2025年跌倒墜床應急預案考核附有答案（一）基礎理論考核（30分）1.簡述住院患者跌倒/墜床風險評估的常用工具及評估頻次（5分）2.列出Morse跌倒評估量表中5項高風險因素（5分）3.患者發(fā)生跌倒后，需重點觀察的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征包括哪些（5分）4.簡述跌倒/墜床不良事件上報的"雙軌制"流程（5分）5.對于使用抗凝藥物的跌倒患者，需特別關注的臨床表現(xiàn)及處理原則（10分）（二）情景模擬考核（70分）【場景一：夜間如廁跌倒】（25分）時間：23:15地點：內三科病房患者信息：張某，女，78歲，診斷"急性腦梗死"，入院3天，右側肢體肌力3級，Morse評分65分（高風險），已落實"防跌倒"標識、床欄保護、床旁放置便盆等措施。事件經(jīng)過：患者家屬訴"患者23:00自行取下床欄，未呼叫陪護，持助行器至衛(wèi)生間如廁，約5分鐘后聽到撞擊聲，發(fā)現(xiàn)患者仰躺在衛(wèi)生間地面，右側面部可見擦傷，呼之能應但反應遲鈍"?？己藛栴}：1.責任護士到達現(xiàn)場后應立即完成的5項核心評估（5分）2.發(fā)現(xiàn)患者右側肢體活動障礙加重，右側巴氏征陽性時的處理流程（5分）3.針對該患者跌倒后的環(huán)境改進措施（5分）4.如何與家屬進行有效溝通（5分）5.需立即執(zhí)行的護理記錄內容（5分）【場景二：術后患者墜床】（25分）時間：10:30地點：骨科病房患者信息：李某，男，52歲，"左股骨骨折切開復位內固定術后24小時"，麻醉方式：腰硬聯(lián)合麻醉（已清醒），術后醫(yī)囑：一級護理，臥床休息，持續(xù)心電監(jiān)護，血壓135/85mmHg，心率88次/分，氧飽和度98%。事件經(jīng)過：護士巡視時發(fā)現(xiàn)患者上半身探出床欄（床欄僅拉起一側），頭面部撞擊床頭柜后墜至地面，呼之能應，訴頭痛、惡心，左側瞳孔較右側散大（3mmvs2mm），對光反射遲鈍?？己藛栴}：1.判斷該患者可能發(fā)生的并發(fā)癥（5分）2.立即需要實施的急救措施（5分）3.轉運至CT室檢查的安全防護要點（5分）4.術后患者防墜床措施的落實要點（5分）5.不良事件上報時需填寫的關鍵信息（5分）【場景三：老年患者走廊跌倒】（20分）時間：15:00地點：老年病科走廊患者信息：王某，男，82歲，"阿爾茨海默病"住院治療，長期服用奧氮平（5mgqn）、阿司匹林（100mgqd），Morse評分72分（高風險），由護工陪同外出活動。事件經(jīng)過：護工臨時離開取輪椅，患者自行扶墻行走時突然摔倒，左側顳部撞擊墻角，可見3cm×2cm頭皮裂傷，出血約50ml，意識模糊，呼之能應但不能正確回答問題。考核問題：1.現(xiàn)場止血的正確方法（5分）2.針對抗凝治療患者的特殊觀察要點（5分）3.與醫(yī)生共同完成的評估內容（5分）4.后續(xù)防跌倒措施的調整方案（5分）二、參考答案及評分標準（一）基礎理論考核參考答案（30分）1.常用工具：Morse跌倒評估量表、STRATIFY量表；評估頻次：入院/轉科時、病情變化時、使用高風險藥物（如鎮(zhèn)靜劑、降壓藥）后、跌倒事件發(fā)生后立即評估，普通患者每周評估1次，高風險患者（評分≥45分）每日評估（5分，工具2分，頻次3分）。2.Morse量表高風險因素（5項即可）：①跌倒史（3個月內）；②超過1種醫(yī)療輔助設備（如輪椅、助行器）；③靜脈輸液；④使用鎮(zhèn)靜/催眠藥；⑤步態(tài)不穩(wěn)（帕金森、關節(jié)炎等）；⑥意識狀態(tài)改變（5分，每項1分）。3.重點觀察的神經(jīng)系統(tǒng)體征：①意識狀態(tài)（嗜睡/昏迷）；②瞳孔大小及對光反射；③肢體肌力/肌張力變化；④病理反射（巴氏征、克氏征）；⑤感覺障礙（痛溫覺/觸覺異常）；⑥語言功能（失語/構音障礙）（5分，每項1分）。4.雙軌制上報流程：①2小時內口頭報告護士長及科主任；②24小時內通過醫(yī)院不良事件管理系統(tǒng)填報電子表單（需包含患者信息、事件經(jīng)過、傷害程度、處理措施、根本原因分析）；③科室72小時內組織討論，形成改進方案并上報護理部（5分，時間節(jié)點2分，內容3分）。5.抗凝患者特別關注：①有無皮下瘀斑、牙齦出血、鼻出血等出血傾向；②重點觀察跌倒部位（如頭部）是否有進行性腫脹、疼痛加??