2025年病例管理制度試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》，門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于：A.5年B.10年C.15年D.30年2.住院病歷的完成時限要求中，入院記錄應在患者入院后幾小時內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時3.患者要求復制病歷資料時，醫(yī)療機構(gòu)應當提供復制服務并在復制的病歷資料上加蓋證明印記。該印記的規(guī)范要求是：A.醫(yī)療機構(gòu)病歷管理專用章B.科室業(yè)務章C.醫(yī)務科公章D.醫(yī)院行政公章4.實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過下列哪類人員審閱、修改并簽名？A.本醫(yī)療機構(gòu)具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員B.科主任C.護士長D.患者主管醫(yī)師5.醫(yī)療機構(gòu)應當建立病歷查閱、復制登記制度，登記內(nèi)容不包括：A.查閱/復制人姓名、身份證明編號B.查閱/復制時間C.查閱/復制病歷的內(nèi)容D.患者疾病診斷結(jié)論6.住院病歷歸檔的時間要求是患者出院后：A.1個工作日內(nèi)B.3個工作日內(nèi)C.5個工作日內(nèi)D.7個工作日內(nèi)7.醫(yī)療機構(gòu)變更名稱時，其保管的病歷應當：A.移交原登記機關(guān)指定的機構(gòu)B.由新名稱醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)保管C.銷毀并重新建檔D.移交衛(wèi)生行政部門保管8.患者死亡后，其近親屬申請復制病歷時，需提供的材料不包括：A.患者死亡證明B.近親屬的有效身份證明C.近親屬與患者關(guān)系的法定證明材料D.患者生前授權(quán)委托書9.醫(yī)療機構(gòu)應當對病歷進行編號管理，編號方式應滿足的核心要求是：A.按科室分類B.唯一且可追溯C.按疾病種類分類D.按就診年份排序10.門（急）診留觀病歷的書寫要求中，首次病程記錄應在患者就診后幾小時內(nèi)完成？A.1小時B.2小時C.3小時D.6小時11.醫(yī)療機構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)的，其電子病歷的保存時間應當：A.與紙質(zhì)病歷相同B.不少于15年C.不少于30年D.永久保存12.發(fā)生醫(yī)療糾紛時，封存的病歷資料應當由下列哪一主體保管？A.患者家屬B.醫(yī)療機構(gòu)C.衛(wèi)生行政部門D.醫(yī)患雙方共同指定的第三方13.病歷中手術(shù)同意書的簽署主體不包括：A.患者本人（具有完全民事行為能力）B.患者授權(quán)的代理人C.為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字時，醫(yī)療機構(gòu)負責人或授權(quán)的負責人D.實習醫(yī)師（經(jīng)患者同意）14.醫(yī)療機構(gòu)應當建立病歷質(zhì)量定期檢查制度，檢查頻率至少為：A.每月一次B.每季度一次C.每半年一次D.每年一次15.對于需要永久保存的病歷，主要指：A.疑難重癥病例B.死亡病例C.涉及醫(yī)療事故爭議的病例D.無明確規(guī)定，由醫(yī)療機構(gòu)自行決定二、多項選擇題（每題3分，共15分。每題至少有2個正確選項，多選、少選、錯選均不得分）1.下列屬于病歷內(nèi)容的有：A.體溫單B.醫(yī)囑單C.手術(shù)記錄D.病理報告E.醫(yī)學影像檢查資料2.醫(yī)療機構(gòu)在病歷管理中應履行的義務包括：A.嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料B.提供病歷查閱、復制服務時，按照規(guī)定收取工本費C.對患者隱私信息進行保密D.定期對醫(yī)務人員進行病歷書寫與管理培訓E.為保險機構(gòu)提供患者全部病歷資料（無需患者同意）3.