的通透作用，防止血液中的有害成分進(jìn)入腦脊液中，對(duì)維持腦脊液成分的穩(wěn)定起了重要的用。炎癥、損傷、腫瘤、缺血、缺氧等原因均可致血腦屏障通透性增加，從而使腦脊液的性狀和成分發(fā)生變化，通過(guò)對(duì)腦脊液的檢查，可幫助神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷、療效觀察和預(yù)后判斷。4編輯版ppt標(biāo)本采集：腰椎穿刺術(shù)可得(第三、四腰椎棘突間隙)1測(cè)壓力：壓力成人0.78~1.76Kpa(80~180mmH2O)或40~50滴/分鐘。壓力超過(guò)200mmH2O，腦脊液量不超過(guò)2mL2標(biāo)本采集分三只無(wú)菌管：3立即送檢5編輯版ppt腦脊液檢查的適應(yīng)證：1有腦膜刺激癥2疑有顱內(nèi)出血3中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤4脫（神經(jīng)）髓鞘疾病5有頭痛，昏迷，抽搐或癱瘓疑為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患者6中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患需椎管內(nèi)給藥治療者6編輯版ppt腦脊液檢查的禁忌證1疑有顱內(nèi)壓升高的須先做眼底檢查，如有明顯乳頭水腫，忌作腰椎穿刺，以免誘發(fā)腦疝。2休克、衰竭或?yàn)l危以及局部皮膚有炎癥。7編輯版ppt腦脊液檢查項(xiàng)目：一般性狀檢查化學(xué)檢查顯微鏡檢查細(xì)菌學(xué)檢查免疫學(xué)檢查8編輯版ppt腦脊液一般性狀

1：顏色（正常是無(wú)色透明液體）

紅色：新鮮出血如穿刺損傷（特點(diǎn)）,腦出血（特點(diǎn)）。陳舊出血珠網(wǎng)膜下腔出血或腦出血黃色：陳舊性出血,（HB—HBO2）膽紅素增高（血清>256μmol/L或腦脊液>8.6μmol/L)蛋白質(zhì)增高(>1.5g/L):多見(jiàn)于腫瘤引起的椎管阻塞。乳白色：化膿性腦膜炎微綠色：細(xì)菌性腦膜炎（銅綠色假單胞菌等）

褐色或黑色：腦膜黑色素瘤等

9編輯版ppt2.透明度

(與細(xì)胞數(shù)量多少有關(guān))

正常:清晰透明

病毒性腦膜炎:微混細(xì)胞輕度增加

結(jié)腦:毛玻璃樣細(xì)胞中度增加化膿性腦膜炎:白色混濁細(xì)胞極度增加10編輯版ppt3.凝固物

有炎癥滲出時(shí)因纖維蛋白原及細(xì)胞數(shù)增加可形成凝塊/薄膜(如化腦，結(jié)腦)。（正常腦脊液不含纖維蛋白原，放置24小時(shí)不形成凝塊/薄膜）化腦:1-2小時(shí)形成凝快結(jié)腦:12-24小時(shí)形成薄膜蛛網(wǎng)膜下腔阻塞:（蛋白含量>15g/L)可形成黃色膠凍狀11編輯版ppt腦脊液化學(xué)檢查蛋白質(zhì)檢查：

由于血腦屏障的作用，腦脊液蛋白含量甚微，不到血漿蛋白的1%，主要是清蛋白。

定性試驗(yàn)(Pandy試驗(yàn))：方法：飽和石炭酸試驗(yàn)結(jié)果：陰性/弱陽(yáng)性定量試驗(yàn)（生物堿鄰苯三酚紅比濁法）成人腰椎：0.2-0.45g/L

12編輯版ppt增高臨床意義：(1)神經(jīng)系統(tǒng)病變使血腦屏障通透性增加：如腦膜炎（三種）、腦出血、代謝性疾病、藥物中毒等。(2)腦脊液循環(huán)障礙：如腦腫瘤或椎管梗阻。(3)鞘內(nèi)免疫球蛋白合成增多：如Guillain_Barre綜合癥、膠原血管病等（可出現(xiàn)腦脊液中蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象）13編輯版ppt葡萄糖檢查：

