醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)第一章醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的意義

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生管理的重要組成部分，對(duì)于保障患者權(quán)益、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究和醫(yī)學(xué)教育具有重要意義。病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者病情、診斷、治療、康復(fù)等情況的詳細(xì)記錄，是醫(yī)療活動(dòng)的基礎(chǔ)和依據(jù)。

2.病歷管理的法律法規(guī)依據(jù)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理應(yīng)遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》、《中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，確保病歷的真實(shí)性、完整性、連續(xù)性和合法性。

3.病歷管理的組織架構(gòu)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷管理部門(mén)，負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、歸檔、保管、查閱等工作。病歷管理部門(mén)應(yīng)配備專(zhuān)業(yè)的人員，確保病歷管理工作的順利進(jìn)行。

4.病歷管理的基本原則

（1）真實(shí)原則：病歷應(yīng)真實(shí)反映患者的病情、診斷、治療和康復(fù)情況，不得篡改、偽造、隱匿病歷資料。

（2）完整原則：病歷應(yīng)包括患者的基本信息、病情、診斷、治療、檢查、護(hù)理、康復(fù)等全部?jī)?nèi)容，不得遺漏。

（3）連續(xù)原則：病歷應(yīng)按時(shí)間順序連續(xù)記錄，不得中斷。

（4）合法原則：病歷的制作、使用、保管、查閱等應(yīng)符合法律法規(guī)的要求。

5.病歷管理的實(shí)操細(xì)節(jié)

（1）病歷的收集：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷收集制度，確保病歷的及時(shí)、準(zhǔn)確、完整。

（2）病歷的整理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)收集到的病歷進(jìn)行整理，包括排序、編號(hào)、裝訂等，確保病歷的整潔、規(guī)范。

（3）病歷的歸檔：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間、方式將病歷歸檔，便于查閱和管理。

（4）病歷的保管：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取有效措施，確保病歷的安全、保密、防丟失、防損壞。

（5）病歷的查閱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷查閱制度，確保病歷的合法、合規(guī)使用。

第二章病歷的收集與整理流程

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷管理中，首先要面對(duì)的就是病歷的收集與整理。這個(gè)過(guò)程雖然聽(tīng)起來(lái)簡(jiǎn)單，但實(shí)際上需要細(xì)致的操作和嚴(yán)格的管理。

1.病歷的收集

病歷的收集工作通常由醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)。每當(dāng)患者就診時(shí)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)記錄下患者的病情、診斷、治療過(guò)程等信息。這些信息包括但不限于：病歷首頁(yè)、病程記錄、檢查報(bào)告、治療方案、醫(yī)囑記錄、護(hù)理記錄等。收集時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需要確保信息的準(zhǔn)確無(wú)誤，避免遺漏任何關(guān)鍵信息。

2.病歷的填寫(xiě)

病歷的填寫(xiě)要規(guī)范，字跡要清晰可辨。在填寫(xiě)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員要使用規(guī)定的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用簡(jiǎn)稱(chēng)或模糊的表述。對(duì)于藥物的名稱(chēng)、劑量、用法等信息，要嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)的規(guī)范來(lái)填寫(xiě)。

3.病歷的整理

收集到的病歷資料需要定期整理。整理工作包括將病歷資料按照時(shí)間順序排列，對(duì)缺失的資料進(jìn)行補(bǔ)充，對(duì)錯(cuò)誤的信息進(jìn)行更正。整理過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員要將病歷資料分類(lèi)歸檔，比如門(mén)診病歷、住院病歷、急診病歷等，便于后續(xù)的查閱和管理。

4.病歷的編號(hào)

為了便于管理和查閱，每一份病歷都會(huì)有一個(gè)唯一的編號(hào)。這個(gè)編號(hào)通常包括患者的就診號(hào)、住院號(hào)等信息。編號(hào)的規(guī)則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定，確保病歷的一致性和連續(xù)性。

5.病歷的電子化

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開(kāi)始采用電子病歷系統(tǒng)。電子病歷的收集和整理流程與紙質(zhì)病歷有所不同。醫(yī)護(hù)人員需要通過(guò)電腦輸入患者的相關(guān)信息，并通過(guò)系統(tǒng)進(jìn)行歸檔和管理。電子病歷的優(yōu)勢(shì)在于檢索方便、存儲(chǔ)空間小、不易丟失。

6.實(shí)操細(xì)節(jié)

