2025年病歷書寫基本規(guī)范測試卷試題題庫附附答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.關于病歷書寫的基本要求，下列哪項不符合《病歷書寫基本規(guī)范》？A.客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可用藍色或黑色圓珠筆C.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用刮擦方式清除后重寫D.實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，需經本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名答案：C（解析：病歷書寫中出現(xiàn)錯字應使用雙線劃改，保留原記錄清晰可辨，不得刮擦、挖補）2.門（急）診病歷記錄中，急診留觀記錄應重點記錄的內容不包括：A.留觀期間的病情變化B.診療措施C.患者離院時的狀態(tài)D.患者社會關系及經濟狀況答案：D（解析：急診留觀記錄需記錄病情變化、診療措施、效果、離院時情況等，社會關系非必須內容）3.住院病歷中，入院記錄應在患者入院后幾小時內完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C（解析：入院記錄、再次或多次入院記錄應于患者入院后24小時內完成）4.主訴的書寫要求不包括：A.反映患者本次就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間B.字數(shù)一般不超過20字C.可使用診斷性術語（如“冠心病3年”）D.語言簡潔，避免冗長答案：C（解析：主訴應使用癥狀、體征描述，避免直接使用病名，如“活動后心悸氣促3年，加重1周”而非“冠心病3年”）5.首次病程記錄的完成時間應為患者入院后：A.2小時內B.4小時內C.8小時內D.12小時內答案：C（解析：首次病程記錄需在患者入院8小時內完成）6.搶救記錄的書寫要求中，因搶救急危患者未能及時書寫的，應在搶救結束后幾小時內補記？A.1小時B.2小時C.6小時D.12小時答案：C（解析：搶救記錄應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明補記時間）7.關于既往史的書寫，下列哪項正確？A.僅記錄與當前疾病相關的既往病史B.需記錄預防接種史、手術史、輸血史、藥物過敏史C.無需記錄患者過去健康狀況D.藥物過敏史可簡寫為“無”，無需具體說明答案：B（解析：既往史需包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物/藥物過敏史等，過敏史需具體記錄過敏物質及反應）8.手術記錄應由誰在術后幾小時內完成？A.手術醫(yī)師，24小時B.第一助手，12小時C.麻醉醫(yī)師，6小時D.實習醫(yī)師，48小時答案：A（解析：手術記錄由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時需手術者簽名，應在術后24小時內完成）9.電子病歷的歸檔時間應為：A.患者出院后1周內B.患者出院后24小時內C.患者診療活動結束后D.患者出院后3個工作日內答案：C（解析：電子病歷系統(tǒng)應當對歸檔后的電子病歷進行鎖定管理，歸檔時間為患者診療活動結束后）10.關于病歷修改，下列哪項符合規(guī)范？A.實習醫(yī)生修改上級醫(yī)師已簽名的病歷B.用紅色墨水筆進行修改C.修改后注明修改時間（精確到分鐘）和修改人簽名D.直接刪除錯誤內容后重新書寫答案：C（解析：修改時需用雙線劃改原內容，保留原記錄清晰可辨，修改人需簽署姓名及修改時間，時間精確到分鐘）11.死亡記錄應在患者死亡后幾小時內完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C（解析：死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成）12.下列哪項不屬于現(xiàn)病史的內容？