急性心肌梗死臨床診療操作流程一、引言急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）是由于冠狀動(dòng)脈急性閉塞導(dǎo)致心肌缺血壞死的嚴(yán)重心血管事件，其發(fā)病率和死亡率居高不下，嚴(yán)重威脅人類健康。時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命——早期識(shí)別、快速診斷及規(guī)范治療是降低AMI死亡率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。本流程基于《2023年ESC急性心肌梗死管理指南》《2022年中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診療指南》等權(quán)威共識(shí)，結(jié)合臨床實(shí)際操作，梳理AMI診療的標(biāo)準(zhǔn)化路徑，旨在為臨床醫(yī)師提供實(shí)用的決策框架。二、診斷流程：快速識(shí)別與分層AMI的診斷需結(jié)合癥狀、心電圖（ECG）、心肌損傷標(biāo)志物三要素，其中ECG是早期分層（ST段抬高型心梗，STEMI；非ST段抬高型心梗，NSTEMI）的核心依據(jù)。（一）癥狀識(shí)別：警惕典型與不典型表現(xiàn)1.典型癥狀：突發(fā)胸骨后或心前區(qū)劇烈壓榨性疼痛，持續(xù)＞30分鐘，休息或含服硝酸甘油無(wú)法緩解，常伴出汗、惡心、嘔吐、呼吸困難等。2.不典型癥狀：老年患者、糖尿病患者：可表現(xiàn)為胸悶、氣短、乏力、頭暈或上腹部不適（易誤診為胃腸道疾病）；女性患者：更易出現(xiàn)背痛、下頜痛、頸部緊縮感；少數(shù)患者：以心律失常（如暈厥）或心力衰竭（如端坐呼吸）為首發(fā)表現(xiàn)。提示：對(duì)于疑似AMI的患者，應(yīng)立即啟動(dòng)“胸痛中心”流程，優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至有PCI能力的醫(yī)院。（二）輔助檢查：精準(zhǔn)定位與定性1.心電圖（ECG）：STEMI：至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）；NSTEMI：無(wú)ST段抬高，但有ST段壓低（≥0.1mV）、T波倒置（≥0.2mV）或動(dòng)態(tài)演變（如T波高尖→倒置）；注意：發(fā)病早期（＜6小時(shí)）ECG可能無(wú)典型改變，需15-30分鐘重復(fù)監(jiān)測(cè)。2.心肌損傷標(biāo)志物：首選：肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）：具有高度特異性，發(fā)病后3-6小時(shí)開始升高，12-24小時(shí)達(dá)峰值，持續(xù)7-14天；補(bǔ)充：肌酸激酶同工酶（CK-MB）：發(fā)病后4-6小時(shí)升高，12-24小時(shí)達(dá)峰值，持續(xù)3-4天，可用于判斷再梗死；提示：cTn升高伴ECG動(dòng)態(tài)改變或典型癥狀，即可診斷AMI。3.影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖：評(píng)估心室壁運(yùn)動(dòng)、左心室功能（如EF值），排除主動(dòng)脈夾層、心包炎等鑒別診斷；冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CCTA）：用于NSTEMI患者的無(wú)創(chuàng)冠脈評(píng)估（如低風(fēng)險(xiǎn)患者）；冠狀動(dòng)脈造影（CAG）：AMI診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，同時(shí)指導(dǎo)介入治療。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)與分層1.STEMI診斷：符合以下任意1項(xiàng)：典型癥狀+ECGST段抬高或新LBBB；典型癥狀+心肌標(biāo)志物升高+ECG動(dòng)態(tài)演變（如ST段回落）。2.NSTEMI診斷：符合以下所有項(xiàng)：典型癥狀或不典型癥狀；心肌標(biāo)志物升高（cTn≥99th百分位值）；無(wú)ST段抬高或新LBBB。3.風(fēng)險(xiǎn)分層：STEMI：均為高風(fēng)險(xiǎn)，需緊急再灌注治療；NSTEMI：采用GRACE評(píng)分（≥140分為高風(fēng)險(xiǎn)，____分為中風(fēng)險(xiǎn)，≤108分為低風(fēng)險(xiǎn)），指導(dǎo)介入治療時(shí)機(jī)。三、治療流程：分類型、爭(zhēng)時(shí)間AMI的治療核心是恢復(fù)心肌灌注（STEMI）或穩(wěn)定斑塊、防止進(jìn)展（NSTEMI），同時(shí)強(qiáng)化藥物治療。（一）STEMI：優(yōu)先再灌注治療STEMI的關(guān)鍵是盡快開通梗死相關(guān)動(dòng)脈（IRA），時(shí)間窗內(nèi)（發(fā)病12小時(shí)內(nèi)）首選直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），若無(wú)法在90分鐘內(nèi)完成PCI，則選擇靜脈溶栓治療。1.