2025年護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》，護(hù)理記錄中“生命體征”的記錄頻次應(yīng)遵循：A.患者病情需要及醫(yī)囑要求B.每日至少記錄4次C.僅記錄異常值D.由責(zé)任護(hù)士自行決定2.體溫單中“大便次數(shù)”欄內(nèi)，“※”符號(hào)代表：A.未解大便B.人工肛門(mén)排便C.腹瀉D.灌腸后排便3.護(hù)理記錄中若出現(xiàn)錯(cuò)字，正確的修改方式是：A.用修正液覆蓋后重寫(xiě)B(tài).雙線(xiàn)劃去錯(cuò)字，在上方簽署修改者姓名及時(shí)間C.直接涂黑后重寫(xiě)D.撕去錯(cuò)誤頁(yè)重新書(shū)寫(xiě)4.醫(yī)囑執(zhí)行單中，“P.R.N”醫(yī)囑的執(zhí)行記錄應(yīng)注明：A.執(zhí)行時(shí)間及效果B.僅執(zhí)行時(shí)間C.僅效果評(píng)價(jià)D.無(wú)需記錄5.手術(shù)患者的護(hù)理記錄中，“術(shù)中情況”應(yīng)重點(diǎn)記錄的內(nèi)容是：A.手術(shù)醫(yī)生姓名B.麻醉方式及術(shù)中出血量C.手術(shù)室溫度D.患者家屬情緒6.新生兒護(hù)理記錄中，“出生體重”應(yīng)精確至：A.10gB.50gC.100gD.200g7.危重癥患者的護(hù)理記錄需“實(shí)時(shí)記錄”，其時(shí)間應(yīng)精確到：A.小時(shí)B.分鐘C.半小時(shí)D.15分鐘8.護(hù)理文書(shū)中，“意識(shí)狀態(tài)”的描述應(yīng)使用規(guī)范術(shù)語(yǔ)，以下正確的是：A.“患者有點(diǎn)迷糊”B.“嗜睡，呼之能應(yīng)”C.“患者不太清醒”D.“意識(shí)好像不太好”9.輸血護(hù)理記錄中，除記錄輸血時(shí)間、血型外，還需重點(diǎn)記錄：A.獻(xiàn)血者姓名B.輸血前體溫C.輸血過(guò)程中及輸血后的反應(yīng)D.血袋外觀(guān)10.護(hù)理文書(shū)保存期限中，門(mén)（急）診護(hù)理記錄至少保存：A.1年B.3年C.5年D.15年二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選均不得分）1.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的基本原則包括：A.客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確B.及時(shí)、完整、規(guī)范C.可隨意涂改，但需簽名D.使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)2.體溫單中“特殊項(xiàng)目”欄需記錄的內(nèi)容包括：A.出入液量B.腹圍C.血糖值D.手術(shù)日期3.護(hù)理記錄單（PIO模式）中“O”（Outcome）應(yīng)記錄的內(nèi)容包括：A.護(hù)理措施實(shí)施后的效果B.患者的主觀(guān)感受C.生命體征變化D.并發(fā)癥的觀(guān)察結(jié)果4.醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程中，需在執(zhí)行單中簽名的人員包括：A.轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑的護(hù)士B.執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士C.核對(duì)醫(yī)囑的護(hù)士D.患者家屬5.護(hù)理文書(shū)的法律意義包括：A.作為醫(yī)療糾紛的舉證材料B.反映護(hù)理工作質(zhì)量C.體現(xiàn)患者診療全過(guò)程D.僅用于科室內(nèi)部質(zhì)控三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.護(hù)理記錄中可使用“約”“大致”等模糊詞匯描述患者癥狀。（）2.搶救患者時(shí)，若無(wú)法及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。（）3.體溫單中“血壓”欄應(yīng)按“收縮壓/舒張壓”格式記錄，單位為“mmHg”。（）4.患者出院時(shí)，護(hù)理記錄中“出院指導(dǎo)”只需口頭告知，無(wú)需書(shū)面記錄。（）5.實(shí)習(xí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，無(wú)需帶教老師審核簽名。（）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共32分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理文書(shū)中“護(hù)理記錄單”的書(shū)寫(xiě)要求（需包含內(nèi)容、時(shí)間、術(shù)語(yǔ)、簽名四方面）。2.舉例說(shuō)明體溫單中“脈搏”與“心率”的繪制規(guī)范（包括符號(hào)、顏色、特殊情況處理）。