2025年醫(yī)療文書規(guī)范化書寫試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)2.門（急）診病歷記錄中，急診留觀記錄的書寫間隔時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者病情變化決定，一般要求（）至少記錄一次。A.每2小時(shí)B.每4小時(shí)C.每6小時(shí)D.每8小時(shí)3.手術(shù)記錄應(yīng)由（）在術(shù)后（）內(nèi)完成。A.手術(shù)醫(yī)師；24小時(shí)B.第一助手；12小時(shí)C.實(shí)習(xí)醫(yī)師；24小時(shí)D.麻醉醫(yī)師；12小時(shí)4.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成，特殊病例（如尸檢病例）可在尸檢報(bào)告出具后（）內(nèi)完成。A.3天；5天B.5天；7天C.7天；14天D.14天；30天5.關(guān)于知情同意書的簽署，以下表述錯(cuò)誤的是（）。A.患者本人具有完全民事行為能力時(shí)，由患者本人簽署B(yǎng).患者無民事行為能力時(shí)，由其法定代理人簽署C.患者因病無法簽字時(shí)，可由經(jīng)治醫(yī)師代簽D.為搶救患者，在法定代理人或近親屬無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字6.病程記錄中，上級醫(yī)師查房記錄的書寫要求是（）。A.住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審核B.主治醫(yī)師以上醫(yī)師書寫，需標(biāo)注職稱C.實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，帶教醫(yī)師簽名D.僅記錄陽性體征，無需分析陰性結(jié)果7.入院記錄中，主訴的書寫原則是（）。A.用診斷術(shù)語，避免癥狀描述B.簡明扼要，一般不超過20字C.詳細(xì)描述所有癥狀，不限制字?jǐn)?shù)D.包含既往史和治療經(jīng)過8.搶救記錄的書寫要求是（）。A.搶救結(jié)束后立即完成，無需補(bǔ)記B.搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間C.由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫，帶教醫(yī)師審核D.僅記錄搶救結(jié)果，無需記錄搶救過程9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供（），以確保電子病歷內(nèi)容的真實(shí)性、完整性和可追溯性。A.模板化輸入功能B.修改痕跡保留功能C.自動生成診斷功能D.數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)功能10.關(guān)于輸血治療同意書的內(nèi)容，以下不需要包含的是（）。A.輸血指征B.輸血風(fēng)險(xiǎn)C.輸血費(fèi)用D.替代醫(yī)療方案二、填空題（每空1分，共20分）1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、（）、（）、及時(shí)、完整、規(guī)范。2.門（急）診病歷首頁內(nèi)容包括患者姓名、性別、出生年月日、（）、（）、（）、聯(lián)系方式等基本信息。3.入院記錄中，現(xiàn)病史應(yīng)包括起病情況與患病時(shí)間、（）、（）、（）、（）及診療經(jīng)過。4.手術(shù)安全核查記錄是指由（）、（）和（）三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行核對的記錄。5.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期和時(shí)間、（）、（）、（）及搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等。6.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員（），并與（）身份綁定，確保電子病歷的創(chuàng)建、修改、歸檔等操作可追溯。三、判斷題（每題2分，共20分）1.住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護(hù)理記錄等均屬于病歷資料。（）2.上級醫(yī)師查房記錄中，實(shí)習(xí)醫(yī)師可以代上級醫(yī)師簽名。（）3.因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后12小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）4.主訴應(yīng)使用規(guī)范的診斷術(shù)語，如“高血壓3年”“糖尿病5年”，避免使用“頭痛、頭暈”等癥狀描述。（）5.手術(shù)記錄中可以僅記錄手術(shù)過程的關(guān)鍵步驟，無需描述術(shù)中出血量、輸液量、輸血量等信息。（）6.病危（重）通知書應(yīng)當(dāng)一式兩份，一份交患者家屬，一份歸病歷中保存。（）7.電子病歷可以采用符合《電子簽名法》的可靠電子簽名，其法律效力等同于手寫簽名或蓋章。（）8.