A.發(fā)病后的一般情況（如飲食、睡眠、體重變化）B.過去曾患疾病的診療經過C.發(fā)病的誘因及時間D.伴隨癥狀及與主要癥狀的關系答案：B（解析：過去曾患疾病屬于既往史，現(xiàn)病史聚焦本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療過程）13.新生兒病歷中，Apgar評分應記錄的時間點是：A.出生后1分鐘、5分鐘B.出生后1分鐘、10分鐘C.出生后5分鐘、10分鐘D.出生后1分鐘、3分鐘答案：A（解析：新生兒病歷需記錄出生時Apgar評分（1分鐘、5分鐘）、呼吸、心率等）14.關于會診記錄的書寫，下列哪項錯誤？A.常規(guī)會診應在48小時內完成B.急會診應在10分鐘內到達并記錄C.會診記錄由申請科室醫(yī)師書寫D.會診意見需具體，提出診療建議答案：C（解析：會診記錄由會診醫(yī)師書寫，包括會診意見、建議及簽名）15.病歷中“簽名”的規(guī)范要求不包括：A.實習醫(yī)師簽名后無需上級醫(yī)師審核B.進修醫(yī)師需經本醫(yī)療機構認定后可單獨簽名C.執(zhí)業(yè)醫(yī)師需簽全名D.電子病歷需使用可靠的電子簽名答案：A（解析：實習/試用期醫(yī)務人員書寫的病歷需經本機構注冊醫(yī)師審閱、修改并簽名）二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.病歷書寫的基本原則包括：A.客觀真實B.及時完整C.規(guī)范準確D.主觀推斷答案：ABC（解析：病歷需客觀記錄，禁止主觀推斷）2.首次病程記錄的內容應包括：A.病例特點B.擬診討論（鑒別診斷）C.診療計劃D.上級醫(yī)師查房意見答案：ABC（解析：首次病程記錄包含病例特點、擬診討論、診療計劃；上級醫(yī)師查房意見屬于日常病程記錄）3.下列哪些情況需在病歷中記錄患者知情同意內容？A.有創(chuàng)診療操作B.特殊檢查（如MRI）C.手術治療D.高風險藥物使用（如化療藥物）答案：ABCD（解析：凡涉及患者重大權益或風險的診療措施，均需記錄知情同意過程）4.電子病歷的基本要求包括：A.系統(tǒng)需具備用戶身份標識與驗證功能B.需保證電子病歷的完整性、安全性C.歸檔后可隨意修改D.需遵循《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》答案：ABD（解析：歸檔后的電子病歷應鎖定，不得修改；確需修改的需經醫(yī)療機構批準并保留修改痕跡）5.住院病歷的組成部分包括：A.體溫單B.醫(yī)囑單C.手術同意書D.護理記錄答案：ABCD（解析：住院病歷包含體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、知情同意書、護理記錄等）三、判斷題（每題2分，共20分，正確劃“√”，錯誤劃“×”）1.主訴可以使用“查體發(fā)現(xiàn)異?！钡确前Y狀性描述。（）答案：×（解析：主訴應記錄患者感受最明顯的癥狀或體征，“查體發(fā)現(xiàn)”屬于醫(yī)生行為，不符合主訴要求）2.搶救記錄中可以僅記錄搶救結果，無需詳細記錄搶救過程。（）答案：×（解析：搶救記錄需詳細記錄時間節(jié)點、措施、用藥、患者反應等）3.病歷中藥物名稱可使用商品名，但需注明通用名。（）答案：√（解析：規(guī)范允許使用商品名，但需標注通用名以確保準確性）4.實習醫(yī)師可以獨立完成入院記錄并簽名。（）答案：×（解析：實習醫(yī)師書寫的病歷需經上級醫(yī)師審閱、修改并簽名后方可生效）5.死亡病例討論記錄應在患者死亡后1周內完成。（）答案：√（解析：死亡病例討論需在患者死亡后1周內進行并記錄）6.電子病歷打印后無需手寫簽名。（）答案：×（解析：電子病歷歸檔前需經醫(yī)務人員手寫簽名確認，或使用符合《電子簽名法》的可靠電子簽名）7.現(xiàn)病史中需記錄發(fā)病以來診治經過及效果。（）答案：√（解析：現(xiàn)病史需包括外院診療情況、用藥名稱及劑量、療效等）8.手術同意書只需患者簽名，無需家屬簽名。