呼吸內(nèi)科完整病歷范文一般情況患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]婚姻狀況：[具體狀況]職業(yè)：[具體職業(yè)]民族：[具體民族]出生地：[具體出生地]現(xiàn)住址：[詳細(xì)地址]入院日期：[具體年月日]記錄日期：[具體年月日]病史陳述者：患者本人（可靠）主訴反復(fù)咳嗽、咳痰[X]年，加重伴氣短[X]天?，F(xiàn)病史患者于[X]年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多為白色黏痰，量不多，易咳出，無(wú)發(fā)熱、胸痛、咯血等不適，未予重視及正規(guī)治療。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，多于秋冬季節(jié)或受涼后加重，每年持續(xù)時(shí)間約[X]個(gè)月。近[X]年來，患者自覺活動(dòng)耐力逐漸下降，爬[X]層樓梯即感氣短，休息后可緩解。[X]天前患者因受涼后上述癥狀再次加重，咳嗽頻繁，咳痰量增多，為黃色膿痰，不易咳出，伴氣短明顯，平地行走約[X]米即感氣促，休息后緩解不明顯，無(wú)發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀。為進(jìn)一步診治收入我科。自發(fā)病以來，患者精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史既往有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體血壓值]mmHg，規(guī)律服用“[具體降壓藥名稱]”降壓治療，血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史生于本地，久居當(dāng)?shù)?，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，無(wú)放射性物質(zhì)、毒物接觸史。吸煙[X]年，平均[X]支/日，已戒煙[X]年；偶爾飲酒，量不多?；橛愤m齡結(jié)婚，配偶體健。育有[X]子[X]女，子女均體健。家族史家族中無(wú)類似疾病患者，無(wú)遺傳性疾病及傳染病史。體格檢查生命體征：體溫[具體體溫值]℃，脈搏[具體脈搏值]次/分，呼吸[具體呼吸值]次/分，血壓[具體血壓值]mmHg。一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，慢性病容，端坐呼吸，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻無(wú)異常分泌物，口唇發(fā)紺，伸舌居中，咽無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸部：頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸部胸廓：桶狀胸，肋間隙增寬，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺語(yǔ)顫減弱。肺部：叩診呈過清音，肺下界下移，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干、濕性啰音，以雙下肺為著。心臟：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，心界叩診無(wú)擴(kuò)大，心率[具體心率值]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹部平坦，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢：脊柱無(wú)畸形，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、疼痛，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)反射：生理反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體百分比]%，淋巴細(xì)胞百分比[具體百分比]%，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L。C反應(yīng)蛋白：[具體數(shù)值]mg/L。降鈣素原：[具體數(shù)值]ng/mL。凝血功能：凝血酶原時(shí)間[具體數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[具體數(shù)值]秒，纖維蛋白原[具體數(shù)值]g/L，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值[具體數(shù)值]。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[具體數(shù)值]U/L，總膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，直接膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，間接膽紅素[具體數(shù)值]μmol/L，白蛋白[具體數(shù)值]g/L，血肌酐[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮[具體數(shù)值]mmol/L。電解質(zhì)：血鉀[具體數(shù)值]mmol/L，血鈉[具體數(shù)值]mmol/L，血氯[具體數(shù)值]mmol/L。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H[具體數(shù)值]，PaO?[具體數(shù)值]mmHg，PaCO?[具體數(shù)值]mmHg，HCO??[具體數(shù)值]mmol/L，BE[具體數(shù)值]mmol/L。痰涂片：可見大量中性粒細(xì)胞，革蘭氏染色可見陽(yáng)性球菌及陰性桿菌。痰培養(yǎng)：結(jié)果未回報(bào)。胸部X線：兩肺紋理增粗、紊亂，透亮度增加，肋間隙增寬，膈肌低平。胸部CT：雙肺野透亮度增高，肺紋理稀疏，呈肺氣腫改變，雙下肺可見斑片狀模糊影。初步診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.高血壓病[分級(jí)]診斷依據(jù)1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者有反復(fù)咳嗽、咳痰[X]年，伴氣短[X]年，此次因受涼后癥狀加重[X]天入院。查體可見桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在干、濕性啰音。胸部X線及CT提示肺氣腫改變，雙下肺斑片狀模糊影。動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾敬嬖诘脱跹Y。