關(guān)于電子病歷的管理，正確的說法有：A.電子病歷應當設(shè)置唯一、穩(wěn)定的標識號B.電子病歷系統(tǒng)應當具備患者身份證明、操作權(quán)限控制功能C.電子病歷可以采用符合《電子簽名法》的可靠電子簽名D.已歸檔的電子病歷原則上不得修改，確需修改的應保留修改痕跡E.電子病歷的存儲應當符合國家信息安全等級保護制度要求4.患者有權(quán)復制的病歷資料包括：A.門診病歷B.住院志C.體溫單D.手術(shù)同意書E.病程記錄5.病歷書寫的基本要求包括：A.客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆C.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確D.上級醫(yī)務人員修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷時，應注明修改日期并簽名E.實習醫(yī)務人員書寫的病歷無需審核即可歸檔三、判斷題（每題2分，共20分。正確的打“√”，錯誤的打“×”）1.醫(yī)療機構(gòu)可以將患者病歷資料用于商業(yè)目的，只要不泄露患者個人信息。（）2.門（急）診病歷原則上由患者自行保管，若由醫(yī)療機構(gòu)保管，需與患者簽訂保管協(xié)議。（）3.患者死亡后，其配偶、子女、父母均可申請復制病歷，無需其他近親屬同意。（）4.電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力。（）5.因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷時，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后2小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（）6.醫(yī)療機構(gòu)應當指定專門部門或?qū)＃妫┞毴藛T負責病歷的收集、整理、歸檔工作。（）7.患者要求查閱病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應當提供查閱服務，不得拒絕。（）8.病歷中上級醫(yī)師查房記錄可以由實習醫(yī)師代簽，但需注明代簽原因。（）9.醫(yī)療機構(gòu)變更執(zhí)業(yè)地點時，其保管的病歷應當隨遷。（）10.對于無主患者的病歷，醫(yī)療機構(gòu)可以自行銷毀。（）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述醫(yī)療機構(gòu)病歷管理制度中“三級質(zhì)控體系”的具體內(nèi)容。2.列舉5種醫(yī)療機構(gòu)不得公開的病歷信息（需具體說明）。3.說明門（急）診病歷與住院病歷在歸檔管理上的主要區(qū)別。4.簡述電子病歷歸檔的必要條件。5.當患者提出病歷資料存在書寫錯誤時，醫(yī)療機構(gòu)應如何處理？五、案例分析題（15分）某二級醫(yī)院2023年10月發(fā)生以下事件：①患者張某（65歲）因肺炎住院，主管醫(yī)師李某在患者出院后第8個工作日才將病歷歸檔；②患者王某申請復制住院期間的檢驗報告，醫(yī)院要求其先繳納500元復制費（實際成本為30元）；③實習醫(yī)師趙某獨立完成了患者陳某的入院記錄，未經(jīng)過帶教醫(yī)師審核即提交歸檔；④醫(yī)院為某保險公司提供了患者劉某的完整病歷資料，僅口頭告知劉某“用于保險理賠”。請結(jié)合《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》及相關(guān)法規(guī)，分析上述事件中存在的違規(guī)行為，并提出整改措施。答案一、單項選擇題1.C2.C3.A4.A5.D6.C7.B8.D9.B10.A11.A12.B13.D14.B15.C二、多項選擇題1.ABCDE2.ABCD3.ABCDE4.ABCDE5.ABCD三、判斷題1.×2.√3.√4.√5.×（應為6小時內(nèi)）6.√7.√8.×9.√10.×四、簡答題1.