2025年腦出血恢復(fù)期門診病歷書寫范文大全患者基本信息姓名：[患者姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[已婚/未婚等]民族：[具體民族]籍貫：[具體籍貫]現(xiàn)住址：[詳細(xì)住址]入院日期：[具體日期]記錄日期：[具體日期]病史陳述者：患者本人（若不是，需注明關(guān)系）主訴腦出血后[X]月，左側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語(yǔ)不利[X]月。現(xiàn)病史患者于[具體日期]無明顯誘因突發(fā)頭痛、嘔吐，隨即出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)不能，伴言語(yǔ)不利，急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查頭顱CT示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血”，量約[X]ml，遂行“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血鉆孔引流術(shù)”，術(shù)后給予脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，病情逐漸穩(wěn)定。現(xiàn)患者為求進(jìn)一步康復(fù)治療來我院門診。目前患者左側(cè)肢體活動(dòng)不利，不能獨(dú)立行走，需人攙扶，左上肢不能上舉、持物，左下肢可在床面平移，但不能負(fù)重；言語(yǔ)欠清晰，表達(dá)費(fèi)力；時(shí)有頭暈，無耳鳴，無復(fù)視，無飲水嗆咳，無吞咽困難，飲食、睡眠尚可，二便正常。既往史有高血壓病史[X]年，最高血壓達(dá)[具體數(shù)值]mmHg，平時(shí)規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片”降壓治療，血壓控制在[大致范圍]mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史生于本地，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，無煙酒等不良嗜好。家族史家族中無類似疾病患者，無遺傳性疾病史。體格檢查-生命體征：體溫[X]℃，脈搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血壓[X]mmHg。-一般情況：神志清楚，精神可，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自動(dòng)體位，查體合作。-頭顱五官：頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻，雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[X]mm，對(duì)光反射靈敏，眼球運(yùn)動(dòng)正常，無眼球震顫。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。-頸部：頸軟，無抵抗，雙側(cè)頸靜脈無怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，氣管居中，甲狀腺無腫大。-胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺語(yǔ)顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第[X]肋間鎖骨中線內(nèi)[X]cm處，無震顫，心界不大，心率[X]次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。-腹部：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約[X]次/分。-脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，各棘突無壓痛及叩擊痛。左側(cè)肢體肌張力增高，肱二頭肌、肱三頭肌反射亢進(jìn)，膝腱反射亢進(jìn)，跟腱反射亢進(jìn)，左側(cè)Babinski征陽(yáng)性，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，右側(cè)肢體肌力、肌張力正常。雙側(cè)肢體痛覺、觸覺、溫度覺對(duì)稱存在。-神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，言語(yǔ)欠清晰，高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)檢查：記憶力、計(jì)算力、定向力稍減退。雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙眼閉合有力，鼻唇溝對(duì)稱，示齒口角無歪斜。聽力正常，雙側(cè)咽反射存在。輔助檢查-頭顱CT（[具體日期]，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院）：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血術(shù)后改變，血腫較前吸收，周圍可見低密度影。-血常規(guī)（[具體日期]，我院門診）：白細(xì)胞[X]×10?/L，紅細(xì)胞[X]×1012/L，血紅蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L。-凝血功能（[具體日期]，我院門診）：凝血酶原時(shí)間[X]秒，活化部分凝血活酶時(shí)間[X]秒，纖維蛋白原[X]g/L。