（）答案：×（解析：患者為無民事行為能力人時需家屬簽名；清醒患者需本人及授權委托人簽名）9.病歷中日期書寫可使用“2024.5.3”格式。（）答案：×（解析：應使用“2024年05月03日”或“2024-05-03”，避免省略“年”“月”）10.中醫(yī)病歷中，舌象、脈象屬于必須記錄內容。（）答案：√（解析：中醫(yī)病歷需體現(xiàn)中醫(yī)特色，舌診、脈診為核心內容）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述主訴的書寫規(guī)范及常見錯誤。答案：規(guī)范：①反映主要癥狀/體征及持續(xù)時間；②語言簡潔（一般≤20字）；③避免使用病名或檢查結果；④癥狀/體征需具體（如“腹痛”而非“腹部不適”）。常見錯誤：①遺漏時間（如“咳嗽”）；②使用病名（如“糖尿病10年”）；③描述模糊（如“身體不舒服3天”）；④多個癥狀未按重要性排序（如“頭痛、咳嗽、發(fā)熱2天”應調整為“發(fā)熱、咳嗽伴頭痛2天”）。2.試述搶救記錄的內容及書寫要求。答案：內容：①患者姓名、性別、年齡、科別、搶救時間（精確到分鐘）；②搶救原因（如心跳驟停、大咯血）；③搶救措施（如胸外按壓、氣管插管、用藥名稱及劑量）；④患者生命體征變化（如血壓、心率、血氧飽和度）；⑤參與搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)；⑥搶救效果（如復蘇成功或死亡）。要求：①因搶救未及時書寫的，需在6小時內補記并注明“補記”及補記時間；②記錄需客觀、詳細，時間節(jié)點清晰；③上級醫(yī)師參與搶救時需記錄其指導意見。3.電子病歷與紙質病歷的主要區(qū)別有哪些？答案：①存儲方式：電子病歷以數(shù)字化形式存儲，紙質病歷為紙質載體；②修改規(guī)則：電子病歷需保留修改痕跡（時間、修改人），紙質病歷用雙線劃改；③簽名方式：電子病歷需電子簽名（符合《電子簽名法》），紙質病歷為手寫簽名；④歸檔管理：電子病歷系統(tǒng)自動歸檔并鎖定，紙質病歷需人工整理歸檔；⑤共享性：電子病歷可通過信息系統(tǒng)實現(xiàn)多部門共享，紙質病歷需物理傳遞。4.簡述病程記錄的內容及書寫頻率要求。答案：內容：①患者病情變化及分析；②重要輔助檢查結果及意義；③診療措施（如用藥調整、手術）及效果；④上級醫(yī)師查房意見；⑤會診意見及執(zhí)行情況；⑥患者及家屬溝通內容（如知情同意）；⑦特殊診療操作記錄（如胸腔穿刺）。頻率要求：①一般患者：至少每日記錄1次；②病重患者：至少每日記錄1次，病情變化時隨時記錄；③病危患者：至少每4小時記錄1次（如特護記錄）；④手術患者：術前1日需記錄術前小結，術后當日需記錄術后首次病程（術后即時），術后3日每日記錄，之后按病情調整。五、案例分析題（共15分）【案例】患者張某，男，55歲，因“反復胸痛1月，加重3天”于2024年3月10日10:00入院。實習醫(yī)師李某書寫入院記錄如下（節(jié)選）：主訴：胸痛1月?，F(xiàn)病史：患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，位于心前區(qū)，未處理。3天前胸痛加重，伴出汗，未就診。否認高血壓、糖尿病史。既往史：體健。首次病程記錄（2024年3月10日19:00）：患者胸痛，考慮心絞痛，予硝酸甘油治療。搶救記錄（2024年3月11日02:00）：患者突發(fā)意識喪失，立即搶救，30分鐘后復蘇成功。要求：根據《病歷書寫基本規(guī)范》，指出上述病歷中的5處錯誤并說明正確寫法。答案：1.主訴錯誤：原主訴“胸痛1月”遺漏“加重3天”的關鍵信息，正確應為“反復胸痛1月，加重3天”（體現(xiàn)癥狀演變）。2.現(xiàn)病史不完整：①未記錄胸痛性質（如壓榨性、針刺樣）、持續(xù)時間（數(shù)分鐘/小時）、緩解方式（休息/用藥）；②未記錄伴隨癥狀（如惡心、放射痛）；③未記錄外院診療經過（如是否查心電圖）；④“否認高血壓、糖尿病史”應歸入既往史，現(xiàn)病史需聚焦本次疾病。3.既往史遺漏重要內容：應記錄預防接種史、手術史、輸血史、藥物過敏史（如“否認食物及藥物過敏史”），“體