出院費用協(xié)議書甲方（患者）：_________身份證號：_________乙方（醫(yī)院）：_________鑒于甲方于____年____月____日因_________疾病入住乙方醫(yī)院治療，并于____年____月____日出院。根據(jù)甲乙雙方在住院期間就出院費用達成的初步協(xié)議，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)雙方平等協(xié)商，達成如下協(xié)議：一、費用明細甲方在乙方醫(yī)院治療期間，產(chǎn)生的各項費用明細如下：1.住院費：人民幣_________元（大寫：_________）2.醫(yī)療費用：-醫(yī)療費：人民幣_________元（大寫：_________）-藥物費：人民幣_________元（大寫：_________）-檢查費：人民幣_________元（大寫：_________）-手術(shù)費：人民幣_________元（大寫：_________）3.其他費用：-餐費：人民幣_________元（大寫：_________）-陪護費：人民幣_________元（大寫：_________）-其他：人民幣_________元（大寫：_________）二、費用支付1.甲方同意一次性支付乙方上述費用合計人民幣_________元（大寫：_________）。2.甲方支付費用的方式為：-銀行轉(zhuǎn)賬：甲方將款項轉(zhuǎn)入乙方指定銀行賬戶，賬號：_________，開戶行：_________。-現(xiàn)金支付：甲方于____年____月____日前到乙方醫(yī)院財務(wù)科一次性支付。三、結(jié)算方式1.乙方在收到甲方支付的全部費用后，應(yīng)向甲方出具正式的出院結(jié)算單據(jù)，并結(jié)清所有費用。2.如甲方對費用明細有異議，應(yīng)在收到結(jié)算單據(jù)后____日內(nèi)向乙方提出，乙方應(yīng)在____日內(nèi)予以核實并答復(fù)。四、違約責(zé)任1.若甲方未按本協(xié)議約定支付費用，每逾期一日，應(yīng)按未支付金額的____‰支付違約金。2.若乙方未能按本協(xié)議約定提供結(jié)算單據(jù)，每逾期一日，應(yīng)按未提供單據(jù)金額的____‰支付違約金。五、爭議解決雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。六、協(xié)議生效本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。七、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。甲方（簽字）：_________乙方（蓋章）：_________法定代表人（簽字）：_____