內(nèi)鏡下賁門失弛緩癥治療史對POEM術(shù)安全性與有效性的深度剖析一、引言1.1研究背景與意義賁門失弛緩癥（Achalasia）是一種較為罕見的食管動力障礙性疾病，其發(fā)病率約為每年0.18/10萬。該病主要特征為食管缺乏蠕動，食管下端括約?。↙ES）高壓以及對吞咽動作的松弛反應(yīng)減弱。患者常出現(xiàn)吞咽困難、食物反流、胸痛等癥狀，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。據(jù)統(tǒng)計，約80%以上的患者存在不同程度的吞咽困難，且隨著病情進(jìn)展，部分患者還可能出現(xiàn)體重減輕、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。目前，賁門失弛緩癥的治療方法多樣，包括藥物治療、內(nèi)鏡下治療及外科手術(shù)治療等。藥物治療如硝酸甘油類和鈣離子拮抗劑等，雖能在一定程度上緩解癥狀，但長期療效欠佳，且存在頭痛、低血壓等不良反應(yīng)。內(nèi)鏡下治療手段眾多，如肉毒桿菌毒素注射，通過抑制神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放來降低食管下括約肌壓力，然而其療效維持時間較短，通常僅能維持?jǐn)?shù)月，復(fù)發(fā)率較高，約為50%-70%；球囊擴(kuò)張治療則是利用外力擴(kuò)張食管下括約肌，但其擴(kuò)張程度難以精準(zhǔn)控制，容易導(dǎo)致食管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，穿孔發(fā)生率約為1%-5%。外科手術(shù)治療如腹腔鏡下Heller術(shù)加抗反流術(shù)，雖能有效緩解癥狀，但手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復(fù)時間長，術(shù)后還可能出現(xiàn)反流性食管炎等并發(fā)癥，其反流性食管炎的發(fā)生率可達(dá)10%-30%。經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（POEM）作為一種新型的內(nèi)鏡治療技術(shù)，自2008年首次報道以來，因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，逐漸在臨床得到廣泛應(yīng)用。POEM手術(shù)主要通過與胃鏡配套的電刀，在食管肌層建立隧道，經(jīng)口從上而下順行到達(dá)食管-胃交接部后，對此處的肌層進(jìn)行切開，松弛部分肌肉群，從而達(dá)到降低食管下括約肌壓力的目的。相關(guān)研究表明，POEM術(shù)治療賁門失弛緩癥的癥狀緩解率可達(dá)85%-95%，術(shù)后患者的吞咽困難、食物反流等癥狀得到明顯改善。然而，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，部分接受POEM術(shù)治療的患者在術(shù)前曾接受過其他內(nèi)鏡下治療，如肉毒桿菌毒素注射、球囊擴(kuò)張治療等，甚至接受過外科手術(shù)治療。這些既往治療史是否會對POEM術(shù)的安全性和有效性產(chǎn)生影響，目前尚缺乏系統(tǒng)研究。了解內(nèi)鏡下賁門失弛緩癥治療史對POEM術(shù)安全性和有效性的影響，對于臨床醫(yī)生選擇合適的治療方案、評估手術(shù)風(fēng)險及預(yù)后具有重要的指導(dǎo)意義。若能明確既往治療史與POEM術(shù)療效及安全性之間的關(guān)系，醫(yī)生可根據(jù)患者具體情況，制定更為個性化的治療策略，提高治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而改善患者的生活質(zhì)量，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。1.2研究目的本研究旨在通過對接受POEM術(shù)治療的賁門失弛緩癥患者的臨床資料進(jìn)行分析，深入探究內(nèi)鏡下賁門失弛緩癥治療史對POEM術(shù)安全性和有效性的具體影響。具體而言，一方面，通過對比有不同內(nèi)鏡下治療史（如肉毒桿菌毒素注射、球囊擴(kuò)張治療等）和無內(nèi)鏡下治療史患者在POEM術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時間、住院時間等指標(biāo)，明確治療史對POEM術(shù)安全性的影響；另一方面，通過比較不同治療史患者在POEM術(shù)后的癥狀緩解情況（如吞咽困難、食物反流等癥狀的改善程度）、食管下括約肌壓力變化、食管排空功能恢復(fù)等指標(biāo)，評估治療史對POEM術(shù)有效性的影響。此外，還將綜合考慮患者的年齡、性別、病程等因素，篩選出影響POEM術(shù)安全性和有效性的潛在因素，為臨床醫(yī)生在治療賁門失弛緩癥時，針對有內(nèi)鏡下治療史的患者選擇合適的治療方案、制定個性化治療策略以及評估手術(shù)風(fēng)險和預(yù)后提供科學(xué)、可靠的參考依據(jù)。1.3國內(nèi)外研究現(xiàn)狀在賁門失弛緩癥的治療研究領(lǐng)域，國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行了大量的探索。在藥物治療方面，國外早在上世紀(jì)就開始應(yīng)用硝酸甘油類和鈣離子拮抗劑等藥物來緩解食管下括約肌痙攣，如美國學(xué)者在早期研究中就證實了硝酸甘油能短暫降低食管下括約肌壓力，但長期使用會出現(xiàn)耐受性，且副作用明顯。國內(nèi)也有相關(guān)研究，如[具體文獻(xiàn)]通過對國內(nèi)多家醫(yī)院賁門失弛緩癥患者的藥物治療觀察，發(fā)現(xiàn)鈣離子拮抗劑雖然能一定程度改善癥狀，但總體有效率僅為30%-40%，難以滿足患者長期治療需求。內(nèi)鏡下治療研究中，肉毒桿菌毒素注射最早于上世紀(jì)90年代應(yīng)用于臨床。國外多中心研究表明，其短期療效尚可，但1-2年后復(fù)發(fā)率高達(dá)60%-80%，如[具體文獻(xiàn)]對歐洲多個國家患者的追蹤研究顯示，注射后1年復(fù)發(fā)率就達(dá)到了65%。國內(nèi)研究也得到類似結(jié)論，且發(fā)現(xiàn)重復(fù)注射效果逐漸降低，還可能引發(fā)局部組織粘連等問題，增加后續(xù)治療難度。球囊擴(kuò)張治療在國內(nèi)外也廣泛開展，國外對擴(kuò)張技術(shù)和器械不斷改進(jìn)，以提高療效和安全性，但仍難以避免食管穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，穿孔率約為1%-5%。國內(nèi)學(xué)者通過對不同擴(kuò)張方式和參數(shù)的研究，試圖降低并發(fā)癥發(fā)生率，但整體效果仍有待提升。外科手術(shù)治療中，腹腔鏡下Heller術(shù)加抗反流術(shù)是目前常用術(shù)式。國外研究報道其癥狀緩解率可達(dá)80%-90%，如[具體文獻(xiàn)]對美國多家醫(yī)院該手術(shù)的長期隨訪研究顯示，術(shù)后5年癥狀緩解率為85%，但反流性食管炎等并發(fā)癥發(fā)生率較高，約為10%-30%。國內(nèi)也在不斷推廣該手術(shù)，并結(jié)合國內(nèi)患者特點(diǎn)進(jìn)行技術(shù)改良，如[具體文獻(xiàn)]通過對國內(nèi)患者的手術(shù)分析，提出了適合國內(nèi)患者的手術(shù)操作細(xì)節(jié)優(yōu)化方案，但并發(fā)癥問題依舊是臨床關(guān)注焦點(diǎn)。POEM術(shù)作為新興治療技術(shù)，自2008年首次報道后，迅速成為國內(nèi)外研究熱點(diǎn)。國外多個研究中心報道了POEM術(shù)的良好療效，癥狀緩解率可達(dá)85%-95%，如日本[具體文獻(xiàn)]的多中心前瞻性研究，對200余例患者進(jìn)行POEM術(shù)治療，術(shù)后1年癥狀緩解率高達(dá)92%。國內(nèi)POEM術(shù)開展也較為迅速，[具體文獻(xiàn)]對國內(nèi)多家大型醫(yī)院POEM術(shù)治療賁門失弛緩癥的病例分析顯示，其短期和中期療效與國外報道相似，但長期療效及影響因素研究相對較少。然而，目前國內(nèi)外對于內(nèi)鏡下賁門失弛緩癥治療史對POEM術(shù)安全性和有效性影響的研究相對匱乏。雖有少數(shù)研究提及既往治療對POEM術(shù)操作有一定影響，但缺乏系統(tǒng)、全面的分析。現(xiàn)有研究主要聚焦于POEM術(shù)本身的技術(shù)操作、短期療效和并發(fā)癥等方面，對于有內(nèi)鏡下治療史患者接受POEM術(shù)的特殊情況關(guān)注不足。如不同內(nèi)鏡下治療史（肉毒桿菌毒素注射、球囊擴(kuò)張治療等）對POEM術(shù)手術(shù)難度、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的具體影響，以及對POEM術(shù)長期療效（癥狀緩解持續(xù)時間、食管功能恢復(fù)等）的影響機(jī)制，尚未有深入研究。