醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度執(zhí)行與督查記錄引言醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是醫(yī)療機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范服務、防范風險的根本遵循，是保障患者權(quán)益、維護醫(yī)療秩序的底線要求?！夺t(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號）明確了18項核心制度，涵蓋醫(yī)療活動全流程。強化核心制度的剛性執(zhí)行與精準督查，是醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)“以患者為中心”、提升醫(yī)療質(zhì)量的關鍵路徑。本文結(jié)合臨床實際與管理要求，梳理核心制度執(zhí)行的規(guī)范要點，設計督查記錄的標準化框架，并提出結(jié)果運用的實操方案，為醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)建“執(zhí)行-督查-改進”閉環(huán)提供參考。一、核心制度執(zhí)行的規(guī)范要求核心制度的執(zhí)行需聚焦“職責明確、流程清晰、記錄可溯”三大原則，以下針對重點制度的執(zhí)行要點說明：（一）首診負責制度執(zhí)行要點：1.首診醫(yī)師職責：接診患者后，需全程負責患者的診斷、治療、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程，不得推諉；對疑難病例需及時請上級醫(yī)師會診，未明確診斷前不得隨意轉(zhuǎn)科。2.交接流程：轉(zhuǎn)科時需填寫《轉(zhuǎn)科記錄》，明確患者病情、已做檢查、治療方案及注意事項，由首診醫(yī)師與接收醫(yī)師簽字確認；轉(zhuǎn)院時需告知患者及家屬轉(zhuǎn)院理由、風險，簽署《轉(zhuǎn)院知情同意書》。3.記錄要求：門診病歷需記錄首診時間、主訴、查體、初步診斷及處理意見；住院病歷需在《入院記錄》中注明“首診醫(yī)師”信息，轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院記錄需附在病歷中。（二）三級查房制度執(zhí)行要點：1.層級職責：住院醫(yī)師：每日至少2次查房（早交班后、下班前），記錄患者病情變化、治療反應，提出下一步診療計劃；主治醫(yī)師：每日至少1次查房，指導住院醫(yī)師調(diào)整治療方案，解決疑難問題；主任（副主任）醫(yī)師：每周至少1次查房（疑難病例隨時查房），重點查看危重、疑難、新入院患者，審核診療方案的合理性。2.查房內(nèi)容：需包括患者病情評估、診斷依據(jù)、治療效果評價、并發(fā)癥預防等；對手術患者，需術前討論手術方案，術后查看恢復情況。3.記錄規(guī)范：《查房記錄》需注明查房醫(yī)師層級（如“主任查房”“主治查房”），記錄查房意見及執(zhí)行情況；主任查房記錄需由主任醫(yī)師簽字確認。（三）病歷書寫與管理制度執(zhí)行要點：1.及時性：門診病歷需在接診后立即書寫，住院病歷需在患者入院后24小時內(nèi)完成（危重患者6小時內(nèi)完成）；手術記錄需在術后24小時內(nèi)完成。2.完整性：病歷需包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、查體、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案、知情同意書等；不得遺漏關鍵信息（如藥物過敏史、手術史）。3.真實性：病歷內(nèi)容需與患者實際情況一致，不得偽造、篡改；修改病歷需用紅筆標注“修改時間”及“修改醫(yī)師”，保留原始記錄。（四）查對制度執(zhí)行要點：1.患者身份查對：操作前需核對患者姓名、性別、年齡、住院號（或身份證號）、床號等信息，采用“雙核對”方式（如姓名+住院號）。2.用藥查對：執(zhí)行醫(yī)囑時需核對藥名、劑量、濃度、用法、時間、患者姓名；靜脈用藥需雙人核對（配藥者與執(zhí)行者）。3.手術查對：術前需核對患者身份、手術部位、手術方式、植入物信息；術中需核對器械、敷料數(shù)量（術前、術中、術后三次清點）。二、督查記錄的設計與實施督查是推動核心制度落地的重要手段，需建立“標準化、常態(tài)化、可追溯”的督查機制。（一）督查主體與職責1.醫(yī)院層面：由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會牽頭，聯(lián)合醫(yī)務科、護理部、感控科等部門組成督查組，負責全院核心制度執(zhí)行情況的定期督查（每季度至少1次）。