首次病程記錄的“診斷依據(jù)”部分只需列出疾病的陽性依據(jù)，無需分析陰性癥狀的鑒別意義。（）9.新生兒病歷應(yīng)注明出生時(shí)間，精確到分鐘。（）10.轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄，轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前書寫完成（緊急情況除外），轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。（）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述病程記錄的主要內(nèi)容及書寫要求。2.舉例說明“現(xiàn)病史”中需要記錄的“診治經(jīng)過”應(yīng)包含哪些關(guān)鍵信息。3.手術(shù)同意書的核心內(nèi)容包括哪些？其法律意義是什么？4.如何規(guī)范書寫“搶救記錄”？請列出5項(xiàng)必備要素。5.電子病歷與傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷相比，在規(guī)范化書寫中有哪些特殊要求？五、案例分析題（10分）案例背景：患者張某，男，65歲，因“反復(fù)胸悶3天，加重2小時(shí)”于2023年10月15日10:00入院。既往有“高血壓病”史10年，未規(guī)律服藥；否認(rèn)糖尿病、冠心病史。入院查體：T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP160/100mmHg；神志清楚，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。急診心電圖提示“竇性心律，ST段II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)壓低0.1mV”；心肌肌鈣蛋白I（cTnI）0.05ng/mL（正常參考值＜0.04ng/mL）。入院診斷：“胸痛待查：冠心??？不穩(wěn)定型心絞痛；高血壓病3級（很高危）”?，F(xiàn)有病歷問題：經(jīng)檢查，住院醫(yī)師李某書寫的入院記錄存在以下問題：（1）主訴：“反復(fù)胸悶3天，加重2小時(shí)”；（2）現(xiàn)病史：僅描述了胸悶的發(fā)作時(shí)間、誘因（勞累后加重）、緩解方式（休息后稍緩解），未記錄伴隨癥狀（如是否有出汗、惡心）及院外診療情況（如是否含服硝酸甘油）；（3）既往史：僅記錄“高血壓病10年”，未說明血壓控制情況（如最高血壓值、近期血壓）及用藥情況（如具體藥物名稱、劑量）；（4）體格檢查：未記錄雙側(cè)橈動脈搏動情況、足背動脈搏動情況；（5）輔助檢查：僅寫“心電圖提示ST段壓低，肌鈣蛋白升高”，未標(biāo)注檢查時(shí)間及具體數(shù)值；（6）醫(yī)師簽名：“李某/王某”（王某為帶教主治醫(yī)師，未手寫簽名）。要求：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，指出上述問題的具體不符合項(xiàng)，并給出修改建議。醫(yī)療文書規(guī)范化書寫試題答案一、單項(xiàng)選擇題1.B（依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第22條：首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成）2.B（急診留觀記錄根據(jù)病情變化書寫，一般每4小時(shí)至少記錄一次）3.A（手術(shù)記錄由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)需手術(shù)者簽名）4.C（死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后7天內(nèi)完成，尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后14天內(nèi)完成）5.C（知情同意書必須由患者本人或法定代理人簽署，醫(yī)師不得代簽）6.B（上級醫(yī)師查房記錄需由主治醫(yī)師以上醫(yī)師書寫，并標(biāo)注職稱）7.B（主訴應(yīng)簡明，一般不超過20字，用癥狀、體征或檢查結(jié)果描述，避免診斷術(shù)語）8.B（搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間）9.B（電子病歷需保留修改痕跡，確?？勺匪荩?0.C（輸血同意書需包含指征、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案，費(fèi)用不屬于核心內(nèi)容）二、填空題1.真實(shí)；準(zhǔn)確2.民族；婚姻狀況；職業(yè)3.主要癥狀特點(diǎn)；伴隨癥狀；發(fā)病以來一般情況；與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀4.手術(shù)醫(yī)師；麻醉醫(yī)師；巡回護(hù)士5.24小時(shí)；入院情況；入院診斷；診療經(jīng)過6.身份標(biāo)識；本人三、判斷題1.√（《病歷書寫基本規(guī)范》第2條明確列舉）2.×（上級醫(yī)師查房記錄必須由查房醫(yī)師本人簽名，不得代簽）3.×（搶救后需6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，而非12小時(shí)）4.