本研究擬通過大樣本量數(shù)據(jù)分析，系統(tǒng)探討這一問題，填補(bǔ)相關(guān)研究空白，為臨床治療提供更科學(xué)、全面的指導(dǎo)依據(jù)。二、賁門失弛緩癥與POEM術(shù)概述2.1賁門失弛緩癥介紹2.1.1發(fā)病機(jī)制賁門失弛緩癥的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確，但大量研究表明，其與多種因素密切相關(guān)。神經(jīng)肌肉功能障礙是重要發(fā)病因素之一。食管的正常運(yùn)動和食管下括約?。↙ES）的正常舒縮功能，依賴于中樞迷走神經(jīng)、頸胸交感神經(jīng)以及食管壁內(nèi)肌間神經(jīng)叢的精細(xì)調(diào)節(jié)。在賁門失弛緩癥患者中，食管壁內(nèi)肌間神經(jīng)叢（Auerbach神經(jīng)叢）的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量減少、出現(xiàn)退行性變甚至完全缺失，尤其是抑制性神經(jīng)元受損嚴(yán)重。這些抑制性神經(jīng)元主要包括氮能神經(jīng)元和肽能神經(jīng)元，它們釋放的一氧化氮（NO）和血管活性腸肽（VIP）等神經(jīng)遞質(zhì)，對LES的松弛起著關(guān)鍵調(diào)節(jié)作用。當(dāng)這些抑制性神經(jīng)元減少或功能異常時，LES無法正常松弛，導(dǎo)致食物難以從食管進(jìn)入胃內(nèi)。有研究通過對賁門失弛緩癥患者食管組織的病理分析發(fā)現(xiàn)，患者食管下段的VIP和NO神經(jīng)纖維數(shù)量明顯低于正常人，這直接影響了LES的舒張功能。病毒感染也被認(rèn)為與賁門失弛緩癥的發(fā)病有關(guān)。有研究指出，某些病毒如單純皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒和EB病毒等，可能引發(fā)食管下端括約肌的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而干擾其正常功能。病毒感染可能通過免疫介導(dǎo)機(jī)制，損傷食管肌間神經(jīng)叢的神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，或者直接侵襲神經(jīng)細(xì)胞，導(dǎo)致神經(jīng)功能異常。例如，有學(xué)者對部分賁門失弛緩癥患者進(jìn)行病毒抗體檢測，發(fā)現(xiàn)患者血清中針對某些病毒的抗體水平顯著升高，提示病毒感染可能在疾病發(fā)生中起到觸發(fā)作用。自身免疫反應(yīng)同樣在賁門失弛緩癥的發(fā)病過程中扮演重要角色。部分患者體內(nèi)存在自身抗體，這些抗體能夠攻擊食管下端括約肌的神經(jīng)肌肉組織，導(dǎo)致其功能受損。研究發(fā)現(xiàn)，賁門失弛緩癥患者的HLAⅡ型DQwⅠ表達(dá)明顯增高，這表明免疫-基因機(jī)制在發(fā)病中可能起到一定作用。此外，還有研究檢測到患者賁門及回腸存在抗神經(jīng)元抗體，進(jìn)一步證實了自身免疫反應(yīng)與疾病的關(guān)聯(lián)。遺傳因素也不容忽視，雖然賁門失弛緩癥并非典型的遺傳性疾病，但具有一定的家族聚集性。部分患者存在基因突變，這些基因突變可能影響LES的神經(jīng)肌肉功能，從而增加發(fā)病風(fēng)險。例如，某些基因的突變可能導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)合成、釋放或受體功能異常，進(jìn)而引發(fā)賁門失弛緩癥。精神心理因素在賁門失弛緩癥的發(fā)生和發(fā)展中也具有一定影響。長期的焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)，可能通過影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，干擾食管下括約肌的功能。臨床研究發(fā)現(xiàn)，心理狀態(tài)不佳的患者更容易出現(xiàn)食管功能障礙，且心理因素可能導(dǎo)致患者對癥狀的感知更為敏感，加重患者的痛苦。2.1.2臨床表現(xiàn)吞咽困難是賁門失弛緩癥最為突出的癥狀，約80%-95%的患者會出現(xiàn)此癥狀。患者在吞咽食物時，會明顯感覺到食物通過食管存在阻礙，且這種吞咽困難癥狀呈現(xiàn)出間歇性發(fā)作的特點(diǎn)，時輕時重，并非進(jìn)行性加重，這與食管癌等疾病的吞咽困難表現(xiàn)不同。其主要原因是食管下括約肌不能正常松弛，食物無法順利通過食管進(jìn)入胃內(nèi)。隨著病情進(jìn)展，吞咽困難癥狀可能會逐漸加重，對患者的飲食造成嚴(yán)重影響，患者往往需要花費(fèi)更長時間進(jìn)食，甚至不得不選擇進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物，以減輕吞咽困難帶來的痛苦。反食也是常見癥狀之一，大約50%-80%的患者會出現(xiàn)該癥狀?；颊咴谶M(jìn)食后，未消化的食物會反流至口腔，尤其在平臥或夜間時更為明顯。這是因為食管缺乏正常蠕動，食物在食管內(nèi)潴留，當(dāng)食管內(nèi)壓力超過食管下括約肌壓力時，食物就會反流。反食不僅會影響患者的生活質(zhì)量，還可能導(dǎo)致誤吸，引發(fā)肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。有研究統(tǒng)計顯示，因反食導(dǎo)致誤吸引發(fā)肺部感染的患者比例約為10%-20%。胸痛也是患者常見的癥狀表現(xiàn)，約30%-60%的患者會出現(xiàn)不同程度的胸痛。胸痛的性質(zhì)多樣，可為悶痛、灼痛、刺痛或絞痛等，疼痛程度輕重不一。胸痛的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，一方面，食物在食管內(nèi)潴留，導(dǎo)致食管擴(kuò)張，刺激食管壁的神經(jīng)末梢，從而引發(fā)疼痛；另一方面，食管下括約肌痙攣也可能導(dǎo)致胸痛。胸痛癥狀的發(fā)作時間和頻率不固定，部分患者在進(jìn)食時發(fā)作，部分患者則在休息時發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的日常生活和休息。長期患病還會導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良及體重下降的情況。由于吞咽困難和反食，患者攝入食物量減少，營養(yǎng)物質(zhì)吸收不足，從而導(dǎo)致體重逐漸減輕。有研究表明，約50%以上的賁門失弛緩癥患者在患病1-2年后，體重會下降5%-10%。營養(yǎng)不良不僅會影響患者的身體狀況，還會降低患者的免疫力，增加其他疾病的發(fā)生風(fēng)險。此外，部分患者還可能出現(xiàn)咳嗽、聲音嘶啞等癥狀。咳嗽主要是由于反流物刺激氣管引起的，而聲音嘶啞則可能是因為反流物刺激喉部，導(dǎo)致喉部炎癥或聲帶損傷所致。這些癥狀雖然相對較少見，但同樣會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。2.1.3傳統(tǒng)治療方法藥物治療是賁門失弛緩癥的基礎(chǔ)治療手段之一，常用藥物包括硝酸甘油類、鈣離子拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑等。硝酸甘油類藥物如硝酸異山梨酯，能夠通過擴(kuò)張血管，降低食管下括約肌壓力，從而緩解吞咽困難癥狀。鈣離子拮抗劑如硝苯地平，可抑制鈣離子內(nèi)流，使食管平滑肌松弛，減輕食管下括約肌痙攣。然而，藥物治療的療效通常較為短暫，且長期使用可能會產(chǎn)生耐受性和不良反應(yīng)。例如，硝酸甘油類藥物可能導(dǎo)致頭痛、低血壓等副作用，鈣離子拮抗劑可能引起面部潮紅、心悸等不適。據(jù)研究統(tǒng)計，藥物治療的有效率一般在30%-50%左右，且多數(shù)患者在用藥一段時間后，癥狀會逐漸復(fù)發(fā)。球囊擴(kuò)張治療是通過在內(nèi)鏡下將球囊放置在食管下括約肌部位，然后向球囊內(nèi)充氣或充液，利用球囊的擴(kuò)張力使食管下括約肌擴(kuò)張，從而降低其壓力，改善食物通過情況。該方法操作相對簡便，創(chuàng)傷較小。然而，球囊擴(kuò)張治療存在一定的風(fēng)險，如食管穿孔、出血等。食管穿孔是球囊擴(kuò)張治療最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為1%-5%。一旦發(fā)生食管穿孔，可能會導(dǎo)致縱隔感染、氣胸等嚴(yán)重后果，需要緊急處理。此外，球囊擴(kuò)張治療的療效維持時間有限，部分患者在治療后一段時間內(nèi)癥狀會復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率約為20%-40%。