；③監(jiān)測凝血功能（INR、APTT）；④若出現(xiàn)意識改變、劇烈頭痛等，立即通知醫(yī)生，必要時使用拮抗劑（如維生素K對抗華法林，魚精蛋白對抗肝素）（10分，臨床表現(xiàn)4分，處理原則6分）。（二）情景模擬考核參考答案及評分標準（70分）【場景一：夜間如廁跌倒】（25分）1.核心評估（5分）：①意識狀態(tài)（GCS評分）；②生命體征（BP、P、R、SpO?）；③跌倒部位損傷（面部擦傷范圍、有無活動性出血）；④肢體活動情況（右側肌力是否進一步下降）；⑤有無頭痛、嘔吐等顱內壓增高表現(xiàn)（每項1分）。2.處理流程（5分）：①立即安置平臥位，頭偏向一側（防誤吸）；②通知值班醫(yī)生，同時準備急救物品（吸痰器、氧氣、甘露醇）；③持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察意識、瞳孔變化；④建立靜脈通道（必要時快速輸注脫水劑）；⑤配合醫(yī)生完成頭顱CT檢查（每項1分）。3.環(huán)境改進（5分）：①立即清理衛(wèi)生間地面水漬（防滑處理）；②在衛(wèi)生間增設扶手（高度80-90cm）；③調整便盆放置位置（床旁觸手可及）；④夜間開啟地燈（避免強光刺激）；⑤將"防跌倒"標識更新為"高風險-需全程陪護"（每項1分）。4.家屬溝通（5分）：①安撫情緒："阿姨現(xiàn)在情況我們正在全力處理，請您先冷靜"；②客觀告知："患者因自行活動發(fā)生跌倒，目前需要做CT排除顱內出血"；③教育指導："今后如需如廁請務必呼叫護士或家屬協(xié)助，我們會加強巡視"；④獲取配合："請您24小時陪護，避免再次發(fā)生意外"（每項1.25分）。5.護理記錄（5分）：①時間（23:15到達現(xiàn)場）；②患者狀態(tài)（意識、生命體征、損傷部位）；③實施措施（評估、通知醫(yī)生、體位安置）；④家屬溝通內容；⑤后續(xù)觀察重點（意識、肢體活動、頭痛情況）（每項1分）?！緢鼍岸盒g后患者墜床】（25分）1.可能并發(fā)癥（5分）：①顱內出血（瞳孔不等大、惡心頭痛）；②頸椎損傷（墜床時頭面部撞擊可能傷及頸部）；③原手術部位損傷（股骨內固定移位）；④軟組織挫傷（頭面部）；⑤腦震蕩（5分，每項1分）。2.急救措施（5分）：①立即評估意識（GCS評分）、呼吸（有無呼吸困難）；②保持頭頸部中立位（使用頸托固定）；③快速測量血壓（警惕顱內壓增高導致的血壓升高）；④開放靜脈通道（準備20%甘露醇）；⑤通知醫(yī)生及麻醉科（必要時復查頭顱CT）（每項1分）。3.轉運防護（5分）：①使用平車轉運，固定帶約束（肩部、髖部、膝部）；②保持頭高位15-30°（降低顱內壓）；③持續(xù)吸氧（2-4L/min）；④密切觀察瞳孔（每5分鐘記錄1次）；⑤備急救箱（含吸痰管、壓舌板、腎上腺素）（每項1分）。4.術后防墜床要點（5分）：①雙側床欄完全拉起（高度超過患者肩部2/3）；②躁動患者使用約束帶（腕部約束帶距皮膚1指，每2小時松解）；③術后6小時內重點巡視（麻醉未完全清醒期）；④床頭懸掛"防墜床"標識（紅色）；⑤向患者/家屬強調"禁止自行起床"（每項1分）。5.上報關鍵信息（5分）：①患者ID（姓名、住院號）；②事件時間（10:30）、地點（骨科病房）；③墜床原因（單側床欄未拉起）；④傷害程度（NCCMERP分級：3級-需要治療干預）；⑤已采取措施（頸托固定、甘露醇輸注）（每項1分）?！緢鼍叭豪夏昊颊咦呃鹊埂浚?0分）1.現(xiàn)場止血（5分）：①戴無菌手套，用無菌紗布直接按壓傷口（力度適中，避免加重腦損傷）；②若出血洶涌，加壓包扎（環(huán)形包扎法，松緊以能捫及顳淺動脈搏動為宜）；③禁止使用酒精/碘酒直接沖洗（刺激傷口）；④記錄出血量（50ml）；⑤保持患者頭偏向一側（防誤吸）（每項1分）。2.抗凝患者觀察（5分）：①每15分鐘觸診顳部腫脹范圍（是否進行性擴大）；②觀察鼻腔/耳道有無血性液體（提示顱底骨折）；③監(jiān)測意識（GCS評分每30分鐘1次）；④復查血常規(guī)（血紅蛋白、血小板）；⑤檢查凝血功能（INR需控制在2.0-3.0）（每項1分）。3.醫(yī)護共同評估（5分）：①神經(jīng)系統(tǒng)查體（肌力、反射、感覺）；②頭顱CT（排除硬膜下血腫）；③頸椎X線（排除骨折）；④心電圖（排除心源性跌倒）；⑤藥物相關性評估（奧氮平是否引起體位性低血壓）（每項1分）。4.措施調整（5分）：①24小時專人陪護（禁止單獨活動）；②暫停奧氮平（聯(lián)系醫(yī)生調整精神類藥物）；③阿司匹林改為餐后服用（減少胃腸道刺激）；④走廊增設防滑地墊（摩擦系數(shù)≥0.5）；⑤使用黃色約束帶（腕部）提醒需協(xié)助（每項1分）。三