醫(yī)院核心工作制度體系演講人：日期:目

錄CATALOGUE02醫(yī)療質(zhì)量安全制度01組織管理架構(gòu)03醫(yī)護(hù)日常管理制度04醫(yī)療資源管理規(guī)范05患者服務(wù)保障制度06應(yīng)急管理處置機(jī)制組織管理架構(gòu)01三級領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制度主管醫(yī)生負(fù)責(zé)制主管醫(yī)生對其所管病人的醫(yī)療質(zhì)量、療效及醫(yī)療安全負(fù)責(zé)。03各科室主任對本科室的醫(yī)療、教學(xué)、科研及行政管理工作全面負(fù)責(zé)。02科室主任負(fù)責(zé)制院長負(fù)責(zé)制醫(yī)院院長為醫(yī)院管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃、決策及整體運(yùn)營。01多部門協(xié)作機(jī)制醫(yī)療與護(hù)理協(xié)作醫(yī)技與臨床協(xié)作行政與醫(yī)療協(xié)作后勤與醫(yī)療協(xié)作醫(yī)療部門與護(hù)理部門緊密協(xié)作，確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和患者安全。醫(yī)技科室為臨床科室提供技術(shù)支持，共同提高診療水平。行政管理部門為醫(yī)療活動(dòng)提供支持和保障，確保醫(yī)療工作順利進(jìn)行。后勤部門為醫(yī)療一線提供物資、設(shè)備等支持，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。病區(qū)負(fù)責(zé)人制度每個(gè)病區(qū)設(shè)負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)該病區(qū)的醫(yī)療、護(hù)理及行政管理工作。床位管理合理安排床位，確?；颊叩玫郊皶r(shí)、有效的治療與護(hù)理?；颊吖芾砑訌?qiáng)患者出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等管理，確保患者診療過程的連續(xù)性和安全性。感染控制加強(qiáng)病區(qū)感染控制工作，預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生與傳播。病區(qū)單元化管理醫(yī)療質(zhì)量安全制度02十八項(xiàng)核心制度執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制確?；颊呔歪t(yī)的連續(xù)性和完整性，避免推諉病人。三級查房制度住院醫(yī)師每天至少查房一次，主治醫(yī)師每周至少查房兩次，主任醫(yī)師或科主任每周至少查房一次，確?；颊叩玫郊皶r(shí)有效的治療。會診制度對于疑難病例，應(yīng)由相關(guān)科室專家進(jìn)行會診，共同制定治療方案。疑難病例討論制度針對疑難病例，應(yīng)由主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持，進(jìn)行病例討論，集思廣益，提高診療水平。三級質(zhì)控監(jiān)測流程科室內(nèi)部質(zhì)控醫(yī)院質(zhì)控醫(yī)技科室質(zhì)控由科主任和質(zhì)控員負(fù)責(zé)，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正問題。由醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人和質(zhì)控員負(fù)責(zé)，對醫(yī)技科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測和控制，確保診斷的準(zhǔn)確性和治療的有效性。由醫(yī)院質(zhì)控部門負(fù)責(zé)，對各科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行定期檢查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。院感分級防控標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)患者和醫(yī)護(hù)人員的衛(wèi)生管理，做好環(huán)境清潔和消毒工作，防止交叉感染。普通病區(qū)院感防控重點(diǎn)部門院感防控醫(yī)源性感染防控對手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒病房、重癥監(jiān)護(hù)病房等重點(diǎn)部門，制定更為嚴(yán)格的院感防控措施，確保患者安全。加強(qiáng)醫(yī)療器械的消毒和滅菌工作，規(guī)范醫(yī)療操作行為，減少醫(yī)源性感染的發(fā)生。醫(yī)護(hù)日常管理制度03醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格遵守24小時(shí)值班制度，確保全天候醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和穩(wěn)定性。值班期間，醫(yī)護(hù)人員需保持高度警惕，隨時(shí)應(yīng)對緊急情況，確保患者安全。值班人員需提前到崗進(jìn)行交接，熟悉值班任務(wù)和患者情況，確保無縫銜接。值班人員需認(rèn)真記錄值班日志，詳細(xì)記錄患者情況、處理措施和交接事項(xiàng)。24小時(shí)值班規(guī)范跨科會診機(jī)制跨科會診需由患者所在科室的主任或主治醫(yī)師提出，并明確會診目的和要求。01會診前，患者所在科室需準(zhǔn)備相關(guān)病歷資料和檢查結(jié)果，確保會診的準(zhǔn)確性和有效性。02會診時(shí)，各科專家需充分討論，共同制定診療方案，確保患者得到最佳治療。03會診后，患者所在科室需及時(shí)執(zhí)行會診意見，并跟蹤治療效果，向患者和家屬反饋。04崗位資質(zhì)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)護(hù)人員需具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和專業(yè)技能，才能從事相應(yīng)的醫(yī)療工作。醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)需經(jīng)過醫(yī)院相關(guān)部門審核和認(rèn)證，確保資質(zhì)合法、有效。醫(yī)護(hù)人員需定期接受培訓(xùn)和考核，不斷提高專業(yè)技能和綜合素質(zhì)。醫(yī)護(hù)人員的崗位調(diào)整需根據(jù)其資質(zhì)和能力進(jìn)行，確保人崗匹配、合理分工。醫(yī)療資源管理規(guī)范04高危藥品雙人核查核查記錄對于每次核查，都需要詳細(xì)記錄，包括核查人員、核查時(shí)間、核查結(jié)果等信息，以備后續(xù)追溯。03包括藥品入庫、存儲、領(lǐng)取、使用等各個(gè)環(huán)節(jié)，每個(gè)環(huán)節(jié)都需要雙人核對，確保無誤。02核查流程雙人核查制度對于高危藥品，實(shí)行雙人核查制度，確保藥品的安全性和有效性。01大型設(shè)備維護(hù)周期根據(jù)設(shè)備的使用頻率和壽命，制定詳細(xì)的維護(hù)計(jì)劃，包括維護(hù)時(shí)間、維護(hù)內(nèi)容等。設(shè)備維護(hù)計(jì)劃維護(hù)人員維修記錄指定專門的維護(hù)人員，負(fù)責(zé)設(shè)備的日常維護(hù)和保養(yǎng)，確保設(shè)備的正常運(yùn)行。對于每次維護(hù)和維修，都需要詳細(xì)記錄，包括維護(hù)時(shí)間、維護(hù)內(nèi)容、維修人員等信息，以備后續(xù)查閱。耗材采購選擇有資質(zhì)的供應(yīng)商，確保耗材的質(zhì)量和安全性。耗材入庫對耗材進(jìn)行驗(yàn)收和入庫，記錄耗材的名稱、規(guī)格、數(shù)量等信息。耗材使用對耗材的使用情況進(jìn)行記錄和追蹤，確保耗材的使用符合規(guī)定。耗材報(bào)廢對于過期或無法使用的耗材，進(jìn)行報(bào)廢處理，并記錄相關(guān)信息，確保不會再次使用。耗材全流程追溯患者服務(wù)保障制度05根據(jù)患者病情和醫(yī)院專業(yè)能力，制定明確的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，確?；颊吣軌蚣皶r(shí)獲得適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。規(guī)定轉(zhuǎn)診的申請、審批、交接和跟蹤等流程，確?；颊咿D(zhuǎn)診過程中的安全和有效。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享，提高轉(zhuǎn)診的效率和準(zhǔn)確性，避免重復(fù)檢查和治療。對患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診前的教育和指導(dǎo)，讓患者了解轉(zhuǎn)診的目的、流程和注意事項(xiàng)。分級轉(zhuǎn)診操作規(guī)范制定轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)診流程管理信息共享與利用患者教育與指導(dǎo)特殊患者綠色通道適用對象優(yōu)先救治綠色通道標(biāo)識緊急救治設(shè)備針對病情緊急、危重、特殊的患者，提供快速、便捷的醫(yī)療服務(wù)通道。在醫(yī)院內(nèi)部設(shè)置明顯的綠色通道標(biāo)識，包括指示牌、地面標(biāo)識等，方便患者快速找到。綠色通道患者享有優(yōu)先掛號、就診、檢查、治療等權(quán)利，確?；颊叩玫郊皶r(shí)救治。綠色通道配備必要的急救設(shè)備和藥品，確?；颊咴诰o急情況下能夠得到及時(shí)救治。醫(yī)患溝通記錄制度溝通內(nèi)容溝通方式溝通記錄溝通效果評估規(guī)定醫(yī)患溝通的內(nèi)容，包括病情、治療方案、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等，確?；颊叱浞种?。多種形式進(jìn)行溝通，包括面對面交流、電話、書面溝通等，以滿足不同患者的需求。每次溝通后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、詳細(xì)地記錄溝通內(nèi)容，并讓患者或其家屬簽字確認(rèn)。定期對醫(yī)患溝通效果進(jìn)行評估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并改進(jìn)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。應(yīng)急管理處置機(jī)制06重大事件上報(bào)流程事件發(fā)現(xiàn)與初步評估發(fā)現(xiàn)重大事件后，立即進(jìn)行現(xiàn)場初步評估，確定事件性質(zhì)、規(guī)模、影響等。02040301應(yīng)急響應(yīng)啟動(dòng)醫(yī)院啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，組建應(yīng)急小組，明確職責(zé)分工，迅速開展應(yīng)急處置工作。緊急報(bào)告立即向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門報(bào)告，詳細(xì)報(bào)告事件情況，并提出初步處理建議。后續(xù)跟蹤與總結(jié)持續(xù)跟蹤事件進(jìn)展，及時(shí)調(diào)整應(yīng)急措施，事件結(jié)束后進(jìn)行總結(jié)評估。批量傷員處置預(yù)案傷員分類與急救根據(jù)傷情對傷員進(jìn)行分類，開展現(xiàn)場急救，確保生命安全和減輕傷痛。緊急轉(zhuǎn)運(yùn)與救治迅速將傷員轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院，組織專業(yè)人員全力救治，確保傷員得到及時(shí)有效的治療。協(xié)調(diào)資源保障協(xié)調(diào)醫(yī)療、物資、人力等資源，確保救治工作順利進(jìn)行。家屬溝通與心理支持及時(shí)與傷員家屬溝通，通報(bào)傷員情況，提供心理支持和安撫。傳染病預(yù)警響應(yīng)6px6px6px及時(shí)收集傳染病相關(guān)信息，進(jìn)行分析研判，提出預(yù)