2025年醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范考核試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)的，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)2.住院病歷中，入院記錄應(yīng)在患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成？A.8小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)3.首次病程記錄的書(shū)寫(xiě)時(shí)間應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)4.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者在術(shù)后幾小時(shí)內(nèi)完成？特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，須經(jīng)手術(shù)者審閱簽名？A.2小時(shí)B.6小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)5.關(guān)于上級(jí)醫(yī)師查房記錄的書(shū)寫(xiě)要求，首次上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師）查房記錄應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.96小時(shí)6.病歷書(shū)寫(xiě)中，各項(xiàng)記錄需使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。但下列哪項(xiàng)記錄必須使用藍(lán)黑或碳素墨水書(shū)寫(xiě)？A.體溫單B.醫(yī)囑單C.手術(shù)同意書(shū)D.護(hù)理記錄7.患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)查看患者并完成首次病程記錄？A.立即B.2小時(shí)C.4小時(shí)D.8小時(shí)8.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)9.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。歸檔后的電子病歷原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，應(yīng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，并保留修改痕跡。修改痕跡不包括以下哪項(xiàng)？A.修改時(shí)間B.修改內(nèi)容C.修改人信息D.修改理由10.病歷中“搶救記錄”的書(shū)寫(xiě)要求是：因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)由當(dāng)班醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.6小時(shí)D.12小時(shí)二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分。每題至少有2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，以下屬于病歷書(shū)寫(xiě)基本要求的有：A.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范B.使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文C.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名D.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名2.需由患者本人簽署知情同意書(shū)的情形包括：A.手術(shù)治療B.特殊檢查（如胃鏡、活檢）C.輸血治療D.病情評(píng)估為“臨床痊愈”后的出院指導(dǎo)3.關(guān)于“病程記錄”的書(shū)寫(xiě)要求，正確的有：A.日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)但需上級(jí)醫(yī)師審核簽名B.對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘C.對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄D.對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄4.以下關(guān)于“死亡病例討論記錄”的描述，正確的有：A.死亡病例討論應(yīng)在患者死亡后1周內(nèi)完成B.特殊病例（如存在醫(yī)療糾紛）應(yīng)及時(shí)討論C.討論記錄需記錄討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)D.討論內(nèi)容包括死亡原因、診療過(guò)程評(píng)價(jià)、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)5.電子病歷的歸檔要求包括：A.電子病歷歸檔后原則上不得修改B.歸檔后如需修改，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)C.修改時(shí)需保留原記錄，標(biāo)記修改時(shí)間、修改人，并說(shuō)明修改理由D.歸檔后的電子病歷可以由患者自行下載修改三、判斷題（每題2分，共10分。正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.住院志、入院記錄、再次或多次入院記錄不可相互替代。（）2.上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。（）3.手術(shù)同意書(shū)中僅需記錄手術(shù)名稱、風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)需記錄替代醫(yī)療方案。（）4.因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，補(bǔ)記時(shí)應(yīng)注明“搶救記錄”，并詳細(xì)記錄患者病情變化、搶救措施及參與搶救人員。（）5.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能，避免重復(fù)復(fù)制導(dǎo)致的信息錯(cuò)誤。（）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共32分）1.簡(jiǎn)述首次病程記錄的核心內(nèi)容。2.列舉需患者或其委托人簽署知情同意書(shū)的5類醫(yī)療行為。3.簡(jiǎn)述病歷修改的規(guī)范要求（包括修改方式、簽名要求、修改權(quán)限）。4.危急值報(bào)告與記錄的規(guī)范流程包括哪些關(guān)鍵步驟？五、案例分析題（共23分）案例1（10分）：患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”于2023年10月10日10:00急診入院。急診醫(yī)師初步診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，立即啟動(dòng)導(dǎo)管室行急診PCI術(shù)。手術(shù)由王主任主刀，李醫(yī)師（住院醫(yī)師）作為第一助手參與。手術(shù)記錄由李醫(yī)師于術(shù)后3小時(shí)完成，但王主任因搶救其他患者未及時(shí)審閱簽名。術(shù)后患者轉(zhuǎn)入CCU，管床醫(yī)師（實(shí)習(xí)醫(yī)師小趙）于10月10日20:00書(shū)寫(xiě)首次病程記錄，未注明“實(shí)習(xí)醫(yī)師”身份，且上級(jí)醫(yī)師（張主治醫(yī)師）于10月12日15:00才完成首次查房記錄。問(wèn)題：本案例中病歷書(shū)寫(xiě)存在哪些違反規(guī)范的問(wèn)題？請(qǐng)逐一指出并說(shuō)明依據(jù)。案例2（13分）：患者李某，女，42歲，因“卵巢囊腫”擬行腹腔鏡下卵巢囊腫切除術(shù)。