在實(shí)際操作中，病歷的收集與整理還需要注意以下幾點(diǎn)：

-確保病歷的時(shí)效性，及時(shí)更新患者的診療信息。

-對(duì)特殊病例或重要病例進(jìn)行標(biāo)注，便于快速識(shí)別。

-定期對(duì)病歷資料進(jìn)行審查，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。

-對(duì)于患者隱私信息，要嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，防止信息泄露。

第三章病歷的歸檔與保管

一旦病歷資料收集和整理完畢，接下來(lái)就是要進(jìn)行歸檔和保管了。這個(gè)過(guò)程是確保病歷資料安全、完整和可追溯的重要環(huán)節(jié)。

1.病歷的歸檔

歸檔工作就像給病歷資料找個(gè)“家”。每個(gè)病歷都有一個(gè)固定的存放位置，通常是根據(jù)病歷的種類(lèi)和編號(hào)來(lái)存放。歸檔時(shí)，工作人員會(huì)把病歷按照一定的順序放入檔案柜或檔案架中，確保每份病歷都能被準(zhǔn)確地找到。

2.病歷的保管

病歷的保管要求非常嚴(yán)格，因?yàn)檫@里面包含了患者的隱私和醫(yī)療信息。以下是實(shí)際操作中的一些要點(diǎn)：

-防潮：病歷檔案室要保持干燥，防止病歷受潮發(fā)霉。

-防蟲(chóng)：定期進(jìn)行檔案室消毒，防止蟲(chóng)蛀。

-防火：檔案室要有防火措施，比如安裝防火報(bào)警器和滅火器。

-安全：檔案室要有防盜門(mén)和監(jiān)控設(shè)備，確保病歷資料不被盜取。

3.病歷的查閱

病歷資料不是封存起來(lái)就再也不動(dòng)的，醫(yī)生和護(hù)士在治療過(guò)程中可能需要查閱之前的病歷。這時(shí)候，查閱流程就顯得非常重要：

-查閱權(quán)限：只有獲得授權(quán)的醫(yī)護(hù)人員才能查閱病歷，其他人不得隨意翻看。

-記錄查閱：每次查閱都要做好記錄，包括查閱人、查閱時(shí)間、查閱目的等。

-保護(hù)隱私：查閱時(shí)要注意保護(hù)患者隱私，不泄露敏感信息。

4.實(shí)操細(xì)節(jié)

在病歷歸檔與保管的具體操作中，以下是一些需要注意的細(xì)節(jié)：

-病歷歸檔后，要在病歷清單上做好記錄，方便日后查找。

-定期檢查病歷檔案，確保病歷沒(méi)有遺失或損壞。

-對(duì)于電子病歷，要定期備份，防止數(shù)據(jù)丟失。

-對(duì)于過(guò)期或不常用的病歷，要進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚?，比如轉(zhuǎn)移到存儲(chǔ)空間更大的地方或者進(jìn)行數(shù)字化處理。

-對(duì)于特殊病例，比如傳染病患者的病歷，要進(jìn)行特殊標(biāo)記和隔離存放，以防交叉感染。

第四章病歷的電子化與信息化管理

隨著科技的發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)也迎來(lái)了電子化和信息化的浪潮。病歷的電子化與信息化管理不僅提高了工作效率，還讓病歷資料更加安全、便捷。

1.電子病歷的錄入

醫(yī)護(hù)人員在診療過(guò)程中，將患者的病情、檢查結(jié)果、治療方案等信息直接錄入電子病歷系統(tǒng)。這個(gè)過(guò)程中，要求醫(yī)護(hù)人員對(duì)電腦操作熟練，輸入的信息準(zhǔn)確無(wú)誤，避免因?yàn)榇蜃皱e(cuò)誤或者信息遺漏造成不必要的麻煩。

2.電子病歷的優(yōu)勢(shì)

電子病歷相比傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷有很多優(yōu)勢(shì)。比如，查閱方便，只需要輸入患者姓名或者病歷號(hào)就能快速找到；存儲(chǔ)空間小，不需要大量的檔案柜；容易進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì)，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量。

3.信息安全管理

電子病歷的信息安全管理非常重要。以下是實(shí)際操作中的一些措施：

-用戶(hù)權(quán)限：設(shè)定不同級(jí)別的用戶(hù)權(quán)限，確保只有授權(quán)人員才能訪(fǎng)問(wèn)和操作電子病歷。