-生化全套（[具體日期]，我院門診）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶[X]U/L，總膽紅素[X]μmol/L，直接膽紅素[X]μmol/L，間接膽紅素[X]μmol/L，血糖[X]mmol/L，血脂：總膽固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇[X]mmol/L，腎功能：尿素氮[X]mmol/L，肌酐[X]μmol/L。康復(fù)評(píng)定-運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定-Brunnstrom分期：左上肢2期，左下肢3期?；颊咦笊现诰徯园c瘓，僅有極少的隨意運(yùn)動(dòng)，聯(lián)合反應(yīng)明顯；左下肢肌張力開始增高，出現(xiàn)了共同運(yùn)動(dòng)模式，可在一定范圍內(nèi)進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，但運(yùn)動(dòng)模式較為刻板。-Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分：左上肢20分，左下肢35分。提示患者左上肢和左下肢運(yùn)動(dòng)功能均有明顯障礙，且左上肢功能障礙更為嚴(yán)重。-平衡功能評(píng)定-Berg平衡量表：得分20分?；颊咴谧弧⒄玖⑽坏炔煌藙?shì)下的平衡能力較差，獨(dú)立維持平衡的時(shí)間較短，需要一定的輔助才能保持穩(wěn)定。-日常生活活動(dòng)能力評(píng)定-改良Barthel指數(shù)：得分30分。患者在進(jìn)食、穿衣、洗漱、如廁等日常生活活動(dòng)中存在較大困難，大部分需要他人協(xié)助完成。-言語(yǔ)功能評(píng)定-采用漢語(yǔ)失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)（ABC），患者表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，言語(yǔ)表達(dá)困難，說話費(fèi)力，只能說出簡(jiǎn)單的單詞和短語(yǔ)，理解能力相對(duì)較好，但對(duì)復(fù)雜語(yǔ)句的理解存在一定障礙。診斷-中醫(yī)診斷-病名：中風(fēng)（恢復(fù)期）-證型：氣虛血瘀證-辨證依據(jù)：患者腦出血后遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不利、言語(yǔ)不利，伴頭暈，神疲乏力，面色少華，舌淡紫，苔薄白，脈細(xì)澀。結(jié)合病史及癥狀體征，當(dāng)屬中風(fēng)恢復(fù)期，因氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，致瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血不能濡養(yǎng)肢體、經(jīng)脈，故見肢體活動(dòng)不利、言語(yǔ)不利；氣虛清陽(yáng)不升則頭暈；氣虛則神疲乏力；氣血不足則面色少華；舌淡紫、苔薄白、脈細(xì)澀均為氣虛血瘀之象。-西醫(yī)診斷-右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血恢復(fù)期-高血壓病3級(jí)（極高危）鑒別診斷-中醫(yī)鑒別診斷-與痿證相鑒別：痿證以肢體痿軟無力、肌肉萎縮為主要表現(xiàn)，一般無肢體疼痛、麻木等感覺障礙，且多起病緩慢，病程較長(zhǎng)；而中風(fēng)恢復(fù)期雖也有肢體活動(dòng)不利，但多伴有肢體麻木、疼痛等感覺異常，且起病急驟，常有突然昏仆、不省人事等病史，故可鑒別。-西醫(yī)鑒別診斷-與腦梗死相鑒別：腦梗死多在安靜狀態(tài)或睡眠中起病，起病相對(duì)較緩，癥狀逐漸加重，頭顱CT表現(xiàn)為低密度影；而腦出血多在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)起病，起病急驟，癥狀迅速達(dá)到高峰，頭顱CT表現(xiàn)為高密度影。結(jié)合患者病史及頭顱CT結(jié)果，可明確診斷為腦出血而非腦梗死。治療方案-康復(fù)治療-物理治療-運(yùn)動(dòng)療法：根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)功能情況，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案。包括良肢位擺放，防止關(guān)節(jié)攣縮和畸形；進(jìn)行關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，活動(dòng)順序?yàn)閺拇箨P(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)3-5次，以患者能耐受為度，每日2-3次；逐漸過渡到主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)，如在治療師的幫助下進(jìn)行左上肢的上舉、外展，左下肢的屈伸等運(yùn)動(dòng)；開展坐立位平衡訓(xùn)練，先從靜態(tài)平衡訓(xùn)練開始，讓患者在無支撐的情況下保持坐位和站立位一定時(shí)間，逐漸增加難度，進(jìn)行動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練，如在坐位或站立位下進(jìn)行身體重心的轉(zhuǎn)移、拋接球等訓(xùn)練。-物理因子治療：選用低頻脈沖電刺激，刺激左上肢和左下肢的肌肉，促進(jìn)肌肉收縮，防止肌肉萎縮，改善肌肉力量；應(yīng)用紅外線照射患側(cè)肢體，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，減輕疼痛。每次治療20-30分鐘，每日1次。