2019醫(yī)保知識培訓課件匯報人：XX目錄壹醫(yī)保基礎知識貳醫(yī)保報銷流程叁醫(yī)保定點醫(yī)療機構肆醫(yī)保個人賬戶管理伍醫(yī)保政策更新與解讀陸醫(yī)保違規(guī)案例分析醫(yī)?；A知識第一章醫(yī)保制度概述職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農合等。醫(yī)保制度類型醫(yī)保是社保制度，減輕醫(yī)療負擔。醫(yī)保定義作用參保人員資格在職職工及退休人員符合規(guī)定條件可參保。職工參保資格城鄉(xiāng)居民符合戶籍及年齡要求可參保。居民參保資格醫(yī)?；疬\作現收現付、積累及混合籌集模式收支平衡，風險共擔管理方式醫(yī)保報銷流程第二章報銷條件與范圍醫(yī)療費用超起付線，按政策比例報銷。起付線與比例包括藥品、診療、服務設施，整容等不在范圍。報銷范圍限定報銷所需材料門診報銷材料病歷本、發(fā)票等住院報銷材料病歷本、費用清單等報銷流程詳解收集醫(yī)療發(fā)票、診斷證明等必要文件。準備報銷材料醫(yī)保部門審核材料，通過后按規(guī)定時間撥款至個人賬戶。審核與撥款將材料提交至醫(yī)保部門或單位人事，填寫報銷申請表。提交報銷申請醫(yī)保定點醫(yī)療機構第三章定點醫(yī)院選擇選擇醫(yī)保定點醫(yī)院時，考慮醫(yī)院的服務質量、醫(yī)生經驗和專業(yè)度。服務質量考量選擇地理位置便利的醫(yī)院，便于及時就醫(yī)和后續(xù)復診。交通便利性定點藥店規(guī)定藥店需具備《藥品經營許可證》等合法資質，方可申請醫(yī)保定點。合法經營資質至少配備1名執(zhí)業(yè)藥師，負責藥品調劑、咨詢，確保用藥安全。專業(yè)人員配備嚴格執(zhí)行醫(yī)保支付政策，規(guī)范藥品價格，確保醫(yī)保基金合理使用。醫(yī)保政策執(zhí)行醫(yī)療機構服務范圍涵蓋藥品、診療、設施服務依據醫(yī)保目錄提供基本服務內容服務范圍依據醫(yī)保個人賬戶管理第四章個人賬戶功能01資金存儲用于存儲個人繳納的醫(yī)保費用及部分單位繳納。02醫(yī)療費用支付可用于支付門診、購藥等醫(yī)療費用，方便快捷。賬戶資金使用醫(yī)保個人賬戶資金可用于支付門診、急診醫(yī)療費用。支付醫(yī)療費賬戶資金也可用于在定點藥店購買藥品、醫(yī)療器械等費用。購藥費用賬戶資金轉移01轉移條件滿足特定情形，如異地安置等，可申請轉移醫(yī)保個人賬戶資金。02轉移流程提交申請、審核通過后，按規(guī)定辦理資金轉移手續(xù)。醫(yī)保政策更新與解讀第五章最新醫(yī)保政策住院和門規(guī)報銷比例提高，減輕居民醫(yī)療負擔。報銷比例提升01門診統籌支付限額提升，增強醫(yī)療保障能力。門診支付限額提高02政策變動影響01報銷比例提高住院和門規(guī)報銷比例提升，減輕居民醫(yī)療負擔。02門診支付限額提升門診統籌支付限額提高，增強醫(yī)療保障。政策解讀與指導居民醫(yī)保住院報銷比例提高，減輕就醫(yī)負擔。住院報銷比例提01門診統籌支付限額提高，門規(guī)病種范圍擴大。門診待遇提升02醫(yī)保違規(guī)案例分析第六章違規(guī)行為類型為體檢者辦理入院，將體檢費納入醫(yī)保。無指征入院偽造病歷關鍵內容，騙取醫(yī)保基金。虛假住院案例分析與教訓分析醫(yī)保欺詐、濫用等違規(guī)操作案例，揭示其危害與后果。違規(guī)操作案例從案例中汲取教訓，強調合規(guī)操作的重要性，提升醫(yī)保管理意識。汲取經驗教訓防范措施與建議加大監(jiān)管