-數(shù)據(jù)加密：對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行加密處理，防止數(shù)據(jù)被非法獲取。

-定期備份：定期對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，以防數(shù)據(jù)丟失或損壞。

4.實(shí)操細(xì)節(jié)

在電子病歷的信息化管理中，以下是一些需要注意的實(shí)操細(xì)節(jié)：

-錄入信息時(shí)要仔細(xì)核對(duì)，確保信息的準(zhǔn)確性。

-對(duì)于系統(tǒng)提示的錯(cuò)誤信息要及時(shí)更正，避免錯(cuò)誤累積。

-定期對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，保證系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行。

-對(duì)于電子病歷的打印輸出，要保證打印質(zhì)量，確保字跡清晰。

-對(duì)于患者隱私信息，要在系統(tǒng)中設(shè)置訪(fǎng)問(wèn)限制，防止隱私泄露。

-建立應(yīng)急預(yù)案，一旦電子病歷系統(tǒng)出現(xiàn)故障，能夠快速恢復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

-對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行電子病歷系統(tǒng)的培訓(xùn)，提高他們的操作水平，確保信息錄入的效率和質(zhì)量。

第五章病歷的查閱與使用

病歷資料的查閱與使用是醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常工作中不可或缺的一部分，醫(yī)護(hù)人員需要通過(guò)病歷了解患者的病情發(fā)展和治療經(jīng)過(guò)，以便做出正確的醫(yī)療決策。

1.病歷查閱的流程

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，查閱病歷有一定的流程。醫(yī)護(hù)人員首先要確認(rèn)自己有查閱權(quán)限，然后通過(guò)電子病歷系統(tǒng)或病歷檔案室找到相應(yīng)病歷。查閱時(shí)，要注意保護(hù)患者隱私，不泄露任何敏感信息。

2.病歷使用的規(guī)范

病歷的使用要遵循一定的規(guī)范，確保病歷資料的安全和合法：

-不得隨意涂改、撕毀或帶走病歷資料。

-不得在病歷上記錄非醫(yī)療相關(guān)的信息。

-不得將病歷用于商業(yè)目的或其他非醫(yī)療用途。

3.實(shí)操細(xì)節(jié)

-查閱病歷前，要確認(rèn)患者身份，避免發(fā)生錯(cuò)誤的查閱。

-在電子病歷系統(tǒng)中，使用搜索功能快速定位所需病歷。

-如果需要打印病歷，要確保打印出的病歷清晰可讀。

-對(duì)于紙質(zhì)病歷，查閱后要放回原位，保持檔案的整潔和有序。

-在使用病歷進(jìn)行醫(yī)療決策時(shí)，要全面考慮病歷中的所有信息，避免片面理解。

-對(duì)于病歷中的異常情況，要及時(shí)與患者或同事溝通，尋求解決方案。

-對(duì)于需要復(fù)印或摘錄的病歷資料，要遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定，確保合法合規(guī)。

-在查閱和使用電子病歷時(shí)，要注意系統(tǒng)操作的安全，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致數(shù)據(jù)丟失或損壞。

-對(duì)于病歷中的關(guān)鍵信息，如診斷、治療方案等，要進(jìn)行標(biāo)注，便于后續(xù)查閱。

第六章病歷的隱私保護(hù)與安全

病歷資料中包含了大量的患者隱私信息，因此，保護(hù)病歷隱私和安全是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要責(zé)任。以下是關(guān)于病歷隱私保護(hù)與安全的一些實(shí)操經(jīng)驗(yàn)和注意事項(xiàng)。

1.隱私保護(hù)的重要性

病歷中的隱私信息包括患者的姓名、年齡、住址、疾病情況、治療方案等，這些信息一旦泄露，可能會(huì)給患者帶來(lái)極大的困擾和風(fēng)險(xiǎn)。因此，醫(yī)護(hù)人員在處理病歷資料時(shí)，必須時(shí)刻注意保護(hù)患者隱私。

2.實(shí)操細(xì)節(jié)

-在電子病歷系統(tǒng)中，設(shè)置權(quán)限控制，只有授權(quán)的醫(yī)護(hù)人員才能訪(fǎng)問(wèn)特定病歷。

-在查閱病歷的過(guò)程中，避免在公共場(chǎng)合討論患者信息，確保隱私不被旁人聽(tīng)到。

-對(duì)于病歷資料的復(fù)印和傳輸，要嚴(yán)格按照規(guī)定程序進(jìn)行，防止資料在傳遞過(guò)程中丟失或被非法獲取。

-在病歷檔案室，設(shè)置監(jiān)控設(shè)備，防止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入和病歷資料被非法翻閱。

