2025年病歷書寫管理制度試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后幾小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明？A.2小時(shí)B.4小時(shí)C.6小時(shí)D.8小時(shí)2.住院病歷中，首次病程記錄的完成時(shí)間應(yīng)為患者入院后：A.6小時(shí)內(nèi)B.8小時(shí)內(nèi)C.12小時(shí)內(nèi)D.24小時(shí)內(nèi)3.關(guān)于病歷簽名的規(guī)范，下列哪項(xiàng)描述錯(cuò)誤？A.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名B.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷并直接簽名C.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時(shí)，應(yīng)注明修改日期，修改人員簽名，保持原記錄清晰可辨D.電子病歷中使用電子簽名的，應(yīng)符合《電子簽名法》要求，確保簽名的真實(shí)性和不可抵賴性4.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.3日B.5日C.7日D.10日5.下列哪項(xiàng)不屬于客觀病歷資料？A.體溫單B.手術(shù)記錄C.病程記錄D.醫(yī)學(xué)影像檢查資料6.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)滿足的核心要求不包括：A.具備患者診療信息的完整性存儲(chǔ)功能B.支持醫(yī)務(wù)人員離線書寫病歷時(shí)自動(dòng)保存草稿C.允許任何授權(quán)用戶修改已歸檔的電子病歷D.對(duì)操作人員進(jìn)行身份識(shí)別，并保存歷次操作時(shí)間及內(nèi)容7.搶救記錄的書寫要求中，錯(cuò)誤的是：A.應(yīng)詳細(xì)記錄患者病情變化、搶救時(shí)間、措施及效果B.因搶救未能及時(shí)書寫的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記C.補(bǔ)記時(shí)需注明“搶救記錄補(bǔ)記”及具體補(bǔ)記時(shí)間D.參與搶救的護(hù)士可單獨(dú)書寫搶救記錄8.病歷中需由患者或其近親屬簽署的同意書不包括：A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.特殊檢查同意書D.日常護(hù)理記錄單9.關(guān)于病歷歸檔的時(shí)限，住院病歷應(yīng)在患者出院后幾日內(nèi)完成歸檔？A.3日B.5日C.7日D.14日10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或復(fù)制病歷資料時(shí)，錯(cuò)誤的做法是：A.患者要求復(fù)印病歷時(shí)，需提供有效身份證明B.復(fù)印的病歷資料需加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章C.為避免信息泄露，僅允許患者本人復(fù)印，不允許委托他人D.復(fù)制過程應(yīng)有患者或其代理人在場(chǎng)二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.病歷書寫的基本原則包括：A.客觀、真實(shí)B.準(zhǔn)確、及時(shí)C.完整、規(guī)范D.簡(jiǎn)潔、美觀2.下列屬于病程記錄的有：A.上級(jí)醫(yī)師查房記錄B.疑難病例討論記錄C.轉(zhuǎn)出記錄D.死亡記錄3.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力的前提條件包括：A.符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》要求B.具備可靠的防篡改機(jī)制C.已完成歸檔并長(zhǎng)期保存D.有符合《電子簽名法》的電子簽名4.病歷質(zhì)量控制的三級(jí)體系包括：A.住院醫(yī)師自我質(zhì)控B.科室質(zhì)控小組質(zhì)控C.醫(yī)務(wù)部門終末質(zhì)控D.醫(yī)院病歷質(zhì)量管理委員會(huì)質(zhì)控5.患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：A.門診病歷B.體溫單C.病理資料D.病程記錄6.關(guān)于病歷修改的規(guī)范，正確的有：A.紙質(zhì)病歷書寫錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨，注明修改時(shí)間并簽名B.電子病歷修改時(shí)，應(yīng)保留修改痕跡，記錄修改時(shí)間、修改人及修改原因C.已歸檔的病歷不得修改，確需修改的需經(jīng)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)并記錄D.實(shí)習(xí)醫(yī)生可直接修改上級(jí)醫(yī)師已簽名的病歷7.首次病程記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.患者家屬溝通情況8.下列情況中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需承擔(dān)病歷管理責(zé)任的有：A.