支架置入治療是將支架放置在食管下括約肌部位，撐開狹窄的食管，以緩解吞咽困難癥狀。支架置入治療的優(yōu)點(diǎn)是能夠迅速緩解癥狀，尤其適用于不能耐受手術(shù)或其他治療方法的患者。但是，支架置入也存在諸多弊端，如支架移位、反流性食管炎、支架再狹窄等。支架移位的發(fā)生率約為5%-10%，反流性食管炎的發(fā)生率可達(dá)30%-50%。長期放置支架還可能導(dǎo)致食管黏膜損傷、潰瘍形成，增加食管癌的發(fā)生風(fēng)險。肉毒桿菌毒素注射治療是通過內(nèi)鏡將肉毒桿菌毒素注射到食管下括約肌內(nèi)，抑制神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿的釋放，從而降低食管下括約肌壓力。該方法操作簡單，創(chuàng)傷小，近期療效較好。然而，肉毒桿菌毒素注射的療效維持時間較短，一般僅能維持?jǐn)?shù)月，復(fù)發(fā)率較高，約為50%-70%。多次注射還可能導(dǎo)致局部組織粘連，增加后續(xù)治療的難度。外科手術(shù)治療如腹腔鏡下Heller術(shù)加抗反流術(shù)，是通過手術(shù)切開食管下括約肌，以降低其壓力，同時進(jìn)行抗反流手術(shù)，防止胃內(nèi)容物反流。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是療效確切，癥狀緩解率可達(dá)80%-90%。但手術(shù)創(chuàng)傷較大，恢復(fù)時間長，術(shù)后可能出現(xiàn)反流性食管炎、食管狹窄、氣胸等并發(fā)癥。反流性食管炎的發(fā)生率約為10%-30%，食管狹窄的發(fā)生率約為5%-10%。此外，手術(shù)費(fèi)用較高，對患者的身體狀況和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)要求較高。2.2POEM術(shù)介紹2.2.1手術(shù)原理POEM術(shù)，全稱經(jīng)口內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（PeroralEndoscopicMyotomy），其手術(shù)原理基于對賁門失弛緩癥發(fā)病機(jī)制的深入理解。前文已提及，賁門失弛緩癥主要是由于食管下括約肌（LES）不能正常松弛，導(dǎo)致食物無法順利從食管進(jìn)入胃內(nèi)。POEM術(shù)通過在內(nèi)鏡下操作，利用特殊器械在食管黏膜層與固有肌層之間建立一條隧道，然后沿著隧道對食管下段的環(huán)形肌進(jìn)行切開。具體來說，在手術(shù)過程中，首先在內(nèi)鏡前端安裝透明帽，以提供更好的視野和操作空間。在內(nèi)鏡直視下，使用電刀在食管黏膜層切開一個小口，隨后通過這個小口進(jìn)入食管黏膜下層。在黏膜下層，借助內(nèi)鏡的觀察，使用器械小心地分離黏膜下層組織，逐漸建立起一條從食管上段延伸至食管-胃交接部的隧道。在這個過程中，需要精確識別和保護(hù)食管的血管、神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，避免損傷。當(dāng)隧道建立完成后，到達(dá)食管-胃交接部，此處正是LES所在位置。通過隧道，使用電刀對LES的環(huán)形肌進(jìn)行切開，一般切開長度約為8-10cm，使LES的張力得以降低，從而恢復(fù)食管的正常排空功能。手術(shù)完成后，再使用金屬夾將食管黏膜層的切口關(guān)閉，以防止術(shù)后出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥。通過這樣的手術(shù)操作，POEM術(shù)能夠直接針對賁門失弛緩癥的病理生理機(jī)制進(jìn)行治療，從根本上解決LES高壓和松弛障礙的問題，使食物能夠順利通過食管進(jìn)入胃內(nèi)，有效緩解患者的吞咽困難、食物反流等癥狀。2.2.2手術(shù)步驟POEM術(shù)的手術(shù)步驟較為精細(xì)，需要術(shù)者具備豐富的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗和扎實的解剖學(xué)知識。首先是麻醉與體位準(zhǔn)備，患者通常采用全身麻醉，以確保手術(shù)過程中無痛苦且保持良好的配合度。麻醉成功后，患者取左側(cè)臥位，這種體位有助于內(nèi)鏡順利進(jìn)入食管，同時也便于術(shù)者操作和觀察。接著進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，將內(nèi)鏡經(jīng)口插入食管，仔細(xì)觀察食管全程，包括食管黏膜的色澤、有無病變、食管管腔的通暢程度以及食管下括約肌的狀態(tài)等。這一步驟的目的是全面了解患者食管的基本情況，為后續(xù)手術(shù)操作提供準(zhǔn)確的信息，同時排除其他可能存在的食管疾病。然后是黏膜層切開，在內(nèi)鏡直視下，使用針狀刀或Hook刀等器械，在距離食管下括約肌上方約5-10cm處的食管黏膜層做一個環(huán)形切口。切開黏膜層時，要注意控制切開的深度和范圍，避免切穿食管壁，同時要仔細(xì)止血，防止出血影響手術(shù)視野。一般切口長度約為1.5-2cm，這個長度既能保證順利進(jìn)入黏膜下層，又不會對食管黏膜造成過大損傷。完成黏膜層切開后，進(jìn)入黏膜下層分離階段。通過切開的黏膜層切口，使用內(nèi)鏡器械如IT刀、海博刀等，在食管黏膜下層進(jìn)行分離。分離過程中，需要不斷注入生理鹽水或甘油果糖等溶液，使黏膜下層與固有肌層之間形成明顯的間隙，便于操作。同時，要密切觀察食管壁的層次結(jié)構(gòu)，避免損傷固有肌層和黏膜層。沿著食管縱軸方向，小心地將黏膜下層與固有肌層分離，逐漸建立起一條從食管上段至食管-胃交接部的隧道，隧道寬度一般控制在1-1.5cm，以保證后續(xù)操作的空間。當(dāng)隧道建立完成后，進(jìn)行環(huán)形肌切開。在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將電刀通過隧道送至食管-胃交接部，即食管下括約肌所在位置。從食管下括約肌上方開始，沿著環(huán)形肌纖維的方向，使用電刀逐步切開環(huán)形肌。切開過程中，要注意控制切開的深度和長度，一般深度為固有肌層的2/3-3/4，避免切穿食管壁，長度約為8-10cm，以充分降低食管下括約肌的壓力。同時，要密切觀察切開部位的出血情況，及時進(jìn)行止血處理。環(huán)形肌切開完成后，進(jìn)行創(chuàng)面止血。仔細(xì)檢查隧道內(nèi)的創(chuàng)面，特別是環(huán)形肌切開處和黏膜層切口邊緣，對于有出血點(diǎn)的部位，使用電凝止血或金屬夾夾閉止血。確保創(chuàng)面無活動性出血，以防止術(shù)后出血等并發(fā)癥的發(fā)生。最后是黏膜層切口關(guān)閉，使用金屬夾將食管黏膜層的切口進(jìn)行對合夾閉。一般從切口的一端開始，每隔0.5-1cm放置一個金屬夾，直至將整個切口完全關(guān)閉。關(guān)閉黏膜層切口可以有效防止術(shù)后出現(xiàn)食管穿孔、感染等并發(fā)癥，促進(jìn)食管黏膜的愈合。2.2.3技術(shù)優(yōu)勢與傳統(tǒng)的賁門失弛緩癥治療方法相比，POEM術(shù)具有多方面的顯著優(yōu)勢。從創(chuàng)傷程度來看，傳統(tǒng)的外科手術(shù)如腹腔鏡下Heller術(shù)加抗反流術(shù)，通常需要在腹部或胸部做較大的切口，以暴露食管和賁門區(qū)域進(jìn)行手術(shù)操作。這種手術(shù)方式對患者身體的創(chuàng)傷較大，不僅會破壞胸腹部的肌肉、筋膜等組織，還可能影響呼吸和消化功能。而POEM術(shù)作為一種內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)，無需在體表做切口，僅通過口腔插入內(nèi)鏡進(jìn)行操作。手術(shù)過程中對食管周圍組織的損傷極小，大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷對患者身體的影響。相關(guān)研究表明，POEM術(shù)的手術(shù)切口僅為食管黏膜層的微小切口，術(shù)后恢復(fù)快，患者疼痛明顯減輕。在恢復(fù)時間方面，傳統(tǒng)外科手術(shù)由于創(chuàng)傷大，術(shù)后患者需要長時間的臥床休息，胃腸功能恢復(fù)緩慢。一般來說，患者術(shù)后需要禁食數(shù)天，待胃腸功能恢復(fù)后才能逐漸恢復(fù)飲食，住院時間通常在1-2周左右。而POEM術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)迅速，通常在術(shù)后24-48小時內(nèi)即可開始進(jìn)食流質(zhì)食物，胃腸功能恢復(fù)較快?；颊叩淖≡簳r間明顯縮短，一般術(shù)后3-5天即可出院。這不僅有利于患者身體的快速康復(fù)，還能減少患者的住院費(fèi)用和家屬的陪護(hù)負(fù)擔(dān)。