-定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行隱私保護(hù)培訓(xùn)，提高他們的隱私保護(hù)意識(shí)。

-對(duì)于違反隱私保護(hù)規(guī)定的行為，要嚴(yán)肅處理，確保制度的嚴(yán)肅性和執(zhí)行力。

-在使用病歷資料進(jìn)行科研、教學(xué)等活動(dòng)時(shí)，要去除患者敏感信息，確保不會(huì)泄露患者隱私。

-對(duì)于廢棄的病歷資料，要進(jìn)行粉碎或銷(xiāo)毀處理，防止信息被非法恢復(fù)。

-在處理患者投訴或糾紛時(shí)，要謹(jǐn)慎使用病歷資料，避免泄露更多信息。

-在病歷資料的使用和保管過(guò)程中，要遵循“最小必要原則”，只提供完成工作所必需的信息。

第七章病歷的更新與維護(hù)

病歷不是一次診療活動(dòng)結(jié)束后就束之高閣的東西，它需要不斷地更新和維護(hù)，以反映患者的最新健康狀況和治療進(jìn)展。

1.病歷更新的頻率

病歷的更新頻率取決于患者的病情變化和治療進(jìn)程。對(duì)于住院患者，病歷可能每天都會(huì)更新；而對(duì)于門(mén)診患者，病歷的更新可能不那么頻繁，但每次復(fù)診時(shí)都應(yīng)記錄新的信息。

2.實(shí)操細(xì)節(jié)

-醫(yī)護(hù)人員要在每次診療活動(dòng)后及時(shí)更新病歷，避免遺忘重要信息。

-在電子病歷系統(tǒng)中，使用時(shí)間戳功能記錄每次更新的時(shí)間，保持記錄的連續(xù)性。

-對(duì)于手寫(xiě)病歷，要保證字跡清晰，使用規(guī)定的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和縮寫(xiě)。

-更新病歷時(shí)要核對(duì)患者信息，確保信息的準(zhǔn)確性。

-對(duì)于病情變化的記錄，要詳細(xì)描述變化情況，包括癥狀、體征、檢查結(jié)果等。

-在更新病歷的同時(shí)，要回顧和整理之前的記錄，確保信息的完整性。

-對(duì)于醫(yī)囑的變更，要及時(shí)在病歷中體現(xiàn)，包括藥物調(diào)整、治療方案改變等。

-對(duì)于患者提出的疑問(wèn)或反饋，要在病歷中記錄，并說(shuō)明處理措施。

-定期對(duì)病歷進(jìn)行審查，確保所有信息都是最新和相關(guān)的。

-對(duì)于已經(jīng)完成的病歷，要進(jìn)行歸檔前的最后審查，確保沒(méi)有遺漏或錯(cuò)誤。

-在更新和維護(hù)電子病歷時(shí)，要注意數(shù)據(jù)備份，防止信息丟失。

-對(duì)于病歷中的錯(cuò)誤信息，要及時(shí)更正，并說(shuō)明更正的原因。

-在維護(hù)病歷的過(guò)程中，要遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定和流程，確保合規(guī)性。

第八章病歷的質(zhì)控與審查

病歷管理不僅僅是收集、整理和保存病歷資料，更重要的是確保病歷的質(zhì)量。這就需要定期進(jìn)行病歷的質(zhì)控與審查，以保證病歷的準(zhǔn)確性和完整性。

1.病歷質(zhì)控的目的

病歷質(zhì)控的目的是確保每一份病歷都能真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映患者的病情和治療過(guò)程，以便為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

2.實(shí)操細(xì)節(jié)

-定期組織病歷質(zhì)控培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)和質(zhì)量意識(shí)。

-建立病歷質(zhì)控小組，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員組成，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的檢查和評(píng)估。

-制定病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和及時(shí)性等方面。

-對(duì)新入職的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)，確保他們能夠按照標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)病歷。

-實(shí)施病歷審查制度，對(duì)出院病歷進(jìn)行逐份審查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。