3.簡(jiǎn)述醫(yī)囑執(zhí)行單的“雙人核對(duì)”流程及記錄要求。4.危重癥患者護(hù)理記錄的“動(dòng)態(tài)連續(xù)性”具體體現(xiàn)在哪些方面？五、案例分析題（23分）患者張某，男，65歲，因“急性心肌梗死”收入CCU。入院時(shí)體溫36.8℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓88/50mmHg，意識(shí)清楚，主訴“心前區(qū)壓榨性疼痛，評(píng)分7分（NRS）”。責(zé)任護(hù)士小王于10:00完成入院評(píng)估并記錄，10:15遵醫(yī)囑予嗎啡3mg靜脈注射，10:30患者疼痛緩解至3分，11:00復(fù)查血壓92/55mmHg，脈搏98次/分。12:00小王發(fā)現(xiàn)10:00的護(hù)理記錄中誤將“血壓88/50mmHg”寫(xiě)成“85/50mmHg”，立即用修正液覆蓋后改為“88/50mmHg”，未簽名。14:00患者突發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)示室顫，護(hù)士小李立即行電除顫，搶救至14:35患者恢復(fù)竇性心律，但因搶救時(shí)未及時(shí)記錄，小李于15:00補(bǔ)記搶救過(guò)程，僅注明“患者突發(fā)室顫，行電除顫1次后恢復(fù)心律”。問(wèn)題：1.案例中存在哪些護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)不規(guī)范之處？（10分）2.針對(duì)上述問(wèn)題，應(yīng)如何正確修改或補(bǔ)記？（13分）護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)試題答案一、單項(xiàng)選擇題1.A（解析：護(hù)理記錄頻次需根據(jù)患者病情和醫(yī)囑動(dòng)態(tài)調(diào)整，確保及時(shí)性與針對(duì)性。）2.B（解析：“※”代表人工肛門(mén)排便，“/”代表未解大便，“E”代表灌腸后排便。）3.B（解析：錯(cuò)字應(yīng)雙線(xiàn)劃改，保留原記錄清晰可辨，并簽署修改者姓名及時(shí)間，禁止使用修正液或撕頁(yè)。）4.A（解析：“P.R.N”（必要時(shí)）醫(yī)囑需記錄執(zhí)行時(shí)間及效果，以評(píng)價(jià)醫(yī)囑有效性。）5.B（解析：手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、術(shù)中出血量、特殊用藥等影響術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵信息。）6.B（解析：新生兒出生體重需精確至50g，體現(xiàn)記錄的準(zhǔn)確性。）7.B（解析：危重癥患者病情變化快，護(hù)理記錄時(shí)間需精確到分鐘，以反映病情演變。）8.B（解析：意識(shí)狀態(tài)需使用規(guī)范術(shù)語(yǔ)，如“嗜睡”“昏睡”“昏迷”等，避免模糊描述。）9.C（解析：輸血記錄需重點(diǎn)觀(guān)察并記錄輸血反應(yīng)，如寒戰(zhàn)、皮疹等，確保患者安全。）10.A（解析：門(mén)急診護(hù)理記錄保存至少1年，住院護(hù)理記錄保存至少30年（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》）。）二、多項(xiàng)選擇題1.ABD（解析：護(hù)理文書(shū)禁止隨意涂改，需保持原始記錄的完整性。）2.ABC（解析：手術(shù)日期記錄在體溫單“手術(shù)/分娩”欄，不屬于“特殊項(xiàng)目”。）3.ACD（解析：“O”（結(jié)果）應(yīng)記錄客觀(guān)效果，如生命體征、癥狀改善等；患者主觀(guān)感受屬于“I”（問(wèn)題）或“P”（措施）。）4.ABC（解析：醫(yī)囑執(zhí)行需雙人核對(duì)并簽名，患者家屬無(wú)資格簽署醫(yī)療文書(shū)。）5.ABC（解析：護(hù)理文書(shū)是法律證據(jù)，需嚴(yán)格規(guī)范，不僅用于內(nèi)部質(zhì)控。）三、判斷題1.×（解析：護(hù)理記錄需客觀(guān)準(zhǔn)確，禁止使用模糊詞匯，應(yīng)具體描述如“疼痛持續(xù)30分鐘，程度較前減輕”。）2.√（解析：《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》規(guī)定，搶救記錄可在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，需注明補(bǔ)記時(shí)間。）3.√（解析：血壓記錄格式為“收縮壓/舒張壓mmHg”，如“120/80mmHg”。）4.×（解析：出院指導(dǎo)需書(shū)面記錄，包括用藥、飲食、復(fù)診時(shí)間等，體現(xiàn)護(hù)理連貫性。）5.×（解析：實(shí)習(xí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的記錄需帶教老師審核簽名，確保記錄準(zhǔn)確性。）