-作業(yè)治療：根據(jù)患者日常生活活動(dòng)能力的評(píng)估結(jié)果，有針對(duì)性地進(jìn)行作業(yè)訓(xùn)練。如進(jìn)行日常生活自理能力訓(xùn)練，包括穿衣、進(jìn)食、洗漱、如廁等訓(xùn)練，使用輔助器具幫助患者完成這些活動(dòng)，提高患者的生活自理能力；進(jìn)行手功能訓(xùn)練，如撿豆子、擰螺絲、捏橡皮泥等，改善手部的精細(xì)動(dòng)作和協(xié)調(diào)性。訓(xùn)練時(shí)間根據(jù)患者的體力和耐受程度而定，一般每次30-60分鐘，每日1-2次。-言語(yǔ)治療：針對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，采用言語(yǔ)訓(xùn)練的方法。從簡(jiǎn)單的發(fā)音訓(xùn)練開始，指導(dǎo)患者練習(xí)聲母、韻母的發(fā)音，逐漸過渡到單字、單詞、短語(yǔ)的練習(xí)；進(jìn)行語(yǔ)句表達(dá)訓(xùn)練，讓患者模仿治療師說出簡(jiǎn)單的句子，并逐漸增加句子的長(zhǎng)度和復(fù)雜度；同時(shí)進(jìn)行語(yǔ)言理解訓(xùn)練，通過圖片、實(shí)物等方式，讓患者理解詞語(yǔ)和句子的含義。每次治療30-60分鐘，每日1次。-中醫(yī)治療-中藥內(nèi)服：治以益氣活血，通絡(luò)化瘀。方選補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。具體藥物如下：黃芪60g、當(dāng)歸尾10g、赤芍10g、地龍10g、川芎10g、桃仁10g、紅花10g、葛根20g、丹參20g、牛膝15g、石菖蒲10g、郁金10g。每日1劑，水煎分2次服。-針灸治療：選取患側(cè)肢體的穴位進(jìn)行針刺治療，上肢取肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷等；下肢取環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、解溪、昆侖等。采用平補(bǔ)平瀉手法，留針30分鐘，每日1次。同時(shí)配合頭針治療，選取運(yùn)動(dòng)區(qū)、語(yǔ)言區(qū)等頭部穴位，快速捻轉(zhuǎn)，增強(qiáng)針感。-推拿治療：對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行推拿按摩，手法包括滾法、揉法、按法、拿法等。先放松肌肉，緩解肌肉緊張和痙攣，然后進(jìn)行關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。每次推拿30-60分鐘，每日1次。-藥物治療-降壓治療：繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片，每次[具體劑量]mg，每日2次，監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物劑量，將血壓控制在130-140/80-90mmHg之間。-營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療：給予甲鈷胺片，每次0.5mg，每日3次，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。-改善腦循環(huán)治療：口服腦心通膠囊，每次3粒，每日3次，以改善腦部血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)和再生。治療計(jì)劃及預(yù)后-治療計(jì)劃-康復(fù)治療：堅(jiān)持每日進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法、物理因子治療、作業(yè)治療和言語(yǔ)治療，根據(jù)患者的恢復(fù)情況及時(shí)調(diào)整治療方案和訓(xùn)練強(qiáng)度?？祻?fù)治療周期為3個(gè)月，每2周進(jìn)行一次康復(fù)評(píng)定，評(píng)估治療效果，調(diào)整治療計(jì)劃。-中醫(yī)治療：中藥內(nèi)服連續(xù)服用1個(gè)月后根據(jù)癥狀和體征進(jìn)行調(diào)整；針灸和推拿治療持續(xù)進(jìn)行，每周治療5次。-藥物治療：嚴(yán)格按照醫(yī)囑按時(shí)服用降壓藥、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥和改善腦循環(huán)藥物，定期監(jiān)測(cè)血壓、血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)，觀察藥物不良反應(yīng)。-預(yù)后：患者腦出血后處于恢復(fù)期，目前存在左側(cè)肢體活動(dòng)不利、言語(yǔ)不利等后遺癥。通過積極的康復(fù)治療、中醫(yī)治療和藥物治療，患者的運(yùn)動(dòng)功能、言語(yǔ)功能和日常生活活動(dòng)能力有望得到一定程度的改善。但由于腦出血導(dǎo)致的神經(jīng)損傷較為嚴(yán)重，完全恢復(fù)正常的可能性較小?；颊叩念A(yù)后還與患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、康復(fù)訓(xùn)練的依從性等因素有關(guān)。如果患者能夠積極配合治療，堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)后相對(duì)較好；反之，如果患者依從性差，不按時(shí)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和服藥，可能會(huì)導(dǎo)致恢復(fù)緩慢，甚至遺留嚴(yán)重的后遺癥，影響生活質(zhì)量。注意事項(xiàng)-飲食方面，給予低鹽、低脂、高蛋白、高維生素飲