含量約為血糖的60%。受血糖濃度、血腦屏障通透性及腦脊液中糖酵解速度的影響。

正常成人：2.5-4.5mmol/L（腦脊液/血漿0.3-0.9）

降低：（<2.25mmol/L)：化膿性腦膜炎顯著降低或缺如（敏感性55%）；結(jié)核性腦膜炎、腦膜白血病、低血糖。

增高：病毒性神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦出血或糖尿病等14編輯版ppt氯化物

腰椎：120-130mmol/L

（為維持滲透壓平衡較血漿高20%。）

降低：

結(jié)核性腦膜炎(最明顯，<102mmol/L)、化膿性腦膜炎輕度減少、非中樞系統(tǒng)疾病如嘔吐、腹瀉、脫水等引起血氯減低時(shí)。

增高：主要見(jiàn)于腎功能不全、尿毒癥、呼吸性堿中毒15編輯版ppt腦脊液酶學(xué)檢查

LDH3~40u/L增高:細(xì)菌感染.腫瘤.脫髓鞘病變.腦血管病變

意義：1鑒別細(xì)菌性與病毒性腦膜炎

2腦外傷與腦血管疾病的鑒別

3腫瘤.脫髓鞘病變的治療效果觀察16編輯版pptAST

5~20u/L增高:腦血管病變.感染.腦腫瘤.脫髓鞘病變.外傷CK(CK-BB)0.94±0.26u/L

增高:化膿性感染.結(jié)核性感染.腦血管病變.腫瘤ADA0~8u/L

增高:結(jié)核性腦膜炎可明顯增高。17編輯版ppt顯微鏡檢查細(xì)胞計(jì)數(shù)與有核細(xì)胞分類正常：無(wú)紅細(xì)胞

，少許白細(xì)胞

WBC：成人(0-8)×106/L

增多：

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：化腦.結(jié)腦.病腦.隱球菌性腦膜炎.腫瘤：如腦膜白血病腦寄生蟲(chóng)?。阂允人峒?xì)胞為主腦室和珠網(wǎng)膜下腔出血：紅細(xì)胞增多白細(xì)胞增多

18編輯版ppt細(xì)胞數(shù)量/外觀細(xì)胞分類化膿性腦膜炎1~20×109/L外觀渾濁中性粒細(xì)胞為主結(jié)核性腦膜炎<1000×106/L毛玻璃樣渾濁淋巴為主，但中性、漿細(xì)胞均可見(jiàn)病毒性腦膜炎<500×106/L微濁淋巴細(xì)胞為主19編輯版ppt細(xì)菌學(xué)檢查化膿性腦膜炎可找到革蘭氏染色G+球菌結(jié)核性腦膜炎薄膜抗酸染色陽(yáng)性隱球菌腦膜炎涂片墨汁染色隱球菌陽(yáng)性20編輯版ppt免疫學(xué)檢查免疫球蛋白檢測(cè)IgG：0.01~0.04g/LIgA：0.001~0.006g/LIgM：0.00011~0.00022g/L

意義：IgG多發(fā)性硬化,亞急性硬化性全腦炎,結(jié)核性腦膜炎梅毒性腦膜炎IgA各種腦膜炎,腦血管病變IgM新近感染,腦腫瘤,多發(fā)性硬化（正常腦脊液中無(wú)）21編輯版ppt抗結(jié)核抗體（IgG）：

腦脊液>血清：結(jié)腦單克隆抗體技術(shù)：癌細(xì)胞22編輯版ppt腦脊液特殊蛋白測(cè)定髓鞘堿性蛋白（MBP）：是組成神經(jīng)髓鞘的主要蛋白，占30%。MBP測(cè)定是反映神經(jīng)系統(tǒng)有無(wú)實(shí)質(zhì)性損傷，特別是髓鞘脫失的診斷指標(biāo)，對(duì)多發(fā)性硬化癥（MS）的急性期最敏感（100%）微管相關(guān)蛋白（tau蛋白）（cut-off為375ng/L)是阿爾茨海默病的生物學(xué)標(biāo)志物，早期到晚期其腦脊液tau蛋白水平均增高。23編輯版ppt常見(jiàn)腦及腦膜疾病的腦脊液特點(diǎn)24編輯版ppt