2.科室層面：由科室主任、護士長組成自查小組，負責本科室核心制度執(zhí)行情況的日常檢查（每月至少1次）。3.個人層面：醫(yī)務人員需每日自查核心制度執(zhí)行情況（如病歷書寫、查對流程），及時糾正問題。（二）督查內(nèi)容與方法督查內(nèi)容：聚焦核心制度的“執(zhí)行率”與“規(guī)范性”，具體包括：首診負責制度：轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院流程是否規(guī)范，記錄是否完整；三級查房制度：查房頻率是否符合要求，記錄是否包含層級意見；病歷書寫制度：病歷完成時間、內(nèi)容完整性、真實性；查對制度：患者身份核對、用藥核對、手術查對的執(zhí)行情況。督查方法：1.現(xiàn)場檢查：查看醫(yī)務人員操作流程（如輸液時的查對）、病房交班記錄；2.病歷審查：隨機抽取住院病歷（每科室至少5份），檢查核心制度執(zhí)行記錄；3.人員訪談：與患者、家屬及醫(yī)務人員溝通，了解核心制度的實際執(zhí)行情況；4.數(shù)據(jù)統(tǒng)計：分析醫(yī)療質(zhì)量指標（如病歷書寫及時率、三級查房完成率）。（三）督查記錄的標準化框架督查記錄需客觀、具體、可追溯，建議采用表格形式（示例如下）：督查項目督查內(nèi)容執(zhí)行情況存在問題整改建議責任科室整改期限督查人員督查時間首診負責制度轉(zhuǎn)科記錄是否完整門診轉(zhuǎn)科記錄完整住院轉(zhuǎn)科未簽署交接單完善轉(zhuǎn)科交接流程，要求雙方簽字內(nèi)科1個月張三____三級查房制度主任查房頻率主治醫(yī)師查房每日1次主任查房未覆蓋疑難病例明確主任每周查房至少1次，重點查看疑難病例外科1個月李四____病歷書寫制度病歷完成時間住院病歷24小時內(nèi)完成手術記錄未在24小時內(nèi)完成加強手術記錄管理，明確責任人骨科2周王五____查對制度患者身份核對方式輸液時采用“姓名+床號”未使用“雙核對”（如姓名+住院號）培訓醫(yī)務人員采用“雙核對”方式護理部1周趙六____填寫說明：“執(zhí)行情況”：描述實際執(zhí)行的現(xiàn)狀（如“符合要求”“部分符合”“不符合”）；“存在問題”：具體指出未執(zhí)行或執(zhí)行不規(guī)范的環(huán)節(jié)（避免模糊表述，如“查房記錄不完整”需改為“主任查房未記錄疑難病例的診療意見”）；“整改建議”：提出可操作的改進措施（如“完善轉(zhuǎn)科交接流程”需改為“制定《轉(zhuǎn)科交接單》，要求首診醫(yī)師與接收醫(yī)師簽字確認”）；“責任科室”：明確整改的責任主體（如“內(nèi)科”“護理部”）；“整改期限”：根據(jù)問題嚴重程度確定合理期限（如1周、1個月）。三、督查結(jié)果的運用督查結(jié)果需與績效考核、職稱晉升、評優(yōu)評先掛鉤，形成“激勵-約束”機制，推動問題整改。（一）反饋與整改1.即時反饋：督查過程中發(fā)現(xiàn)的問題，需當場向責任科室或醫(yī)務人員反饋，提出整改要求；2.書面通報：督查結(jié)束后，由醫(yī)務科發(fā)布《督查通報》，明確存在問題、整改責任及期限；3.跟蹤驗證：整改期限屆滿后，督查組需對整改情況進行復查，驗證整改效果（如復查病歷是否及時完成、轉(zhuǎn)科交接單是否簽署）。（二）考核與獎懲1.績效考核：將核心制度執(zhí)行情況納入科室績效考核指標（占比不低于20%），對執(zhí)行規(guī)范的科室給予獎勵（如績效加分），對執(zhí)行不力的科室扣減績效；2.個人獎懲：將核心制度執(zhí)行情況與醫(yī)務人員個人職稱晉升、評優(yōu)評先掛鉤（如年度考核優(yōu)秀的醫(yī)務人員需符合核心制度執(zhí)行規(guī)范）；對多次違反核心制度的醫(yī)務人員，給予批評教育、暫停執(zhí)業(yè)等處理。（三）持續(xù)改進1.制度修訂：根據(jù)督查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時修訂核心制度（如調(diào)整三級查房頻率、完善病歷書寫規(guī)范）；2.培訓教育：針對督查中發(fā)現(xiàn)的共性問題，開展專項培訓（如“查對制度操作流程”培訓、“病歷書寫規(guī)范”培訓）；3.文化建設：通過宣傳核心制度的重要性，營造“遵守制度為榮、違反制度為恥”的文化氛圍，提高醫(yī)務人員的執(zhí)行意識。四、結(jié)語醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的執(zhí)行與督查是一項長