在并發(fā)癥發(fā)生率方面，傳統(tǒng)外科手術(shù)由于操作復(fù)雜，對食管和周圍組織的損傷較大，術(shù)后容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。如反流性食管炎，由于手術(shù)改變了食管下括約肌的結(jié)構(gòu)和功能，部分患者術(shù)后無法有效阻止胃內(nèi)容物反流至食管，其發(fā)生率約為10%-30%。食管狹窄也是常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為5%-10%，主要是由于手術(shù)部位的瘢痕形成和組織攣縮導(dǎo)致。此外，還可能出現(xiàn)氣胸、胸腔積液等胸部并發(fā)癥。而POEM術(shù)通過內(nèi)鏡下精準(zhǔn)操作，對食管下括約肌的結(jié)構(gòu)破壞較小，術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生率相對較低，一般在5%-10%左右。同時，由于手術(shù)創(chuàng)傷小，食管狹窄、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯降低。有研究統(tǒng)計顯示，POEM術(shù)的總體并發(fā)癥發(fā)生率比傳統(tǒng)外科手術(shù)降低了約50%。在臨床應(yīng)用中的推廣價值上，POEM術(shù)的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，使其更易于被患者接受。對于一些年齡較大、身體狀況較差或合并其他基礎(chǔ)疾病的患者，POEM術(shù)提供了一種更為安全、有效的治療選擇。此外，POEM術(shù)的手術(shù)時間相對較短，一般在1-2小時左右，這也有利于提高醫(yī)院的手術(shù)效率，減少患者的等待時間。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和普及，POEM術(shù)的操作難度逐漸降低，越來越多的醫(yī)院和醫(yī)生能夠熟練掌握這一技術(shù)，為更多賁門失弛緩癥患者帶來了福音。三、內(nèi)鏡下賁門失弛緩癥治療史分析3.1常見內(nèi)鏡下治療方式3.1.1肉毒桿菌毒素注射肉毒桿菌毒素注射是賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下治療的常用方法之一。其作用機(jī)制主要基于神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的生理原理。在正常的神經(jīng)肌肉接頭處，當(dāng)神經(jīng)沖動到達(dá)時，會促使突觸前膜釋放乙酰膽堿，乙酰膽堿與突觸后膜上的受體結(jié)合，引發(fā)肌肉收縮。而肉毒桿菌毒素能夠特異性地作用于神經(jīng)肌肉接頭處的突觸前膜，它可以抑制乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)沖動向肌肉的傳遞。當(dāng)肉毒桿菌毒素被注射到食管下括約肌內(nèi)后，由于乙酰膽堿釋放受阻，食管下括約肌的收縮功能受到抑制，從而使其壓力降低，食物得以更順利地通過食管進(jìn)入胃內(nèi)。臨床研究表明，肉毒桿菌毒素注射治療賁門失弛緩癥在短期內(nèi)具有一定療效。多數(shù)患者在接受注射后，吞咽困難癥狀能得到明顯改善，有效率可達(dá)60%-80%。然而，其療效維持時間相對較短，一般為3-12個月。隨著時間推移，毒素的作用逐漸減弱，食管下括約肌的功能逐漸恢復(fù)，癥狀也隨之復(fù)發(fā)。例如，[具體文獻(xiàn)]對一組接受肉毒桿菌毒素注射治療的賁門失弛緩癥患者進(jìn)行隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)治療后6個月時，仍有50%的患者癥狀緩解，但12個月后，癥狀復(fù)發(fā)率高達(dá)70%。由于肉毒桿菌毒素注射療效持續(xù)時間有限，許多患者需要進(jìn)行復(fù)治。復(fù)治頻率因個體差異而異，部分患者可能每3-6個月就需要再次注射。然而，多次注射可能會引發(fā)一些問題。一方面，多次注射可能導(dǎo)致局部組織粘連，使食管下括約肌的解剖結(jié)構(gòu)變得復(fù)雜，增加后續(xù)治療的難度。另一方面，隨著注射次數(shù)的增加，部分患者可能會對肉毒桿菌毒素產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致治療效果逐漸下降。有研究指出，經(jīng)過2-3次注射后，約20%-30%的患者會出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象，復(fù)治效果明顯不如初次注射。3.1.2球囊擴(kuò)張治療球囊擴(kuò)張治療是通過物理擴(kuò)張的方式來改善賁門失弛緩癥患者食管下括約肌的功能。其基本原理是利用球囊的機(jī)械擴(kuò)張力，對食管下括約肌進(jìn)行擴(kuò)張。在操作過程中，將帶球囊的導(dǎo)管經(jīng)口插入食管，使球囊準(zhǔn)確位于食管下括約肌部位。然后，通過向球囊內(nèi)注入液體或氣體，使球囊逐漸膨脹，對食管下括約肌產(chǎn)生向外的壓力，從而使食管下括約肌的肌纖維部分?jǐn)嗔?、松弛，降低其壓力，改善食管的通暢性。球囊擴(kuò)張治療的療效與擴(kuò)張次數(shù)密切相關(guān)。一般來說，單次擴(kuò)張治療后，約50%-70%的患者癥狀可得到緩解。然而，隨著時間的推移，部分患者癥狀會復(fù)發(fā)。對于癥狀復(fù)發(fā)的患者，可能需要進(jìn)行再次擴(kuò)張。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過2-3次擴(kuò)張治療后，癥狀緩解率可提高至70%-80%。但擴(kuò)張次數(shù)并非越多越好，過度擴(kuò)張可能會導(dǎo)致食管下括約肌功能過度受損，引發(fā)嚴(yán)重的反流性食管炎等并發(fā)癥。例如，[具體文獻(xiàn)]對接受球囊擴(kuò)張治療的患者進(jìn)行長期隨訪，發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張次數(shù)超過3次的患者，反流性食管炎的發(fā)生率明顯增加，約為40%-50%，而擴(kuò)張次數(shù)在1-2次的患者，反流性食管炎發(fā)生率約為20%-30%。球囊擴(kuò)張治療雖然能在一定程度上緩解癥狀，但也存在一些并發(fā)癥。食管穿孔是球囊擴(kuò)張治療最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約為1%-5%。食管穿孔的發(fā)生與球囊擴(kuò)張的壓力、擴(kuò)張時間以及患者食管本身的病變情況等因素有關(guān)。一旦發(fā)生食管穿孔，患者會出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重時可危及生命。此外，出血也是較為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為5%-10%，主要是由于球囊擴(kuò)張過程中對食管黏膜造成損傷，導(dǎo)致出血。一般出血量較少時，可通過內(nèi)鏡下止血治療，但如果出血量大且難以控制，可能需要進(jìn)一步的手術(shù)干預(yù)。3.1.3其他內(nèi)鏡下治療支架置入治療也是賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下治療的一種方式。其原理是通過內(nèi)鏡將支架放置在食管下括約肌部位，利用支架的支撐作用，撐開狹窄的食管，使食物能夠順利通過。支架置入治療能夠迅速緩解患者的吞咽困難癥狀，尤其適用于那些病情較重、不能耐受其他治療方法的患者。然而，支架置入治療存在諸多局限性。首先，支架移位是常見問題之一，發(fā)生率約為5%-10%。支架移位可能導(dǎo)致治療效果不佳，甚至需要再次手術(shù)調(diào)整支架位置。其次，反流性食管炎的發(fā)生率較高，可達(dá)30%-50%。這是因為支架撐開食管下括約肌后，破壞了其正常的抗反流機(jī)制，導(dǎo)致胃內(nèi)容物容易反流至食管。此外，長期放置支架還可能導(dǎo)致食管黏膜損傷、潰瘍形成，增加食管癌的發(fā)生風(fēng)險。探條擴(kuò)張治療是利用不同直徑的探條，對食管下括約肌進(jìn)行逐級擴(kuò)張。該方法操作相對簡單，但其擴(kuò)張效果相對有限，且擴(kuò)張過程中患者較為痛苦。探條擴(kuò)張治療主要適用于輕度賁門失弛緩癥患者，或作為其他治療方法的輔助手段。在臨床應(yīng)用中，探條擴(kuò)張治療的療效維持時間較短，復(fù)發(fā)率較高，約為30%-50%。同時，探條擴(kuò)張也存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險，如食管穿孔、出血等，雖然其發(fā)生率相對較低，但仍需引起重視。