壓力mmH2O外觀蛋白定性蛋白定量g/L葡萄糖mmol/L氯化物mmol/L細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類

×106/L細(xì)菌正常成人90-180透明（-）0.2-0.452.5-4.5120-1300-8,多為淋巴細(xì)胞無(wú)化腦顯著增高混濁,膿性+++以上顯著增加明顯減少或消失稍低顯著增加,數(shù)千,以中性粒細(xì)胞為主可發(fā)現(xiàn)病原菌結(jié)腦增高微混,呈毛玻璃狀有簿膜形成+—+++增加減少明顯減少數(shù)十或數(shù)百,早-中性粒細(xì)胞為主,后-淋巴細(xì)胞為主可找到抗酸桿菌病腦稍增高清晰或微混+—++輕度增加正常正常數(shù)十或數(shù)百,以淋巴細(xì)胞為主無(wú)顱內(nèi)出血稍增高血性+—++輕度增加多增高正常增加,以紅細(xì)胞為主無(wú)

25編輯版ppt腦脊液檢查的臨床應(yīng)用CNS感染性疾病的診斷及鑒別腦血管疾病的診斷及鑒別腦部腫瘤的診斷CNS疾病的治療及觀察26編輯版ppt第二節(jié)：漿膜腔積液檢查胸腔,腹腔,心包腔統(tǒng)稱漿膜腔有少量液體,起潤(rùn)滑作用若多量液體貯留,稱漿膜腔積液27編輯版ppt積液的產(chǎn)生與分類正常人漿膜腔內(nèi)少量液體來(lái)自壁漿膜毛細(xì)血管內(nèi)的血漿濾出，并通過(guò)臟漿膜的淋巴管和小靜脈的回吸收，當(dāng)液體的產(chǎn)生與回吸收不平衡時(shí)，引起積液。根據(jù)漿膜腔積液的產(chǎn)生原因和性質(zhì)不同，將其分為漏出液和滲出液兩大類。28編輯版ppt

漏出液

非炎性積液原因:1.血漿膠體滲透壓降低（低蛋白血癥）

2.毛細(xì)血管內(nèi)流體靜脈壓升高（肺心病等）

3.淋巴管阻塞（絲蟲(chóng)、腫瘤）

（往往是多腔積液）29編輯版ppt滲出液炎性積液：炎癥時(shí)由于細(xì)菌毒素、組織缺氧及炎癥介質(zhì)作用使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,導(dǎo)致血管通透性增加,以致血液中大分子物質(zhì)滲出血管壁。原因：1.感染性疾病如結(jié)核性胸膜炎,化膿性胸膜炎

2.非感染性疾病如外傷,免疫性疾病,腫瘤。（多表現(xiàn)為單腔積液）30編輯版ppt檢測(cè)項(xiàng)目一般性狀

顏色、透明度、比重、凝固性化學(xué)檢測(cè)

粘蛋白定性試驗(yàn)(Rivaltatest)、蛋白定量葡萄糖測(cè)定、乳酸測(cè)定、LDH顯微鏡檢測(cè)細(xì)胞計(jì)數(shù)

細(xì)胞分類脫落細(xì)胞寄生蟲(chóng)細(xì)菌學(xué)檢測(cè)革蘭氏染色抗酸染色31編輯版ppt一般性狀顏色：漏出液多為淡黃色；

滲出液病因不同有不同的顏色。

紅色血性積液：惡性腫瘤，急性結(jié)核性等。

黃色膿性積液：化膿性感染。

綠色積液：銅綠色假單胞菌感染。乳白色積液：真性乳糜液；假性乳糜液。32編輯版ppt透明度

漏出液多為清晰透明；滲出液因含有大量細(xì)胞或細(xì)菌而呈不同程度渾濁。乳糜液因含有大量脂肪而渾濁外觀。比重

漏出液比重多在1.018以下，滲出液多在1.018以上。

33編輯版ppt凝固性

漏出液纖維蛋白少，不易凝固；滲出液因含有纖維蛋白，細(xì)菌及組織裂解產(chǎn)物易凝固或凝快。（但在檢查中大多已加抗凝劑，凝固性不再重要）34編輯版ppt化學(xué)檢測(cè)1Rivaltatest