四、簡(jiǎn)答題1.護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求：-內(nèi)容：需包含患者主訴、生命體征、護(hù)理措施（如用藥、操作）、效果評(píng)價(jià)、并發(fā)癥觀(guān)察等，體現(xiàn)“問(wèn)題-措施-結(jié)果”的邏輯。-時(shí)間：實(shí)時(shí)記錄，危重癥患者精確到分鐘，一般患者按醫(yī)囑或病情變化記錄，避免漏記、錯(cuò)記。-術(shù)語(yǔ)：使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（如“呼吸困難”而非“喘氣費(fèi)勁”），避免方言或口語(yǔ)化表達(dá)。-簽名：由執(zhí)行護(hù)理措施的護(hù)士手寫(xiě)簽名，實(shí)習(xí)/試用期護(hù)士需帶教老師雙簽名，簽名清晰可辨。2.體溫單中“脈搏”與“心率”繪制規(guī)范：-符號(hào)：脈搏用“●”（藍(lán)/黑色）表示，心率用“○”（紅色）表示；脈搏與心率重疊時(shí)，先劃脈搏符號(hào)，外畫(huà)心率符號(hào)。-連線(xiàn)：脈搏相鄰兩次用藍(lán)/黑色直線(xiàn)連接，心率用紅色直線(xiàn)連接。-特殊情況：絀脈（脈搏短絀）時(shí)，需同時(shí)繪制脈搏與心率，兩曲線(xiàn)間用紅色斜線(xiàn)填滿(mǎn)；體溫單每頁(yè)首行需填寫(xiě)姓名、住院號(hào)等信息。3.醫(yī)囑執(zhí)行單“雙人核對(duì)”流程及記錄要求：-流程：主班護(hù)士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，與責(zé)任護(hù)士雙人核對(duì)（口頭復(fù)述+系統(tǒng)核對(duì)）；執(zhí)行前，執(zhí)行者與核對(duì)者再次核對(duì)患者信息、藥物名稱(chēng)/劑量/時(shí)間。-記錄：執(zhí)行時(shí)間精確到分鐘，簽名為執(zhí)行者與核對(duì)者手寫(xiě)（非電子簽名需手寫(xiě)），需注明“已核對(duì)”；臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后標(biāo)記“√”，長(zhǎng)期醫(yī)囑按執(zhí)行頻次記錄。4.危重癥患者護(hù)理記錄的“動(dòng)態(tài)連續(xù)性”體現(xiàn)：-時(shí)間連續(xù)性：病情變化（如血壓波動(dòng)、意識(shí)改變）需即時(shí)記錄，時(shí)間精確到分鐘，體現(xiàn)演變過(guò)程。-內(nèi)容連續(xù)性：前次記錄的護(hù)理措施（如“20:00予呋塞米20mg靜推”）需在后續(xù)記錄中評(píng)價(jià)效果（如“20:30尿量50ml，血壓下降至130/80mmHg”）。-多維度連續(xù)性：結(jié)合實(shí)驗(yàn)室結(jié)果（如“21:00血鉀3.0mmol/L”）、醫(yī)生處理（如“21:10遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀”）及患者反應(yīng)（如“22:00復(fù)查血鉀3.5mmol/L”）綜合記錄，形成完整護(hù)理閉環(huán)。五、案例分析題1.不規(guī)范之處：（1）10:00血壓記錄錯(cuò)誤后，使用修正液覆蓋修改（正確應(yīng)雙線(xiàn)劃改）；未簽署修改者姓名及時(shí)間。（2）搶救記錄補(bǔ)記時(shí)間超過(guò)6小時(shí)（14:35搶救結(jié)束，15:00補(bǔ)記，時(shí)間間隔25分鐘，符合6小時(shí)內(nèi)要求，但內(nèi)容不完整）。（3）搶救記錄內(nèi)容僅描述“行電除顫1次”，未記錄具體搶救措施（如胸外按壓、用藥）、患者反應(yīng)（如意識(shí)恢復(fù)時(shí)間）、參與人員（如醫(yī)生姓名）等關(guān)鍵信息。（4）10:15嗎啡注射后，未記錄藥物效果評(píng)價(jià)（如“10:30患者疼痛評(píng)分由7分降至3分”雖已記錄，但需明確關(guān)聯(lián)藥物）。2.正確修改或補(bǔ)記方法：（1）血壓記錄錯(cuò)誤修改：在“85/50mmHg”上用雙線(xiàn)劃改（保持原字跡可辨），在上方寫(xiě)“88/50mmHg”，并在旁邊簽署修改者姓名“小王”及修改時(shí)間“12:00”。（2）搶救記錄補(bǔ)記：應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)（14:35-20:35前）完成，記錄內(nèi)容需包括：-時(shí)間節(jié)點(diǎn)：14:00患者突發(fā)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，心電監(jiān)護(hù)示室顫；-搶救措施：14:01立即呼叫醫(yī)生，14:02行非同步電除顫（200J），14:03開(kāi)始胸外按壓（頻率100-120次/分，深度5-6cm），14:05遵醫(yī)囑靜推腎上腺素1mg；