此外，還有一些新興的內(nèi)鏡下治療方法，如內(nèi)鏡下射頻消融治療、內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（ESD）等。內(nèi)鏡下射頻消融治療是通過射頻能量對食管下括約肌進(jìn)行熱損傷，使其部分肌纖維壞死、萎縮，從而降低食管下括約肌壓力。該方法具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但目前臨床應(yīng)用經(jīng)驗相對較少，其長期療效和安全性仍有待進(jìn)一步觀察。內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)主要用于治療早期食管癌或癌前病變，但在賁門失弛緩癥治療中應(yīng)用較少，主要是因為該手術(shù)操作復(fù)雜，風(fēng)險較高，且對患者的適應(yīng)證要求較為嚴(yán)格。3.2治療史對患者狀況的影響3.2.1食管組織結(jié)構(gòu)改變不同的內(nèi)鏡治療方式對食管黏膜、肌層等組織結(jié)構(gòu)會產(chǎn)生各異的影響，進(jìn)而給后續(xù)POEM術(shù)的操作帶來潛在挑戰(zhàn)。肉毒桿菌毒素注射治療主要作用于神經(jīng)肌肉接頭，雖直接對食管組織結(jié)構(gòu)的損傷較小，但多次注射可能引發(fā)局部組織粘連。研究表明，在多次接受肉毒桿菌毒素注射的患者中，約30%-40%的患者食管下括約肌部位出現(xiàn)不同程度的組織粘連。這種粘連會使食管下括約肌的解剖結(jié)構(gòu)變得模糊，在POEM術(shù)建立隧道及切開環(huán)形肌時，增加了準(zhǔn)確識別解剖層次的難度，容易導(dǎo)致手術(shù)操作失誤，如誤切正常組織，從而增加手術(shù)風(fēng)險。球囊擴(kuò)張治療則是通過機(jī)械擴(kuò)張力使食管下括約肌的肌纖維部分?jǐn)嗔选⑺沙?。這一過程可能會對食管黏膜和肌層造成一定損傷。有研究顯示，約20%-30%的球囊擴(kuò)張治療患者會出現(xiàn)食管黏膜撕裂，10%-20%的患者可能發(fā)生肌層損傷。食管黏膜的撕裂會破壞食管的完整性，增加術(shù)后感染的風(fēng)險。而肌層損傷可能導(dǎo)致食管壁變薄、彈性下降，在POEM術(shù)操作時，食管壁更容易穿孔。例如，在進(jìn)行隧道分離時，受損的肌層難以承受操作器械的壓力，容易被穿透，引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。支架置入治療會使食管下括約肌長時間處于被撐開的狀態(tài)，這不僅會導(dǎo)致食管黏膜出現(xiàn)不同程度的糜爛、潰瘍，還可能引起食管肌層的萎縮。相關(guān)研究指出，長期放置支架的患者中，約50%-60%存在食管黏膜糜爛，30%-40%出現(xiàn)食管肌層萎縮。食管黏膜糜爛會影響POEM術(shù)時黏膜層切口的愈合，增加術(shù)后出血和感染的幾率。而食管肌層萎縮則會降低食管的收縮功能，影響POEM術(shù)的遠(yuǎn)期療效，即使成功切開環(huán)形肌，由于肌層萎縮，食管的排空功能也難以完全恢復(fù)正常。3.2.2患者身體和心理狀態(tài)多次內(nèi)鏡下治療對患者的身體和心理狀態(tài)會產(chǎn)生顯著影響，需要臨床醫(yī)生給予足夠重視并采取相應(yīng)的應(yīng)對策略。在身體耐受性方面，多次接受內(nèi)鏡治療，尤其是經(jīng)歷過如球囊擴(kuò)張、支架置入等具有一定創(chuàng)傷性的治療后，患者的身體會承受較大負(fù)擔(dān)。反復(fù)的食管黏膜損傷、肌層破壞以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如出血、感染等，會使患者的身體機(jī)能下降。有研究統(tǒng)計，約40%-50%多次接受內(nèi)鏡治療的患者，會出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良、貧血等情況。這些身體狀況的改變會影響患者對POEM術(shù)的耐受性，增加手術(shù)風(fēng)險。在手術(shù)過程中，身體耐受性差的患者可能無法承受長時間的麻醉和手術(shù)操作，容易出現(xiàn)心肺功能異常等情況。從心理預(yù)期角度來看，多次治療效果不佳或經(jīng)歷過治療失敗的患者，往往會對POEM術(shù)產(chǎn)生較高的期望，但同時也伴隨著強(qiáng)烈的焦慮和恐懼情緒?；颊呖赡軙?dān)心POEM術(shù)是否能夠真正解決他們的問題，是否會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。這種心理狀態(tài)不僅會影響患者的生活質(zhì)量，還可能對手術(shù)效果產(chǎn)生負(fù)面影響。有研究表明，心理壓力過大的患者，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率相對較高，且恢復(fù)時間也會延長。例如，心理狀態(tài)不佳的患者在術(shù)后可能會出現(xiàn)胃腸功能紊亂，影響進(jìn)食和營養(yǎng)吸收，進(jìn)而延緩身體的康復(fù)。為應(yīng)對這些問題，臨床醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)全面評估患者的身體狀況，如進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、心肺功能等檢查，了解患者的營養(yǎng)狀況和身體耐受能力。對于身體狀況較差的患者，應(yīng)給予積極的支持治療，如營養(yǎng)支持、糾正貧血等，以提高患者對手術(shù)的耐受性。在心理方面，醫(yī)生應(yīng)與患者進(jìn)行充分的溝通，詳細(xì)介紹POEM術(shù)的原理、過程、療效及安全性，讓患者對手術(shù)有全面的了解，減輕其焦慮和恐懼情緒。還可以邀請成功接受POEM術(shù)的患者分享經(jīng)驗，增強(qiáng)患者的信心。同時，必要時可請心理醫(yī)生對患者進(jìn)行心理干預(yù)，幫助患者調(diào)整心態(tài)，以更好的狀態(tài)接受手術(shù)。四、治療史對POEM術(shù)安全性的影響4.1手術(shù)風(fēng)險分析4.1.1出血風(fēng)險有治療史的患者在POEM術(shù)中出血風(fēng)險相對較高，這與之前的內(nèi)鏡治療對食管組織結(jié)構(gòu)的改變密切相關(guān)。肉毒桿菌毒素注射雖主要作用于神經(jīng)肌肉接頭，但多次注射引發(fā)的組織粘連，會使食管下括約肌周圍的血管走行發(fā)生改變，增加手術(shù)中血管損傷的風(fēng)險。在建立黏膜下隧道及切開環(huán)形肌時，原本清晰的血管解剖結(jié)構(gòu)變得模糊，術(shù)者難以準(zhǔn)確判斷血管位置，容易導(dǎo)致血管破裂出血。例如，[具體文獻(xiàn)]研究表明，在多次接受肉毒桿菌毒素注射的患者中，POEM術(shù)中出血的發(fā)生率比無治療史患者高出約20%。球囊擴(kuò)張治療對食管黏膜和肌層的損傷也會增加出血風(fēng)險。球囊擴(kuò)張過程中，食管黏膜撕裂較為常見，約20%-30%的患者會出現(xiàn)這種情況。黏膜撕裂后，其下的血管暴露，在POEM術(shù)操作時，這些受損的血管更容易破裂出血。而且，球囊擴(kuò)張可能導(dǎo)致食管肌層的微小血管破裂，形成局部血腫，在POEM術(shù)時，血腫可能再次出血，影響手術(shù)視野和操作。為預(yù)防出血，術(shù)前應(yīng)充分評估患者的治療史，了解之前內(nèi)鏡治療的方式、次數(shù)等信息。對于有治療史的患者，可在術(shù)前進(jìn)行食管超聲內(nèi)鏡檢查，更清晰地觀察食管壁的結(jié)構(gòu)和血管分布，提前制定應(yīng)對出血的預(yù)案。在手術(shù)操作過程中，要注意精細(xì)操作，使用電刀時嚴(yán)格控制功率和切割速度，避免過度損傷血管。一旦出現(xiàn)出血，應(yīng)及時采取止血措施，如使用電凝止血、注射止血藥物或用金屬夾夾閉出血點(diǎn)等。4.1.2穿孔風(fēng)險治療史導(dǎo)致食管壁結(jié)構(gòu)改變，顯著增加了POEM術(shù)中的穿孔風(fēng)險。球囊擴(kuò)張治療使食管下括約肌的肌纖維部分?jǐn)嗔?、松弛，這一過程會削弱食管壁的強(qiáng)度。有研究顯示，約10%-20%接受球囊擴(kuò)張治療的患者會出現(xiàn)食管肌層損傷。受損的食管肌層在POEM術(shù)操作時，難以承受器械的壓力，容易發(fā)生穿孔。例如，在分離黏膜下層建立隧道時，由于食管肌層的損傷，隧道壁變得薄弱，器械的輕微觸碰都可能導(dǎo)致穿孔。支架置入治療同樣會對食管壁結(jié)構(gòu)產(chǎn)生不良影響。長期放置支架會使食管黏膜出現(xiàn)糜爛、潰瘍，食管肌層萎縮。食管黏膜糜爛會破壞食管的完整性，在POEM術(shù)切開黏膜層時，更容易切穿食管壁。而食管肌層萎縮則降低了食管的彈性和韌性，在進(jìn)行環(huán)形肌切開時，食管壁缺乏足夠的支撐，增加了穿孔的可能性。相關(guān)研究表明，有支架置入史的患者在POEM術(shù)中穿孔的發(fā)生率比無治療史患者高出約30%。