原理：漿膜上皮細(xì)胞在炎癥反應(yīng)刺激下分泌粘蛋白量增加，其等電點(diǎn)為3~5，因此可以在稀醋酸溶液中析出，產(chǎn)生白色沉淀。

意義：漏出液隱性；滲出液陽(yáng)性。35編輯版ppt2、蛋白定量檢查漏出液常<25g/L;滲出液常>30g/L；25~30g/L，則難以判明其性質(zhì)。在蛋白電泳時(shí)漏出液的大分子蛋白比例低于血漿，而清蛋白比例相對(duì)較高。但滲出液蛋白電泳譜與血漿相似，其中大分子蛋白質(zhì)顯著高于漏出液36編輯版ppt3、葡萄糖測(cè)定

漏出液與血糖接近；滲出液不同程度減低。其中化膿性積液明顯減低，甚至無(wú)糖。4、乳酸測(cè)定

感染性與非感染性滲出液鑒別。>10mmol/L時(shí)高度懷疑細(xì)菌感染。37編輯版ppt5、ADA

：紅細(xì)胞與T淋巴細(xì)胞中含量最豐富。21~45U/L。>45U/L常為結(jié)核性胸膜炎6、LDH及同工酶：化膿性可>1000U/L；胸液/血清LDH>0.6為滲出液；癌性胸液LDH2升高為主,良性胸液LDH4,LDH57、淀粉酶：見(jiàn)于胰腺病變8、LZM：胸液LZM>65mg/L可能惡性,>80mg/L可能結(jié)核性.9、透明質(zhì)酸：>8mg/L,間皮瘤可能;10、酸性磷酸酶：前列腺癌轉(zhuǎn)移38編輯版ppt顯微鏡檢查1、細(xì)胞計(jì)數(shù)漏出液常<100/μL;滲出液常＞500/μL.2、細(xì)胞分類漏出液以淋巴及間皮細(xì)胞為主。

滲出液病因不同可見(jiàn)到不同細(xì)胞增多。

（N、L、EO、間皮細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞增多）3、脫落細(xì)胞學(xué)檢查找腫瘤細(xì)胞39編輯版ppt分類時(shí)重視異常細(xì)胞1：涂片方法的改進(jìn)2：尾部陽(yáng)性率高3：提高識(shí)別形態(tài)能力40編輯版ppt41編輯版ppt42編輯版ppt膿胸43編輯版ppt44編輯版ppt免疫學(xué)檢查CEA:正常5~15ug/L.

胸液>10~15ug/L,胸液/血清>1可能惡性,T淋巴細(xì)胞亞群:惡性胸液CD3,CD4,CD8絕對(duì)數(shù)<外周血結(jié)核性胸液T細(xì)胞含量,CD3,CD4百分?jǐn)?shù)和絕對(duì)數(shù)>外周血PCR和核酸探針技術(shù):診斷病原微生物引起的感染性積液45編輯版ppt其他細(xì)菌學(xué)檢查經(jīng)皮針刺胸膜活檢術(shù):原因不明尤其是滲出性積液內(nèi)窺鏡檢查:如胸腔鏡檢查,直接,準(zhǔn)確,安全,可進(jìn)行一定的治療46編輯版ppt漏出液和滲出液的鑒別47編輯版ppt

鑒別漏出液滲出液原因非炎癥炎癥,腫瘤,化學(xué)/物理刺激外觀淡黃血性,膿性,乳糜性透明度透明/微混渾濁比重<1.018>1.018凝固不凝能自凝Rivalta試驗(yàn)(-)(+)蛋白定量<25g/L