直接PCI：適應(yīng)癥：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的STEMI患者；發(fā)病12-24小時(shí)內(nèi)仍有持續(xù)缺血癥狀（如胸痛、ST段抬高）或合并心源性休克、嚴(yán)重心力衰竭；溶栓治療失?。ㄈ缛芩ê?小時(shí)內(nèi)胸痛未緩解、ST段回落＜50%）。操作要點(diǎn)：目標(biāo)：從患者到達(dá)醫(yī)院至球囊擴(kuò)張時(shí)間（D2B）≤90分鐘；策略：優(yōu)先處理IRA，必要時(shí)行多支血管介入（如合并心源性休克）；支架選擇：首選藥物洗脫支架（DES），降低再狹窄風(fēng)險(xiǎn)。2.靜脈溶栓治療：適應(yīng)癥：發(fā)病≤12小時(shí)，無(wú)法在90分鐘內(nèi)完成直接PCI；年齡＜75歲（＞75歲需權(quán)衡出血風(fēng)險(xiǎn)）；無(wú)溶栓禁忌癥（如近期腦出血、顱內(nèi)腫瘤、活動(dòng)性出血、嚴(yán)重高血壓＞180/110mmHg等）。藥物選擇：特異性纖溶酶原激活劑（如阿替普酶、瑞替普酶）：溶栓效率高，出血風(fēng)險(xiǎn)低；非特異性纖溶酶原激活劑（如尿激酶）：僅用于無(wú)特異性藥物時(shí)。術(shù)后管理：溶栓后2小時(shí)復(fù)查ECG：ST段回落≥50%提示再通；溶栓成功后24小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)至有PCI能力的醫(yī)院，行冠脈造影評(píng)估（“溶栓后PCI”）。3.藥物治療（基礎(chǔ)治療）：抗血小板：阿司匹林（100mg/天，終身服用）+P2Y12受體抑制劑（氯吡格雷75mg/天或替格瑞洛90mgbid，至少12個(gè)月）；抗凝：直接PCI前予肝素（____U/kg）或比伐盧定（術(shù)中持續(xù)輸注）；溶栓患者予肝素（60U/kg負(fù)荷量，隨后12U/kg/h維持）；β受體阻滯劑：無(wú)禁忌癥（如嚴(yán)重心力衰竭、低血壓、緩慢性心律失常）時(shí)，盡早口服（如美托洛爾25-50mgbid），降低心肌耗氧量；ACEI/ARB：發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，若血壓≥90/60mmHg、無(wú)腎功能不全，予口服（如培哚普利4mg/天），改善心室重構(gòu)；調(diào)脂：他汀類藥物（如阿托伐他汀20-40mg/天），目標(biāo)LDL-C＜1.8mmol/L或較基線降低50%以上。（二）NSTEMI：風(fēng)險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療NSTEMI的治療需根據(jù)GRACE評(píng)分分層，高風(fēng)險(xiǎn)患者早期介入（24小時(shí)內(nèi)），中低風(fēng)險(xiǎn)患者先藥物治療，再評(píng)估是否介入。1.風(fēng)險(xiǎn)分層與介入時(shí)機(jī)：高風(fēng)險(xiǎn)（GRACE≥140分）：存在以下任意1項(xiàng)：反復(fù)胸痛、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心肌標(biāo)志物升高、ECG動(dòng)態(tài)改變；需24小時(shí)內(nèi)行冠脈造影+PCI；中風(fēng)險(xiǎn)（GRACE____分）：72小時(shí)內(nèi)行冠脈造影；低風(fēng)險(xiǎn)（GRACE≤108分）：藥物治療后，若癥狀控制可延期介入（如1-2周后）。2.藥物治療（同STEMI基礎(chǔ)治療）：抗血小板：阿司匹林+P2Y12受體抑制劑（替格瑞洛優(yōu)先于氯吡格雷）；抗凝：低分子肝素（如依諾肝素40mg/天，皮下注射）或普通肝素，持續(xù)5-7天；β受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類：同STEMI。四、術(shù)后管理與康復(fù)：降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（一）PCI術(shù)后管理1.生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖（警惕支架內(nèi)血栓，如突發(fā)胸痛、ST段抬高）；2.穿刺部位護(hù)理：股動(dòng)脈穿刺者需臥床24小時(shí)，壓迫止血；橈動(dòng)脈穿刺者可早期活動(dòng)，觀察有無(wú)出血、血腫；3.藥物調(diào)整：雙聯(lián)抗血小板（DAPT）：DES患者至少12個(gè)月，若有出血高風(fēng)險(xiǎn)（如HAS-BLED評(píng)分≥3分），可縮短至6個(gè)月；β受體阻滯劑：逐漸加量至目標(biāo)劑量（如美托洛爾靶劑量____mg/天），維持心率60-70次/分；ACEI/ARB：根據(jù)血壓調(diào)整劑量，目標(biāo)血壓＜130/80mmHg（合并糖尿病或慢性腎病者）。（二）康復(fù)治療1.早期活動(dòng)：PCI術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可下床活動(dòng)（橈動(dòng)脈穿刺者），逐漸增加活動(dòng)量（如每天散步30分鐘）；2.