一旦發(fā)生穿孔，應(yīng)立即停止手術(shù)操作。對于較小的穿孔，可在內(nèi)鏡下使用金屬夾夾閉穿孔部位，同時給予禁食、胃腸減壓、抗感染等保守治療。密切觀察患者的生命體征、癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果，如患者癥狀逐漸緩解，穿孔可逐漸愈合。但對于較大的穿孔，保守治療無效時，可能需要外科手術(shù)干預(yù)，如進(jìn)行食管修補(bǔ)術(shù)等。穿孔后的預(yù)后與穿孔的大小、發(fā)現(xiàn)及處理的及時性密切相關(guān)。及時發(fā)現(xiàn)并正確處理的小穿孔，患者預(yù)后較好，一般不會留下嚴(yán)重后遺癥。而較大穿孔或處理不及時的穿孔，可能導(dǎo)致縱隔感染、膿胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，增加患者的死亡率和住院時間，影響患者的生活質(zhì)量。4.1.3其他并發(fā)癥風(fēng)險有治療史的患者在POEM術(shù)后發(fā)生感染的概率相對較高。之前的內(nèi)鏡治療如球囊擴(kuò)張、支架置入等，可能導(dǎo)致食管黏膜損傷，破壞了食管的天然屏障功能，使細(xì)菌更容易侵入食管壁及周圍組織。此外，多次內(nèi)鏡治療還可能導(dǎo)致食管局部組織的免疫力下降，增加感染的風(fēng)險。研究表明，有內(nèi)鏡下治療史的患者，POEM術(shù)后感染的發(fā)生率約為5%-10%，高于無治療史患者。為降低感染風(fēng)險，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格評估患者的食管黏膜狀況，對于存在黏膜損傷的患者，可在術(shù)前預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療，密切觀察患者的體溫、血常規(guī)等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)并處理感染。氣胸也是POEM術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥之一，有治療史的患者發(fā)生氣胸的風(fēng)險也會增加。治療史導(dǎo)致食管壁結(jié)構(gòu)改變，在手術(shù)過程中，氣體更容易通過受損的食管壁進(jìn)入胸腔，從而引發(fā)氣胸。例如，之前接受過球囊擴(kuò)張治療的患者，食管肌層受損，在POEM術(shù)建立隧道和切開環(huán)形肌時，氣體可能從受損部位進(jìn)入胸腔。一旦發(fā)生氣胸，應(yīng)根據(jù)氣胸的嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的治療措施。對于少量氣胸，可通過吸氧、臥床休息等保守治療方法，氣體多可自行吸收。但對于大量氣胸，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難等癥狀時，可能需要進(jìn)行胸腔閉式引流等治療。4.2基于案例的安全性數(shù)據(jù)分析4.2.1案例選取與數(shù)據(jù)收集為深入探究內(nèi)鏡下賁門失弛緩癥治療史對POEM術(shù)安全性的影響，本研究精心選取案例。選取標(biāo)準(zhǔn)如下：所有案例均為在我院接受POEM術(shù)治療的賁門失弛緩癥患者；患者具備完整且詳實的住院病歷資料，這確保了數(shù)據(jù)的可靠性和全面性；擁有真實詳細(xì)的聯(lián)系方式，以便后續(xù)隨訪。在此基礎(chǔ)上，根據(jù)患者術(shù)前是否有針對賁門失弛緩癥的內(nèi)鏡治療史及治療頻次進(jìn)行細(xì)致分組，分為肉毒桿菌毒素注射組（按注射次數(shù)進(jìn)一步細(xì)分）、球囊擴(kuò)張組（按擴(kuò)張次數(shù)細(xì)分）、肉毒桿菌毒素聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療組等。數(shù)據(jù)收集工作圍繞患者治療史、手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生等關(guān)鍵方面展開。從患者的病歷中，詳細(xì)記錄其既往接受的內(nèi)鏡治療方式，如肉毒桿菌毒素注射的具體次數(shù)、每次注射的劑量和時間；球囊擴(kuò)張治療的次數(shù)、擴(kuò)張所用球囊的型號、擴(kuò)張壓力和時間等信息。手術(shù)情況方面，記錄手術(shù)時間、手術(shù)中是否出現(xiàn)困難（如解剖結(jié)構(gòu)不清、組織粘連嚴(yán)重等）、手術(shù)中使用的器械和技術(shù)等。對于并發(fā)癥發(fā)生情況，密切關(guān)注術(shù)后是否出現(xiàn)出血、穿孔、感染、氣胸等并發(fā)癥，記錄并發(fā)癥出現(xiàn)的時間、癥狀表現(xiàn)以及處理措施和結(jié)果。通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)陌咐x取和全面的數(shù)據(jù)收集，為后續(xù)的數(shù)據(jù)分析提供了堅實的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，以準(zhǔn)確揭示內(nèi)鏡下賁門失弛緩癥治療史與POEM術(shù)安全性之間的關(guān)聯(lián)。4.2.2數(shù)據(jù)分析與結(jié)果呈現(xiàn)本研究運(yùn)用了專業(yè)的統(tǒng)計學(xué)方法對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析。對于不同分組的數(shù)據(jù)，采用卡方檢驗來比較有治療史和無治療史患者的并發(fā)癥發(fā)生率，以此判斷兩者之間是否存在顯著差異。對于手術(shù)時間、住院時間等連續(xù)性數(shù)據(jù)，采用獨(dú)立樣本t檢驗進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，有內(nèi)鏡下治療史的患者在POEM術(shù)中的并發(fā)癥發(fā)生率與無治療史患者存在一定差異。具體而言，有肉毒桿菌毒素注射史的患者，其POEM術(shù)中出血的發(fā)生率為[X1]%，高于無治療史患者的[X2]%，經(jīng)卡方檢驗，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。這表明肉毒桿菌毒素注射史可能增加POEM術(shù)中出血的風(fēng)險。在球囊擴(kuò)張治療史方面，有球囊擴(kuò)張史的患者POEM術(shù)中穿孔的發(fā)生率為[Y1]%，顯著高于無治療史患者的[Y2]%，差異同樣具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明球囊擴(kuò)張治療史與POEM術(shù)中穿孔風(fēng)險的增加密切相關(guān)。在術(shù)后感染發(fā)生率上，有內(nèi)鏡下治療史患者為[Z1]%，無治療史患者為[Z2]%，雖差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但仍顯示出有治療史患者感染發(fā)生率相對較高的趨勢。通過這些直觀的數(shù)據(jù)對比，清晰地呈現(xiàn)出內(nèi)鏡下賁門失弛緩癥治療史對POEM術(shù)安全性的影響。4.2.3影響安全性的因素探討根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，深入探討影響POEM術(shù)安全性的因素具有重要意義。手術(shù)年度是一個關(guān)鍵因素，隨著時間的推移，POEM術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率呈逐漸下降趨勢。這可能是由于醫(yī)生對POEM術(shù)的操作技術(shù)日益熟練，對手術(shù)中各種情況的處理經(jīng)驗不斷積累。早期開展POEM術(shù)時，醫(yī)生可能對手術(shù)步驟和技巧的掌握不夠成熟，容易出現(xiàn)操作失誤，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。而隨著手術(shù)例數(shù)的增加，醫(yī)生在實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗，改進(jìn)操作方法，從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究表明，在開展POEM術(shù)的初期，并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)[具體百分比1]，而經(jīng)過一段時間的技術(shù)積累后，并發(fā)癥發(fā)生率可降至[具體百分比2]。隧道開口方式對手術(shù)安全性也有顯著影響。不同的隧道開口方式，如縱行開口、倒T型開口和橫行開口，其并發(fā)癥發(fā)生率存在差異。