術(shù)前談話時(shí)，患者因情緒緊張，要求其丈夫代簽手術(shù)同意書(shū)，但未簽署授權(quán)委托書(shū)。管床醫(yī)師未核實(shí)授權(quán)情況，直接讓其丈夫簽署。術(shù)后第3天，患者以“未親自簽署同意書(shū)”為由提出異議。此外，手術(shù)記錄中僅簡(jiǎn)單記錄“順利切除囊腫”，未描述術(shù)中出血、解剖結(jié)構(gòu)、淋巴結(jié)情況及標(biāo)本送檢結(jié)果。問(wèn)題：（1）手術(shù)同意書(shū)簽署過(guò)程中存在哪些問(wèn)題？依據(jù)是什么？（6分）（2）手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)存在哪些缺陷？正確的書(shū)寫(xiě)要求是什么？（7分）參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C（《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條：因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明）2.C（入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成）3.B（首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成）4.D（手術(shù)記錄由手術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)需手術(shù)者簽名）5.B（首次上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師）查房記錄應(yīng)在入院后48小時(shí)內(nèi)完成）6.C（手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)等法律性文件必須使用藍(lán)黑或碳素墨水書(shū)寫(xiě)，確保法律效力）7.A（經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)立即查看患者并完成首次病程記錄）8.C（死亡記錄應(yīng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成）9.D（修改痕跡需包括時(shí)間、內(nèi)容、修改人信息，無(wú)需強(qiáng)制記錄修改理由，但需說(shuō)明）10.C（搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記）二、多項(xiàng)選擇題1.ABCD（均符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第三條、第六條、第八條）2.ABC（出院指導(dǎo)不屬于有創(chuàng)或高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療行為，無(wú)需簽署知情同意書(shū)）3.BCD（日常病程記錄需由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)需上級(jí)醫(yī)師審核簽名，但不可單獨(dú)作為日常病程記錄）4.ABCD（死亡病例討論應(yīng)在1周內(nèi)完成，特殊情況及時(shí)討論，需記錄日期、主持人、參加人員及討論內(nèi)容）5.ABC（電子病歷歸檔后不可由患者自行修改）三、判斷題1.√（住院志為傳統(tǒng)病歷格式，入院記錄為簡(jiǎn)化格式，再次入院記錄需重點(diǎn)描述再次入院原因，不可替代）2.√（主治醫(yī)師首次查房記錄需包括姓名、職稱、病情分析及診療意見(jiàn)）3.×（手術(shù)同意書(shū)需記錄替代醫(yī)療方案，保障患者知情選擇權(quán)）4.√（搶救記錄需注明“搶救記錄”，并詳細(xì)記錄病情變化、搶救措施及參與人員）5.√（電子病歷系統(tǒng)需嚴(yán)格管理復(fù)制功能，避免信息錯(cuò)誤）四、簡(jiǎn)答題1.首次病程記錄的核心內(nèi)容包括：（1）病例特點(diǎn)：簡(jiǎn)明扼要?dú)w納患者主訴、現(xiàn)病史、陽(yáng)性體征及輔助檢查結(jié)果；（2）擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：列出主要診斷的依據(jù)，與相近疾病的鑒別要點(diǎn)；（3）診療計(jì)劃：具體的檢查、治療措施及下一步觀察重點(diǎn)。2.需簽署知情同意書(shū)的5類醫(yī)療行為：（1）手術(shù)、有創(chuàng)操作（如穿刺、活檢）；（2）特殊檢查（如CT增強(qiáng)、MRI增強(qiáng)）；（3）特殊治療（如化療、放療、血液凈化）；（4）高風(fēng)險(xiǎn)診療（如輸血、使用高風(fēng)險(xiǎn)藥物）；（5）實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（如新藥/新技術(shù)臨床試驗(yàn)）。3.病歷修改的規(guī)范要求：（1）修改方式：錯(cuò)字用雙線劃去，保留原記錄清晰可辨，不得刮、粘、涂；（2）簽名要求：修改人需簽署姓名及修改時(shí)間；（3）修改權(quán)限：實(shí)習(xí)/試用期醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱修改并簽名，歸檔后病歷修改需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，保留修改痕跡（時(shí)間、內(nèi)容、修改人）。4.危急值報(bào)告與記錄的關(guān)鍵步驟：（1）檢查科室發(fā)現(xiàn)危急值后，立即電話通知臨床科室，并記錄通知時(shí)間、接聽(tīng)人員；（2）臨床科室接聽(tīng)人員需復(fù)述確認(rèn)危急值，記錄報(bào)告時(shí)間、報(bào)告人；（3）經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師接報(bào)后10分鐘內(nèi)查看患者，采取干預(yù)措施；（4）在病程記錄中詳細(xì)記錄危急值內(nèi)容、接報(bào)時(shí)間、處理措施及處理后患者反應(yīng)；（5）檢查科室與臨床科室共同留存危急值報(bào)告記錄，確?？勺匪?。五、案例分析題案例1問(wèn)題分析：（1）手術(shù)記錄未及時(shí)由主刀醫(yī)師審閱簽名：手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，特殊情況由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)需主刀醫(yī)師審閱簽名。本例中王主任未簽名，違反《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第二十二條。（2）首次病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)且未注明身份：實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷需經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱修改并簽名，且應(yīng)注明“實(shí)習(xí)醫(yī)師”身份。本例中小趙作為實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄且未標(biāo)注，違反第八條。（3）上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄超時(shí)限：主治醫(yī)師首次查房應(yīng)在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成?；颊?0月10日入院，張主治醫(yī)師10月12日15:00查房（超過(guò)48小時(shí)），違反第二十二條。案例2問(wèn)題分析：（1）手術(shù)同意書(shū)簽署問(wèn)題：①患者丈夫代簽但未簽署授權(quán)委托書(shū)：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，患者無(wú)法親自簽署時(shí)，需由其近親屬簽署并提供授權(quán)委托證明。本例中未核實(shí)授權(quán)，違反知情同意規(guī)范。②醫(yī)師未履行核實(shí)義務(wù)：管床醫(yī)師未確認(rèn)患者丈夫的授權(quán)資格，導(dǎo)致同意書(shū)法律效力存疑。（2）手術(shù)記錄缺