因保管不善導(dǎo)致病歷丟失B.未經(jīng)患者同意向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供病歷資料C.按規(guī)定向司法機(jī)關(guān)提供病歷復(fù)印件D.電子病歷系統(tǒng)被黑客攻擊導(dǎo)致數(shù)據(jù)篡改9.手術(shù)記錄的書寫要求包括：A.由手術(shù)者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫并由手術(shù)者審核簽名B.應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成C.記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)步驟等D.無需記錄術(shù)中出血量及輸血量10.病歷中“知情同意”的核心要素包括：A.患者或其代理人的知情能力B.醫(yī)務(wù)人員充分告知病情、風(fēng)險(xiǎn)及替代方案C.患者或代理人自主做出選擇D.僅需口頭同意即可，無需書面簽名三、判斷題（每題2分，共20分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等。（）2.電子病歷可以僅以電子形式保存，無需打印成紙質(zhì)病歷。（）3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄中，住院醫(yī)師需詳細(xì)記錄上級(jí)醫(yī)師的分析意見，無需標(biāo)注上級(jí)醫(yī)師姓名及職稱。（）4.搶救記錄中，搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘（如2023-10-0509:30:00）。（）5.患者死亡后，其近親屬可憑有效身份證明查閱、復(fù)制病歷資料。（）6.病歷中使用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以直接使用外文。（）7.因患者病情危重?zé)o法簽署知情同意書時(shí)，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施醫(yī)療措施，無需記錄。（）8.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備患者既往診療信息的查詢功能，確保連續(xù)記錄。（）9.歸檔后的病歷可以外借，但需辦理嚴(yán)格的登記手續(xù)。（）10.實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的入院記錄經(jīng)帶教老師審核簽名后，可視為完整病歷。（）四、簡(jiǎn)答題（每題6分，共30分）1.簡(jiǎn)述病歷書寫中“及時(shí)”原則的具體要求。2.列舉5項(xiàng)病程記錄的具體內(nèi)容。3.電子病歷的修改應(yīng)遵循哪些規(guī)范？4.簡(jiǎn)述病歷歸檔前的質(zhì)量檢查要點(diǎn)。5.患者要求復(fù)印病歷時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)履行哪些程序？五、案例分析題（共20分）案例：2023年8月15日，患者張某因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”急診入院，診斷為“急性ST段抬高型心肌梗死”，立即行急診PCI手術(shù)。手術(shù)由王醫(yī)生主刀，李醫(yī)生（住院醫(yī)師）書寫手術(shù)記錄，因搶救緊張，李醫(yī)生于術(shù)后25小時(shí)完成手術(shù)記錄并由王醫(yī)生補(bǔ)簽。術(shù)后第3天，患者出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，經(jīng)搶救無效死亡。家屬認(rèn)為病歷存在“未及時(shí)完成手術(shù)記錄”“搶救記錄未詳細(xì)記錄用藥劑量”等問題，向法院提起訴訟。問題：1.分析該案例中病歷書寫存在的違規(guī)之處。（10分）2.從病歷管理制度角度，提出改進(jìn)措施。（10分）答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.B3.B4.C5.C6.C7.D8.D9.C10.C二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.ABCD3.ABD4.BCD5.ABC6.ABC7.ABC8.ABD9.ABC10.ABC三、判斷題1.√2.√3.×4.√5.√6.√7.×8.√9.×10.√四、簡(jiǎn)答題1.病歷書寫“及時(shí)”原則的具體要求包括：（1）門（急）診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，搶救急?；颊呶醇皶r(shí)書寫的應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并注明；（2）入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；（3）首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成；（4）手術(shù)記錄由手術(shù)者或第一助手在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；（5）搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；（6）上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)在查房后及時(shí)完成，病?