-對(duì)于審查中發(fā)現(xiàn)的常見(jiàn)問(wèn)題，進(jìn)行整理和總結(jié)，制定改進(jìn)措施。

-對(duì)于重大醫(yī)療事故或糾紛，進(jìn)行病歷的專(zhuān)項(xiàng)審查，分析原因，制定預(yù)防措施。

-在電子病歷系統(tǒng)中，設(shè)置質(zhì)控審查模塊，自動(dòng)提示病歷書(shū)寫(xiě)中的問(wèn)題。

-對(duì)病歷中的關(guān)鍵信息，如診斷、治療計(jì)劃等，進(jìn)行重點(diǎn)審查，確保其準(zhǔn)確無(wú)誤。

-對(duì)于病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或信息不全的情況，要求相關(guān)醫(yī)護(hù)人員及時(shí)整改。

-審查過(guò)程中，要保護(hù)患者隱私，避免泄露敏感信息。

-審查結(jié)果要記錄在案，作為醫(yī)護(hù)人員績(jī)效考核的依據(jù)之一。

-定期對(duì)病歷質(zhì)控工作進(jìn)行檢查，確保質(zhì)控措施得到有效執(zhí)行。

第九章病歷的法律法規(guī)與倫理管理

病歷管理不僅是一項(xiàng)日常工作，它還涉及到法律法規(guī)和倫理道德的方方面面。醫(yī)護(hù)人員在處理病歷資料時(shí)，必須遵守相關(guān)法律法規(guī)，堅(jiān)守倫理道德底線(xiàn)。

1.法律法規(guī)遵守

醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員在病歷管理中，要嚴(yán)格遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》、《中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)。

2.實(shí)操細(xì)節(jié)

-醫(yī)護(hù)人員要定期接受法律法規(guī)培訓(xùn)，了解最新的法律法規(guī)變化。

-在病歷書(shū)寫(xiě)和保管過(guò)程中，要時(shí)刻注意法律法規(guī)的要求，如真實(shí)記錄、合法使用等。

-對(duì)于病歷資料的查閱，要確保只有在合法授權(quán)的情況下進(jìn)行。

-在處理患者隱私信息時(shí)，要嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》等相關(guān)法律法規(guī)。

-對(duì)于病歷資料的復(fù)印和提供，要按照法律法規(guī)的規(guī)定，不得隨意提供或泄露信息。

-在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，要按照法律法規(guī)的規(guī)定，妥善處理病歷資料，配合調(diào)查和處理。

-對(duì)于電子病歷系統(tǒng)，要確保系統(tǒng)的安全性，防止數(shù)據(jù)被非法訪(fǎng)問(wèn)或篡改。

-在病歷審查和質(zhì)控中，要依據(jù)法律法規(guī)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行糾正和處理。

-對(duì)于病歷資料的歸檔和保管，要符合法律法規(guī)的要求，確保資料的安全和完整。

-醫(yī)護(hù)人員要了解和遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的相關(guān)規(guī)章制度，這些制度往往是對(duì)法律法規(guī)的細(xì)化和補(bǔ)充。

-倫理管理方面，醫(yī)護(hù)人員要尊重患者的權(quán)利，包括知情權(quán)、隱私權(quán)等，不得侵犯患者的合法權(quán)益。

-在處理病歷資料時(shí)，要遵循倫理原則，如尊重患者的人格尊嚴(yán)、保護(hù)患者的利益等。

-對(duì)于科研和教學(xué)活動(dòng)中使用的病歷資料，要確保已經(jīng)去除了患者的敏感信息，保護(hù)患者隱私。

-在面對(duì)倫理困境時(shí)，如患者拒絕治療或要求不合理治療，醫(yī)護(hù)人員要依據(jù)倫理原則和法律法規(guī)，做出適當(dāng)?shù)臎Q策。

第十章病歷的持續(xù)改進(jìn)與反饋機(jī)制

病歷管理是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要不斷優(yōu)化病歷管理制度，提高病歷質(zhì)量，以更好地服務(wù)患者和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。建立有效的反饋機(jī)制，是推動(dòng)病歷管理持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵。

1.持續(xù)改進(jìn)的理念

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將病歷管理視為一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，不斷查找問(wèn)題、分析原因、制定改進(jìn)措施，以提升病歷管理的質(zhì)量和效率。

2.實(shí)操細(xì)節(jié)

-建立病歷管理反饋機(jī)制，鼓勵(lì)醫(yī)