醫(yī)患私了協(xié)議書甲方：_________，性別_______，年齡_______，住址_______，聯(lián)系電話_______。乙方：_________，性別_______，年齡_______，住址_______，聯(lián)系電話_______。甲乙雙方于_______年_______月_______日因醫(yī)療糾紛發(fā)生爭議。經(jīng)雙方充分協(xié)商，本著公平、公正、互諒互讓的原則，達(dá)成如下和解協(xié)議：一、事實與理由甲乙雙方于_______年_______月_______日在_______醫(yī)院就診，因_______原因，導(dǎo)致_______后果。乙方認(rèn)為甲方在診療過程中存在_______問題，侵犯了乙方的合法權(quán)益，因此要求甲方承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。二、協(xié)議內(nèi)容1.甲乙雙方一致確認(rèn)，乙方因本次醫(yī)療糾紛所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計人民幣_______元，甲方同意一次性支付乙方人民幣_______元，作為乙方醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。2.甲乙雙方一致確認(rèn)，乙方因本次醫(yī)療糾紛所產(chǎn)生的誤工費(fèi)共計人民幣_______元，甲方同意一次性支付乙方人民幣_______元，作為乙方誤工費(fèi)的補(bǔ)償。3.甲乙雙方一致確認(rèn)，乙方因本次醫(yī)療糾紛所產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)共計人民幣_______元，甲方同意一次性支付乙方人民幣_______元，作為乙方護(hù)理費(fèi)的補(bǔ)償。4.甲乙雙方一致確認(rèn)，乙方因本次醫(yī)療糾紛所產(chǎn)生的交通費(fèi)共計人民幣_______元，甲方同意一次性支付乙方人民幣_______元，作為乙方交通費(fèi)的補(bǔ)償。5.甲乙雙方一致確認(rèn)，乙方因本次醫(yī)療糾紛所產(chǎn)生的精神損害撫慰金共計人民幣_______元，甲方同意一次性支付乙方人民幣_______元，作為乙方精神損害撫慰金的補(bǔ)償。6.甲乙雙方一致確認(rèn)，乙方因本次醫(yī)療糾紛所產(chǎn)生的其他費(fèi)用共計人民幣_______元，甲方同意一次性支付乙方人民幣_______元，作為乙方其他費(fèi)用的補(bǔ)償。三、履行期限甲方應(yīng)于本協(xié)議簽訂之日起_______日內(nèi)，將上述款項一次性支付給乙方。乙方應(yīng)在收到款項后，向甲方出具收據(jù)。四、違約責(zé)任1.若甲方未按本協(xié)議約定履行支付義務(wù)，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣_______元。2.若乙方未按本協(xié)議約定履行義務(wù)，應(yīng)向甲方支付違約金人民幣_______元。五、爭議解決本協(xié)議履行過程中發(fā)生的爭議，由雙方協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向_______人民法院提起訴訟。六、協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。七、其他約定1.本協(xié)議一式_______份，甲乙雙方各執(zhí)_______份，_______人民法院存檔一份。2.本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方不得就本次醫(yī)療糾紛再行提出任何要求和主張。3.本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商解決。甲方（簽字/蓋章）：_________乙方（簽字/蓋章）：_________簽訂日