；颊呙刻熘辽?次，病重患者至少2天1次，病情穩(wěn)定患者至少3天1次。2.病程記錄的具體內(nèi)容包括：（1）患者病情變化及診療措施調(diào)整；（2）上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見；（3）輔助檢查結(jié)果分析及處理；（4）特殊檢查、治療的知情同意情況；（5）患者情緒、飲食、睡眠等一般情況；（6）住院時(shí)間超過30天的患者需書寫階段小結(jié)；（7）搶救記錄、死亡記錄等。3.電子病歷修改應(yīng)遵循的規(guī)范：（1）嚴(yán)格限制修改權(quán)限，僅允許授權(quán)醫(yī)務(wù)人員修改；（2）修改時(shí)需保留原記錄內(nèi)容，系統(tǒng)自動(dòng)記錄修改時(shí)間、修改人、修改原因等痕跡；（3）已歸檔的電子病歷原則上不得修改，確需修改的需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，并記錄修改理由；（4）修改后的病歷需重新進(jìn)行電子簽名確認(rèn)；（5）嚴(yán)禁非授權(quán)人員修改或刪除電子病歷數(shù)據(jù)。4.病歷歸檔前的質(zhì)量檢查要點(diǎn)包括：（1）完整性：檢查病歷頁數(shù)是否齊全，各項(xiàng)記錄（如體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、知情同意書等）是否完整；（2）時(shí)效性：核對(duì)各項(xiàng)記錄的完成時(shí)間是否符合規(guī)范（如入院記錄24小時(shí)內(nèi)、首次病程8小時(shí)內(nèi)等）；（3）規(guī)范性：檢查書寫格式是否符合要求（如眉欄、頁碼、簽名等），術(shù)語使用是否規(guī)范，修改是否符合“雙線劃改”或“痕跡保留”要求；（4）邏輯性：評(píng)估病情描述、診斷依據(jù)、治療措施是否連貫一致，上級(jí)醫(yī)師審核簽名是否齊全；（5）合法性：確認(rèn)知情同意書、授權(quán)委托書等法律文件是否簽署完整，電子病歷簽名是否符合《電子簽名法》要求。5.患者復(fù)印病歷的程序：（1）患者或代理人需提供有效身份證明（患者身份證、代理人身份證及授權(quán)委托書）；（2）填寫《病歷復(fù)印申請(qǐng)表》，注明復(fù)印的病歷類型及范圍；（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核申請(qǐng)材料，確認(rèn)申請(qǐng)人身份及復(fù)印范圍符合《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》規(guī)定；（4）在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定地點(diǎn)由工作人員復(fù)印，復(fù)印過程中患者或代理人可在場(chǎng)監(jiān)督；（5）復(fù)印完成后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專用章；（6）按規(guī)定收取復(fù)印工本費(fèi)并出具票據(jù)；（7）登記復(fù)印記錄，包括申請(qǐng)人信息、復(fù)印時(shí)間、復(fù)印內(nèi)容等。五、案例分析題1.違規(guī)之處分析：（1）手術(shù)記錄完成時(shí)間超期：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，案例中李醫(yī)生于術(shù)后25小時(shí)完成，違反時(shí)效性要求；（2）搶救記錄不規(guī)范：患者術(shù)后出現(xiàn)心律失常搶救時(shí)，若未及時(shí)書寫搶救記錄，需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，且應(yīng)詳細(xì)記錄用藥劑量、搶救措施及效果，案例中提到“未詳細(xì)記錄用藥劑量”，違反完整性和準(zhǔn)確性要求；（3）簽名流程不嚴(yán)謹(jǐn)：手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者（王醫(yī)生）書寫，特殊情況下可由第一助手書寫但需手術(shù)者審核簽名，案例中未明確李醫(yī)生是否為第一助手，且補(bǔ)簽時(shí)間可能影響病歷的原始性；（4）病歷質(zhì)量控制缺失：科室未及時(shí)檢查手術(shù)記錄完成時(shí)間，導(dǎo)致超期問題未被及時(shí)糾正。2.改進(jìn)措施：（1）強(qiáng)化時(shí)間管理：通過電子病歷系統(tǒng)設(shè)置手術(shù)記錄、搶救記錄等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的超時(shí)提醒功能，督促醫(yī)務(wù)人員及時(shí)完成；（2）規(guī)范書寫培訓(xùn)：定期開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)手術(shù)記錄、搶救記錄的內(nèi)容要求（如用藥劑量、時(shí)間節(jié)點(diǎn)）及完成時(shí)限；（3）完善質(zhì)控體系：科室質(zhì)控小組每日抽查運(yùn)行病