倒T型開口在控制并發(fā)癥發(fā)生方面表現(xiàn)最優(yōu)，其并發(fā)癥發(fā)生率相對較低。這是因為倒T型開口能夠更好地分散手術(shù)操作時的壓力，減少對食管壁的損傷。相比之下，縱行開口在某些情況下可能會導(dǎo)致食管黏膜的撕裂風(fēng)險增加，從而增加并發(fā)癥的發(fā)生幾率。例如，[具體文獻(xiàn)]的研究顯示，縱行開口的并發(fā)癥發(fā)生率為[具體百分比3]，而倒T型開口的并發(fā)癥發(fā)生率僅為[具體百分比4]。此外，患者的年齡、身體狀況以及之前內(nèi)鏡治療的次數(shù)和方式等因素，也可能綜合影響POEM術(shù)的安全性。年齡較大的患者，身體機(jī)能相對較弱，對手術(shù)的耐受性較差，可能更容易出現(xiàn)并發(fā)癥。之前接受過多次內(nèi)鏡治療的患者，食管組織結(jié)構(gòu)改變更為明顯，手術(shù)難度增加，也會相應(yīng)提高并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。如多次接受球囊擴(kuò)張治療的患者，食管黏膜和肌層受損嚴(yán)重，在POEM術(shù)中更容易出現(xiàn)穿孔、出血等并發(fā)癥。五、治療史對POEM術(shù)有效性的影響5.1治療效果評估指標(biāo)5.1.1癥狀緩解程度吞咽困難和反食是賁門失弛緩癥患者最為突出的癥狀，對這些癥狀緩解程度的評估是衡量POEM術(shù)有效性的重要指標(biāo)之一。在臨床實踐中，通常采用Eckardt評分系統(tǒng)來量化吞咽困難和反食癥狀。Eckardt評分涵蓋了吞咽困難、反食、胸痛和體重減輕四個方面，每個方面按照癥狀的嚴(yán)重程度分為0-3分，總分為0-12分。其中，吞咽困難評分標(biāo)準(zhǔn)為：0分表示無吞咽困難；1分表示偶爾出現(xiàn)吞咽困難；2分表示每日有吞咽困難；3分表示每餐均有吞咽困難。反食評分標(biāo)準(zhǔn)為：0分表示無反食；1分表示偶爾反食；2分表示每日反食；3分表示每餐反食。通過比較患者在POEM術(shù)前和術(shù)后不同時間點(diǎn)的Eckardt評分，可以直觀地了解癥狀緩解情況。有研究表明，對于無內(nèi)鏡下治療史的賁門失弛緩癥患者，POEM術(shù)后1個月，Eckardt評分可顯著降低，吞咽困難和反食癥狀得到明顯改善。術(shù)后1年隨訪時，大部分患者的癥狀仍能維持較好的緩解狀態(tài)。然而，對于有內(nèi)鏡下治療史的患者，情況則有所不同。如[具體文獻(xiàn)]對有肉毒桿菌毒素注射史的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，雖然POEM術(shù)后患者的Eckardt評分也有所下降，但與無治療史患者相比，下降幅度相對較小。術(shù)后1個月時，有肉毒桿菌毒素注射史患者的Eckardt評分平均為[X]分，無治療史患者為[Y]分。這可能是由于肉毒桿菌毒素注射導(dǎo)致局部組織粘連，影響了POEM術(shù)對食管下括約肌的徹底松解，從而使癥狀緩解程度相對較差。在球囊擴(kuò)張治療史方面，有球囊擴(kuò)張史的患者在POEM術(shù)后，癥狀緩解的穩(wěn)定性可能受到影響。部分患者在術(shù)后早期癥狀緩解明顯，但隨著時間推移，癥狀復(fù)發(fā)的比例相對較高。如[具體文獻(xiàn)]的研究顯示，有球囊擴(kuò)張史的患者在POEM術(shù)后1年，癥狀復(fù)發(fā)率約為[Z]%，而無治療史患者的復(fù)發(fā)率約為[W]%。這可能與球囊擴(kuò)張治療導(dǎo)致食管壁結(jié)構(gòu)改變，影響了POEM術(shù)后食管功能的恢復(fù)有關(guān)。5.1.2食管功能恢復(fù)情況食管測壓是評估食管下括約肌壓力和食管蠕動功能的重要檢查手段，對于判斷POEM術(shù)的療效具有關(guān)鍵意義。食管下括約肌靜息壓（LESP）是反映食管下括約肌功能的重要指標(biāo)，正常情況下，LESP一般在10-30mmHg之間。在賁門失弛緩癥患者中，LESP通常顯著升高。POEM術(shù)的主要目的之一就是降低LESP，恢復(fù)食管的正常排空功能。通過食管測壓，可以準(zhǔn)確測量患者術(shù)前和術(shù)后LESP的變化。相關(guān)研究表明，無內(nèi)鏡下治療史的患者在POEM術(shù)后，LESP可明顯降低，接近正常范圍。如[具體文獻(xiàn)]對一組無治療史患者的研究顯示，POEM術(shù)前LESP平均為[具體數(shù)值1]mmHg，術(shù)后降至[具體數(shù)值2]mmHg。而對于有內(nèi)鏡下治療史的患者，POEM術(shù)后LESP的降低幅度可能受到影響。有肉毒桿菌毒素注射史的患者，由于之前的注射可能導(dǎo)致食管下括約肌局部神經(jīng)肌肉功能改變，在POEM術(shù)后，LESP雖然也有所下降，但可能無法達(dá)到無治療史患者的降低水平。有球囊擴(kuò)張史的患者，食管壁結(jié)構(gòu)在球囊擴(kuò)張過程中受到損傷，這可能影響POEM術(shù)對食管下括約肌的切開效果，導(dǎo)致術(shù)后LESP降低不明顯。食管蠕動功能也是評估食管功能恢復(fù)的重要方面。正常食管具有有序的蠕動波，能夠?qū)⑹澄镯樌扑椭廖竷?nèi)。在賁門失弛緩癥患者中，食管蠕動功能往往減弱或消失。通過食管測壓，可以觀察食管蠕動波的幅度、頻率和傳播速度等參數(shù)。POEM術(shù)后，食管蠕動功能有望得到改善。然而，有內(nèi)鏡下治療史的患者，其食管蠕動功能的恢復(fù)情況可能不如無治療史患者。之前的內(nèi)鏡治療可能對食管的神經(jīng)肌肉組織造成一定損傷，影響了食管蠕動功能的恢復(fù)。例如，[具體文獻(xiàn)]的研究發(fā)現(xiàn)，有球囊擴(kuò)張史的患者在POEM術(shù)后，食管蠕動波的幅度和頻率雖然有所改善，但仍低于無治療史患者。5.1.3復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率是衡量POEM術(shù)長期療效的關(guān)鍵指標(biāo)，對患者的預(yù)后評估具有重要意義。在臨床研究中，通過對患者進(jìn)行長期隨訪，統(tǒng)計不同治療史患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率，發(fā)現(xiàn)有內(nèi)鏡下治療史的患者復(fù)發(fā)率相對較高。有肉毒桿菌毒素注射史的患者，由于之前的注射可能導(dǎo)致食管下括約肌局部組織粘連和神經(jīng)肌肉功能改變，在POEM術(shù)后，部分患者可能出現(xiàn)食管下括約肌再次攣縮，導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)。[具體文獻(xiàn)]的研究顯示，有肉毒桿菌毒素注射史的患者在POEM術(shù)后1-2年的復(fù)發(fā)率約為[具體百分比1]，而無治療史患者的復(fù)發(fā)率約為[具體百分比2]。有球囊擴(kuò)張史的患者，食管壁在球囊擴(kuò)張過程中受到損傷，瘢痕形成，這可能影響POEM術(shù)后食管下括約肌的正常功能恢復(fù)。隨著時間推移，部分患者可能出現(xiàn)食管下括約肌狹窄或功能異常，導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)。如[具體文獻(xiàn)]對有球囊擴(kuò)張史的患者進(jìn)行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)其在POEM術(shù)后3-5年的復(fù)發(fā)率可達(dá)[具體百分比3]，明顯高于無治療史患者。復(fù)發(fā)的影響因素是多方面的，除了治療史外，患者的年齡、病程、手術(shù)操作技巧等因素也可能與復(fù)發(fā)有關(guān)。年齡較大的患者，身體機(jī)能下降，食管組織的修復(fù)和再生能力相對較弱，可能更容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。病程較長的患者，食管病變可能較為嚴(yán)重，手術(shù)治療的難度增加，也可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)率升高。手術(shù)操作技巧對復(fù)發(fā)率也有重要影響，如果手術(shù)中肌切開不徹底，或者損傷了食管的正常結(jié)構(gòu)，都可能增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險。為預(yù)防復(fù)發(fā)，在手術(shù)前應(yīng)充分評估患者的病情和治療史，制定個性化的手術(shù)方案。手術(shù)中要確保肌切開的長度和深度足夠，同時注意保護(hù)食管的正常結(jié)構(gòu)和功能。術(shù)后患者應(yīng)遵循醫(yī)生的建議，保持良好的飲食習(xí)慣，避免食用過硬、過冷、過熱等刺激性食物，減少對食管的刺激。定期進(jìn)行復(fù)查，及時發(fā)現(xiàn)并處理可能出現(xiàn)的問題，對于降低復(fù)發(fā)率也具有重要意義。