三級質(zhì)控體系具體內(nèi)容：一級質(zhì)控為科室質(zhì)控小組，由科主任、護士長及高年資醫(yī)師組成，負責本科室病歷實時質(zhì)控，對每份病歷進行書寫規(guī)范、內(nèi)容完整性審核；二級質(zhì)控為病案管理部門，通過系統(tǒng)抽取病歷進行終末質(zhì)控，重點檢查病歷歸檔及時性、書寫規(guī)范性、診斷邏輯性等，形成質(zhì)控報告；三級質(zhì)控為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，定期（每季度或半年）對全院病歷質(zhì)量進行抽查，分析質(zhì)控數(shù)據(jù)，制定改進措施，納入科室績效考核。2.不得公開的病歷信息包括：①患者個人隱私信息（如身份證號、家庭住址、聯(lián)系方式）；②心理評估記錄（如抑郁癥患者的心理測評量表）；③未明確診斷的疑難病例討論記錄（涉及多學科專家未達成共識的分析內(nèi)容）；④涉及第三方隱私的信息（如同病房患者的診療信息）；⑤倫理審查未通過的臨床試驗相關(guān)記錄（如未獲得倫理委員會批準的試驗數(shù)據(jù)）。3.主要區(qū)別：①歸檔主體：門（急）診病歷若由患者保管則無歸檔環(huán)節(jié)，由醫(yī)療機構(gòu)保管的需在就診結(jié)束后及時歸檔；住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一歸檔。②歸檔時限：門（急）診病歷無統(tǒng)一時限要求（由醫(yī)療機構(gòu)自行規(guī)定），住院病歷需在患者出院后3-5個工作日內(nèi)歸檔（不同地區(qū)可能細化為5個工作日）。③歸檔內(nèi)容：門（急）診病歷可能包含多次就診記錄（如慢性病復診記錄），住院病歷為完整的單次住院診療全程記錄。④保管年限：門（急）診病歷不少于15年，住院病歷不少于30年（涉及糾紛的需永久保存）。4.電子病歷歸檔的必要條件：①電子病歷已完成錄入、審核、簽名流程，內(nèi)容完整；②電子病歷存儲格式符合標準（如符合HL7、DICOM等規(guī)范）；③具備唯一、可追溯的標識（如患者唯一ID+就診ID+病歷類型代碼）；④存儲系統(tǒng)符合國家信息安全等級保護要求，具備防篡改、備份和恢復功能；⑤已與紙質(zhì)病歷（如有）完成一致性核對（若同時存在紙質(zhì)與電子病歷）。5.處理流程：①核實患者提出的錯誤內(nèi)容（如姓名、日期、診斷等）；②由原書寫醫(yī)務人員或其上級醫(yī)師進行核查，確認屬于書寫錯誤的，按照《病歷書寫基本規(guī)范》進行修改（即在錯誤處劃雙線，保留原記錄清晰可辨，注明修改時間并簽名）；③若涉及關(guān)鍵信息（如手術(shù)方式、用藥劑量），需補充說明修改原因；④修改后的病歷需重新審核并歸檔，同時告知患者修改結(jié)果；⑤若患者對修改有異議，可申請醫(yī)療糾紛調(diào)解或通過法律途徑解決。五、案例分析題違規(guī)行為分析：①病歷歸檔超期：根據(jù)規(guī)定，住院病歷應在患者出院后5個工作日內(nèi)歸檔，李某在第8個工作日歸檔，違反時限要求。②復制收費違規(guī)：醫(yī)療機構(gòu)復制病歷僅能收取工本費（如紙張、打印費用），收取500元遠超實際成本30元，屬于違規(guī)收費。③實習醫(yī)師獨立書寫病歷：實習醫(yī)務人員書寫的病歷需經(jīng)本機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名后方可歸檔，趙某未經(jīng)過帶教醫(yī)師審核即歸檔，違反病歷書寫規(guī)范。④向保險公司提供病歷未獲書面同意：除患者本人或其代理人外，其他機構(gòu)獲取病歷需經(jīng)患者書面同意，醫(yī)院僅口頭告知不符合規(guī)定。整改措施：①完善歸檔流程：病案管理部門設(shè)置出院病歷歸檔預警系統(tǒng)，在出院后第3個工作日提醒主管醫(yī)師，第5個工作日未歸檔的觸發(fā)科室質(zhì)控小組督辦，納入醫(yī)師績效考核。②規(guī)范復制收費：制定《病歷復制收費標準》，明確工本費為紙張（0.5元/頁）、打?。?元/頁）等實際成本，在收費處公示標準，患者復制時出具正規(guī)票據(jù)。③加強實習醫(yī)師管理：實行“雙簽名”制度