2.高血壓病[分級(jí)]患者有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體血壓值]mmHg。規(guī)律服用降壓藥物治療，血壓控制尚可。鑒別診斷1.支氣管哮喘：多有反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管舒張劑或自行緩解。該患者以咳嗽、咳痰、氣短為主要表現(xiàn)，無(wú)典型的喘息發(fā)作，雙肺未聞及廣泛哮鳴音，故可與之鑒別。2.支氣管擴(kuò)張：主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳大量膿痰和（或）咯血，肺部可聞及固定性濕啰音。胸部CT可見支氣管呈柱狀或囊狀擴(kuò)張改變。該患者無(wú)大量膿痰及咯血表現(xiàn)，胸部CT未提示支氣管擴(kuò)張，故可排除。3.肺結(jié)核：常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道癥狀。痰涂片或培養(yǎng)可找到結(jié)核桿菌，胸部X線或CT可見肺部結(jié)核病灶。該患者無(wú)低熱、盜汗等全身癥狀，痰涂片未找到結(jié)核桿菌，胸部影像學(xué)表現(xiàn)不支持肺結(jié)核，故可排除。診療計(jì)劃1.一般治療休息，給予持續(xù)低流量吸氧，改善缺氧癥狀。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。2.藥物治療抗感染治療：根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感抗生素，目前經(jīng)驗(yàn)性給予“[具體抗生素名稱]”抗感染治療。止咳祛痰：給予“[具體止咳祛痰藥名稱]”止咳、化痰，促進(jìn)痰液排出。平喘：使用“[具體支氣管舒張劑名稱]”霧化吸入，舒張支氣管平滑肌，緩解氣短癥狀?？刂蒲獕海豪^續(xù)規(guī)律服用“[具體降壓藥名稱]”，監(jiān)測(cè)血壓變化，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量。3.對(duì)癥治療密切觀察患者生命體征、神志、呼吸等變化，如有異常及時(shí)處理。定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、動(dòng)脈血?dú)夥治龅戎笜?biāo)，評(píng)估治療效果。4.康復(fù)治療待患者病情穩(wěn)定后，可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，如步行、太極拳等，提高運(yùn)動(dòng)耐力。進(jìn)行呼吸康復(fù)指導(dǎo)，包括呼吸肌訓(xùn)練、呼吸方式調(diào)整等，改善呼吸功能。病程記錄[具體日期1]，[星期]，[上/下/晚]午患者今日由門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血壓病[分級(jí)]”收入我科。入院時(shí)患者咳嗽頻繁，咳痰量多，為黃色膿痰，不易咳出，伴氣短明顯，端坐呼吸，口唇發(fā)紺。生命體征：體溫[具體體溫值]℃，脈搏[具體脈搏值]次/分，呼吸[具體呼吸值]次/分，血壓[具體血壓值]mmHg。已給予持續(xù)低流量吸氧、抗感染、止咳祛痰、平喘等治療。目前已完善相關(guān)檢查，痰培養(yǎng)結(jié)果未回報(bào)，待結(jié)果回報(bào)后調(diào)整抗生素治療方案。密切觀察患者病情變化。[具體日期2]，[星期]，[上/下/晚]午患者今日咳嗽、咳痰較前稍有減輕，仍感氣短，活動(dòng)后加重。體溫[具體體溫值]℃，脈搏[具體脈搏值]次/分，呼吸[具體呼吸值]次/分，血壓[具體血壓值]mmHg。復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比[具體百分比]%，較前有所下降。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H[具體數(shù)值]，PaO?[具體數(shù)值]mmHg，較入院時(shí)有所升高，PaCO?[具體數(shù)值]mmHg。繼續(xù)目前治療方案，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰。[具體日期3]，[星期]，[上/下/晚]午患者痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)：[具體病原菌名稱]，對(duì)“[敏感抗生素名稱]”敏感。調(diào)整抗生素為“[敏感抗生素名稱]”繼續(xù)抗感染治療?；颊呓袢湛人?、咳痰明顯減輕，氣短癥狀也有所緩解，可在床邊少量活動(dòng)。生命體征平穩(wěn)，體溫正常，繼續(xù)觀察病情變化。[具體日期4]，[星期]，[上/下/晚]午患者病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰基本消失，氣短癥狀明顯改善，可在病房?jī)?nèi)自由活動(dòng)。復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、動(dòng)脈血?dú)夥治龅戎笜?biāo)均基本正常。胸部CT較前有所吸收?？紤]患者病情穩(wěn)定，可逐漸減少支氣管舒張劑的使用劑量。繼續(xù)給予呼吸功能鍛煉指導(dǎo)，為出院做準(zhǔn)備。[具體日期5]，[星期]，[上/下/晚]午患者今日病情穩(wěn)定，無(wú)明顯咳嗽、咳痰，氣短癥狀消失，活動(dòng)耐力基本恢復(fù)正常。生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)檢查指標(biāo)均正常。經(jīng)上級(jí)醫(yī)師同意，患者今日出院。出院后繼續(xù)規(guī)律服用降壓藥物，定期監(jiān)測(cè)血壓。避免受涼、勞累，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，堅(jiān)持呼吸功能鍛煉。定期門診復(fù)診。出院小結(jié)入院日期：[具體年月日]出院日期：[具體年月日]住院天數(shù)：[X]天入院診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期2.高血壓病[分級(jí)]出院診斷1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（臨床治愈）2.高血壓病[分級(jí)]治療經(jīng)過：入院后給予持續(xù)低流量吸氧、抗感染、止咳祛痰、平喘、控制血壓等治療。根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素治療方案。同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和呼吸功能鍛煉。出院情況：患者咳嗽、咳痰