心臟康復(fù)：術(shù)后4-6周開始，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（如慢跑、游泳）、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、心理支持，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)；3.戒煙：強(qiáng)制戒煙，避免二手煙，降低支架內(nèi)再狹窄風(fēng)險(xiǎn)。五、并發(fā)癥識(shí)別與處理AMI常見并發(fā)癥包括心律失常、心力衰竭、心源性休克、出血、支架內(nèi)血栓，需早期識(shí)別并處理。（一）心律失常1.室性心律失常：室性早搏（PVC）：無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙者無(wú)需特殊處理；持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（VT）：立即同步電復(fù)律（____J），隨后予胺碘酮（150mg靜推，隨后1mg/min維持）；心室顫動(dòng)（VF）：立即非同步電除顫（360J），心肺復(fù)蘇（CPR）。2.緩慢性心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩（HR＜50次/分）：無(wú)癥狀者觀察，有癥狀者予阿托品（0.5mg靜推，每3-5分鐘1次，總量≤3mg）；三度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）：伴低血壓、心力衰竭者，立即安裝臨時(shí)起搏器。（二）心力衰竭與心源性休克1.急性左心力衰竭：處理：端坐位、吸氧（6-8L/min）、呋塞米（20-40mg靜推）、硝酸甘油（5-10μg/min靜滴，逐漸加量至血壓下降10%-15%）；避免使用洋地黃（STEMI早期易誘發(fā)心律失常）。2.心源性休克：診斷：收縮壓＜90mmHg，伴組織灌注不足（如少尿、意識(shí)障礙）；處理：補(bǔ)液：若中心靜脈壓（CVP）＜8cmH?O，予生理鹽水500ml快速靜滴；升壓：多巴胺（5-10μg/kg/min）或去甲腎上腺素（0.1-0.5μg/kg/min），維持收縮壓≥90mmHg；機(jī)械支持：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）或體外膜肺氧合（ECMO），為PCI或冠脈旁路移植術(shù)（CABG）爭(zhēng)取時(shí)間。（三）出血并發(fā)癥1.輕度出血（如牙齦出血、尿潛血）：觀察，無(wú)需停藥；2.重度出血（如消化道出血、腦出血）：立即停用抗血小板/抗凝藥物；消化道出血：予質(zhì)子泵抑制劑（PPI，如奧美拉唑40mg靜推）、止血藥物（如氨甲環(huán)酸）；腦出血：甘露醇脫水降顱壓，神經(jīng)外科會(huì)診。（四）支架內(nèi)血栓1.診斷：術(shù)后1年內(nèi)突發(fā)胸痛、ECGST段抬高，冠脈造影示支架內(nèi)血栓；2.處理：立即行PCI（球囊擴(kuò)張+支架植入），予替格瑞洛（180mg負(fù)荷量）+阿司匹林（300mg負(fù)荷量），必要時(shí)予GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑（如替羅非班）。六、出院指導(dǎo)與長(zhǎng)期管理（一）藥物依從性阿司匹林：終身服用，100mg/天；P2Y12受體抑制劑：氯吡格雷75mg/天或替格瑞洛90mgbid，至少12個(gè)月；β受體阻滯劑：終身服用，如美托洛爾____mgbid；ACEI/ARB：終身服用，如培哚普利4mg/天；他汀類：終身服用，如阿托伐他汀20-40mg/天，定期監(jiān)測(cè)血脂（每3-6個(gè)月1次）。（二）生活方式改變飲食：低鹽（＜6g/天）、低脂（＜30%總熱量）、低糖，多吃蔬菜（＞500g/天）、水果（____g/天）、全谷物；運(yùn)動(dòng)：每周≥150分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如籃球、足球）；戒煙限酒：完全戒煙，避免二手煙；飲酒者限制量（男性＜1兩白酒/天，女性＜半兩白酒/天）；心理調(diào)節(jié)：避免情緒激動(dòng)，保持良好睡眠（＞7小時(shí)/天）。（三）定期隨訪術(shù)后1個(gè)月：復(fù)查心電圖、心肌酶、血脂、肝腎功能；術(shù)后3-6個(gè)月：復(fù)查心臟超聲（評(píng)估EF值）、冠脈CTA（必要時(shí)）；術(shù)后1年：復(fù)查冠脈造影（若有胸痛復(fù)發(fā)）；長(zhǎng)期隨訪：每6-12個(gè)月復(fù)查1次，調(diào)整藥物劑量。（四）癥狀識(shí)別若出現(xiàn)胸痛、胸悶持續(xù)＞15分鐘、呼吸困難、頭暈黑矇等癥狀，立即撥打120，嚼服阿司匹林300mg（未服用者），等待救援。結(jié)語(yǔ)急性心肌梗死的診療需遵循“快速識(shí)別、精準(zhǔn)分層、規(guī)范治療、長(zhǎng)期管理”的原則，其中再灌注治療（STEMI）和風(fēng)險(xiǎn)分層（NSTEMI）是關(guān)鍵。臨床醫(yī)師需熟練掌握流程，同時(shí)注重患者教育，提高藥物依從性和生活方式改變的主動(dòng)性，以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。參考文獻(xiàn)（示例）：1.2023ESCGuidelinesforthemanagementofacutemyocardialinfarction