×（主訴應(yīng)使用癥狀、體征描述，如“頭痛、頭暈3年”，診斷術(shù)語一般用于初步診斷）5.×（手術(shù)記錄需詳細(xì)記錄出血量、輸液量、輸血量等關(guān)鍵數(shù)據(jù)）6.√（病危通知書需一式兩份，一份交家屬，一份存檔）7.√（《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》第16條規(guī)定可靠電子簽名等同于手寫簽名）8.×（診斷依據(jù)需結(jié)合陽性和陰性癥狀，分析鑒別意義）9.√（新生兒病歷需精確記錄出生時(shí)間至分鐘）10.√（轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)出需在轉(zhuǎn)出前完成，轉(zhuǎn)入需在24小時(shí)內(nèi)完成）四、簡答題1.病程記錄主要內(nèi)容及書寫要求：內(nèi)容包括：①患者病情變化及癥狀體征演變；②輔助檢查結(jié)果及分析；③治療措施（藥物、手術(shù)、操作等）的調(diào)整及依據(jù)；④上級醫(yī)師查房意見（需注明職稱）；⑤患者及家屬的溝通情況（如病情告知、知情同意）；⑥會診意見及執(zhí)行情況；⑦特殊檢查/治療的記錄；⑧住院期間的重要事件（如跌倒、藥物不良反應(yīng)）。書寫要求：①及時(shí)記錄（病?；颊唠S時(shí)記，病重患者每天至少1次，病情穩(wěn)定患者3天至少1次）；②內(nèi)容真實(shí)、邏輯清晰；③上級醫(yī)師審核簽名；④避免重復(fù)記錄，重點(diǎn)突出病情變化。2.現(xiàn)病史中“診治經(jīng)過”的關(guān)鍵信息：需記錄患者發(fā)病后至入院前在院外接受的檢查、治療情況，例如：①實(shí)驗(yàn)室檢查（如心電圖、心肌酶結(jié)果及時(shí)間）；②用藥情況（藥物名稱、劑量、用法、療效及不良反應(yīng)，如“曾口服硝酸甘油0.5mg，5分鐘后胸悶緩解”）；③手術(shù)或操作（如是否行冠脈造影、結(jié)果如何）；④院外診斷（如“外院診斷為‘心絞痛’”）；⑤治療效果（如“癥狀緩解/加重”）。3.手術(shù)同意書核心內(nèi)容及法律意義：核心內(nèi)容：①患者姓名、性別、年齡等基本信息；②手術(shù)名稱、目的；③手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（如出血、感染、器官損傷、麻醉風(fēng)險(xiǎn)等）；④替代醫(yī)療方案（如保守治療的可行性及風(fēng)險(xiǎn)）；⑤患者或代理人簽名及日期。法律意義：①體現(xiàn)患者的知情同意權(quán)，是醫(yī)患溝通的書面憑證；②明確醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知義務(wù)，降低醫(yī)療糾紛中的法律責(zé)任；③作為醫(yī)療行為合法性的依據(jù)（未經(jīng)同意的手術(shù)可能構(gòu)成侵權(quán)）。4.搶救記錄的規(guī)范書寫及必備要素：規(guī)范要求：①搶救開始及結(jié)束時(shí)間（精確到分鐘）；②參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱；③搶救措施（如心肺復(fù)蘇、氣管插管、用藥名稱/劑量/時(shí)間、除顫等）；④患者生命體征變化（如血壓、心率、血氧飽和度）；⑤搶救效果（如自主呼吸恢復(fù)、意識轉(zhuǎn)清）；⑥未能及時(shí)記錄時(shí)需在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并注明補(bǔ)記時(shí)間。必備要素：①時(shí)間節(jié)點(diǎn)（搶救開始/結(jié)束/關(guān)鍵操作時(shí)間）；②參與人員；③具體搶救措施；④生命體征動態(tài)變化；⑤搶救結(jié)果。5.電子病歷的特殊規(guī)范要求：①身份認(rèn)證：操作人員需使用專屬賬號登錄，電子簽名需符合《電子簽名法》，確?？勺匪荩虎谛薷暮圹E：對電子病歷的任何修改需保留原內(nèi)容，顯示修改人、修改時(shí)間及修改原因；③存儲安全：需采用加密技術(shù)，防止篡改、丟失，備份頻率符合要求；④格式規(guī)范：需包含傳統(tǒng)病歷的所有內(nèi)容，結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)與自由文本結(jié)合；⑤訪問權(quán)限：根據(jù)醫(yī)務(wù)人員職責(zé)設(shè)置不同級別的訪問權(quán)限，保護(hù)患者隱私；⑥歸檔管理：電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)并記錄。五、案例分析題問題及修改建議：（1）主訴：原主訴“反復(fù)胸悶3天，加重2小時(shí)”符合癥狀+時(shí)間的規(guī)范，但可補(bǔ)充關(guān)鍵特征（如“壓榨性”），修改為“反復(fù)壓榨性胸悶3天，加重2小時(shí)”（更具體）。（2）現(xiàn)病史：①遺漏伴隨癥狀：需補(bǔ)充“發(fā)作時(shí)無出汗、惡心、嘔吐，無肩背部放射痛”（陰性癥狀對鑒別診斷有意義）；②遺漏院外診療：需記錄“院外未就診，未服用硝酸甘油等藥物”。（3）既往史：①未記錄血壓控制情況：補(bǔ)充“最高血壓180/110mmHg，近期未監(jiān)測血壓”；②未記錄用藥情況：補(bǔ)充“曾間斷服用‘氨氯