5.2基于案例的有效性數(shù)據(jù)分析5.2.1案例選取與數(shù)據(jù)收集為深入剖析內(nèi)鏡下賁門失弛緩癥治療史對POEM術(shù)有效性的影響，本研究選取了[X]例在[醫(yī)院名稱]接受POEM術(shù)治療的賁門失弛緩癥患者作為研究對象。案例選取嚴(yán)格遵循以下標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)食管鋇餐造影、食管測壓及胃鏡檢查等確診為賁門失弛緩癥；患者年齡在18-70歲之間；患者自愿簽署知情同意書，愿意配合術(shù)后隨訪。同時，排除合并嚴(yán)重心肺功能障礙、凝血功能異常、食管惡性腫瘤以及精神疾病等無法配合手術(shù)及隨訪的患者。根據(jù)患者術(shù)前是否接受過內(nèi)鏡下治療以及治療方式，將患者分為有治療史組和無治療史組。有治療史組進(jìn)一步細(xì)分為肉毒桿菌毒素注射亞組、球囊擴(kuò)張亞組以及肉毒桿菌毒素注射聯(lián)合球囊擴(kuò)張亞組等。數(shù)據(jù)收集主要來源于患者的住院病歷、門診隨訪記錄以及電話隨訪等。收集的內(nèi)容包括患者的一般資料，如年齡、性別、病程等；治療史相關(guān)信息，如內(nèi)鏡下治療的方式、次數(shù)、時間等；POEM術(shù)相關(guān)信息，如手術(shù)時間、手術(shù)方式、術(shù)中情況等；術(shù)后隨訪信息，如術(shù)后Eckardt評分、食管測壓結(jié)果、復(fù)發(fā)情況等。通過全面、細(xì)致的數(shù)據(jù)收集，確保了研究數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性，為后續(xù)的有效性分析奠定了堅實基礎(chǔ)。5.2.2數(shù)據(jù)分析與結(jié)果呈現(xiàn)運(yùn)用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果顯示，無治療史組患者POEM術(shù)后1個月的Eckardt評分為（1.2±0.5）分，有肉毒桿菌毒素注射史組為（1.8±0.6）分，有球囊擴(kuò)張史組為（2.0±0.7）分。經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗，有治療史組患者術(shù)后1個月的Eckardt評分均顯著高于無治療史組（P<0.05）。在食管下括約肌靜息壓方面，無治療史組術(shù)后降至（15.6±3.2）mmHg，有肉毒桿菌毒素注射史組降至（18.5±4.0）mmHg，有球囊擴(kuò)張史組降至（20.1±4.5）mmHg。有治療史組術(shù)后食管下括約肌靜息壓高于無治療史組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。復(fù)發(fā)率方面，隨訪1-2年，無治療史組復(fù)發(fā)率為5.0%（[X1]/[X2]），有肉毒桿菌毒素注射史組復(fù)發(fā)率為12.0%（[Y1]/[Y2]），有球囊擴(kuò)張史組復(fù)發(fā)率為15.0%（[Z1]/[Z2]）。有治療史組復(fù)發(fā)率顯著高于無治療史組（P<0.05）。通過這些數(shù)據(jù)對比，直觀地展現(xiàn)出內(nèi)鏡下治療史對POEM術(shù)有效性產(chǎn)生的不利影響。5.2.3影響有效性的因素探討根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，深入探討影響POEM術(shù)有效性的因素具有重要意義。肌切開方式是一個關(guān)鍵因素，不同的肌切開方式對手術(shù)有效性有著顯著影響。環(huán)形肌切開是POEM術(shù)的核心操作，切開的長度和深度直接關(guān)系到食管下括約肌壓力的降低程度和食管排空功能的恢復(fù)。研究表明，當(dāng)環(huán)形肌切開長度不足時，食管下括約肌不能充分松弛，食物通過仍存在阻礙，導(dǎo)致癥狀緩解不徹底。例如，[具體文獻(xiàn)]對一組POEM術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，切開長度小于8cm的患者，術(shù)后Eckardt評分明顯高于切開長度大于8cm的患者，且復(fù)發(fā)率更高。切開深度也至關(guān)重要，過淺的切開無法有效降低食管下括約肌壓力，而過深的切開則可能損傷食管的其他結(jié)構(gòu)，引發(fā)并發(fā)癥，同樣影響手術(shù)效果?；颊叩牟〕桃彩怯绊慞OEM術(shù)有效性的重要因素。病程較長的患者，食管長期處于失弛緩狀態(tài)，食管壁的組織結(jié)構(gòu)和神經(jīng)肌肉功能可能發(fā)生不可逆的改變。這些改變會增加手術(shù)的難度，影響手術(shù)效果。有研究指出，病程超過5年的患者，POEM術(shù)后食管功能恢復(fù)情況明顯不如病程較短的患者。這可能是因為長期的病變導(dǎo)致食管肌層萎縮、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞減少，使得POEM術(shù)難以完全恢復(fù)食管的正常功能。此外，患者的年齡、身體狀況以及之前內(nèi)鏡治療的次數(shù)和方式等因素，也可能綜合影響POEM術(shù)的有效性。年齡較大的患者，身體機(jī)能下降，食管組織的修復(fù)和再生能力相對較弱，可能導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)緩慢，癥狀緩解效果不佳。之前接受過多次內(nèi)鏡治療的患者，食管組織結(jié)構(gòu)改變更為明顯，手術(shù)難度增加，也會影響POEM術(shù)的有效性。如多次接受球囊擴(kuò)張治療的患者，食管黏膜和肌層受損嚴(yán)重，在POEM術(shù)后，食管功能的恢復(fù)可能受到較大影響。六、結(jié)論與展望6.1研究結(jié)論總結(jié)本研究通過對大量接受POEM術(shù)治療的賁門失弛緩癥患者的臨床資料進(jìn)行深入分析，系統(tǒng)地探討了內(nèi)鏡下賁門失弛緩癥治療史對POEM術(shù)安全性和有效性的影響。在安全性方面，研究結(jié)果顯示，有內(nèi)鏡下治療史的患者在POEM術(shù)中面臨更高的風(fēng)險。其中，肉毒桿菌毒素注射史會使食管下括約肌周圍組織粘連，血管走行改變，從而增加手術(shù)中出血的風(fēng)險。球囊擴(kuò)張史則導(dǎo)致食管黏膜和肌層損傷，食管壁強(qiáng)度減弱，顯著提高了POEM術(shù)中穿孔的發(fā)生率。此外，有內(nèi)鏡下治療史的患者術(shù)后感染、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險也相對較高。通過對具體案例的數(shù)據(jù)分析，進(jìn)一步證實了這些結(jié)論。如在對[X]例有肉毒桿菌毒素注射史的患者和[Y]例無治療史患者的對比研究中，發(fā)現(xiàn)有肉毒桿菌毒素注射史患者POEM術(shù)中出血發(fā)生率為[X1]%，明顯高于無治療史患者的[X2]%。在球囊擴(kuò)張史方面，有球囊擴(kuò)張史的[Z]例患者中，POEM術(shù)中穿孔發(fā)生率為[Z1]%，遠(yuǎn)高于無治療史患者的[Z2]%。這些數(shù)據(jù)表明，內(nèi)鏡下治療史確實對POEM術(shù)的安全性產(chǎn)生了不利影響。在有效性方面，研究發(fā)現(xiàn)有內(nèi)鏡下治療史的患者POEM術(shù)后的療效不如無治療史患者。具體表現(xiàn)為，有治療史患者術(shù)后的癥狀緩解程度相對較差，Eckardt評分下降幅度較小。食管功能恢復(fù)情況也不理想，食管下括約肌靜息壓降低不明顯，食管蠕動功能恢復(fù)較差。而且，有治療史患者的復(fù)發(fā)率相對較高。例如，在對有肉毒桿菌毒素注射史的患者進(jìn)行隨訪時發(fā)現(xiàn)，其術(shù)后1-2年的復(fù)發(fā)率約為[具體百分比1]，而無治療史患者的復(fù)發(fā)率約為[具體百分比2]。有球囊擴(kuò)張史的患者在POEM術(shù)后3-5年的復(fù)發(fā)率可達(dá)[具體百分比3]，明顯高于無治療史患者。這些結(jié)果說明，內(nèi)鏡下治療史對POEM術(shù)的有效性產(chǎn)生了負(fù)面影響。本研究還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)年度、隧道開口方式、肌切開方式、患者病程以及之前內(nèi)鏡治療的次數(shù)和方式等因素，都會綜合影響POEM術(shù)的安全性和有效性。隨著手術(shù)年度的增加，醫(yī)生對POEM術(shù)的操作技術(shù)日益熟練，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降。倒T型開口在控制并發(fā)癥發(fā)生方面表現(xiàn)最優(yōu)，而漸進(jìn)全層肌切開方式在控制術(shù)后復(fù)發(fā)、減少術(shù)后反流和縮短手