2025年醫(yī)保知識(shí)考試試題庫(kù)及參考參考答案一、單選題1.我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度不包括以下哪種？（）A.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)B.新型農(nóng)村合作醫(yī)療C.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)D.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參考答案：C。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（現(xiàn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度范疇。2.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的繳費(fèi)基數(shù)一般是（）。A.本人上一年度月平均工資B.當(dāng)?shù)厣弦荒甓壬鐣?huì)平均工資C.本人當(dāng)前月工資D.當(dāng)?shù)乇灸甓壬鐣?huì)平均工資參考答案：A。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的繳費(fèi)基數(shù)通常是本人上一年度月平均工資，以此來(lái)確定繳費(fèi)金額。3.以下哪種藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄？（）A.主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品B.國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)正式進(jìn)口的藥品C.符合國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的藥品D.治療必需、療效好的藥品參考答案：A。主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，而國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)正式進(jìn)口的藥品、符合國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)標(biāo)準(zhǔn)的藥品以及治療必需、療效好的藥品在符合相關(guān)規(guī)定下可以納入。4.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，以下哪種情況可以由統(tǒng)籌基金支付？（）A.普通門診費(fèi)用B.門診特殊病種費(fèi)用C.健康體檢費(fèi)用D.美容整形費(fèi)用參考答案：B。門診特殊病種費(fèi)用在符合規(guī)定的情況下可以由統(tǒng)籌基金支付，普通門診費(fèi)用一般通過(guò)個(gè)人賬戶支付，健康體檢費(fèi)用和美容整形費(fèi)用通常不在統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)。5.醫(yī)保報(bào)銷的起付線是指（）。A.醫(yī)?；痖_(kāi)始支付醫(yī)療費(fèi)用的最低金額B.醫(yī)?；鹬Ц兜淖罡呓痤~C.參保人員個(gè)人承擔(dān)的全部醫(yī)療費(fèi)用D.醫(yī)保報(bào)銷的比例參考答案：A。醫(yī)保報(bào)銷的起付線是醫(yī)?；痖_(kāi)始支付醫(yī)療費(fèi)用的最低金額，在起付線以下的費(fèi)用由參保人員個(gè)人承擔(dān)。6.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，參保人員需先在參保地辦理（）手續(xù)。A.異地安置備案B.門診統(tǒng)籌備案C.生育保險(xiǎn)備案D.工傷認(rèn)定備案參考答案：A。異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，參保人員需先在參保地辦理異地安置備案等相關(guān)手續(xù)，以便在異地就醫(yī)時(shí)能順利結(jié)算費(fèi)用。7.醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金可以用于（）。A.購(gòu)買生活用品B.支付家人的醫(yī)療費(fèi)用C.在定點(diǎn)藥店購(gòu)買藥品D.投資理財(cái)產(chǎn)品參考答案：C。醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金可以在定點(diǎn)藥店購(gòu)買藥品等符合規(guī)定的醫(yī)療相關(guān)支出，不能用于購(gòu)買生活用品、投資理財(cái)產(chǎn)品，支付家人醫(yī)療費(fèi)用在部分地區(qū)有相關(guān)政策支持但并非普遍情況。8.以下關(guān)于醫(yī)保統(tǒng)籌基金的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是（）。A.由用人單位繳納的醫(yī)保費(fèi)用部分構(gòu)成B.用于支付參保人員的住院費(fèi)用等C.歸參保人員個(gè)人所有D.實(shí)行專款專用參考答案：C。醫(yī)保統(tǒng)籌基金由用人單位繳納的醫(yī)保費(fèi)用部分構(gòu)成，用于支付參保人員的住院費(fèi)用等，實(shí)行專款專用，并不歸參保人員個(gè)人所有。9.醫(yī)保報(bào)銷的最高支付限額是指（）。A.醫(yī)?；鹪谝粋€(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用的最高金額B.參保人員一次住院的最高報(bào)銷金額C.醫(yī)保基金支付門診費(fèi)用的最高金額D.醫(yī)保報(bào)銷的固定比例參考答案：A。醫(yī)保報(bào)銷的最高支付限額是醫(yī)?；鹪谝粋€(gè)年度內(nèi)累計(jì)支付參保人員醫(yī)療費(fèi)用的最高金額，超過(guò)該限額的部分需參保人員自行承擔(dān)。10.參保人員中斷繳納醫(yī)保費(fèi)后，以下說(shuō)法正確的是（）。A.醫(yī)保待遇立即停止B.3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，繳費(fèi)年限重新計(jì)算C.中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷D.中斷后不可再繼續(xù)參保參考答案：A。參保人員中斷繳納醫(yī)保費(fèi)后，醫(yī)保待遇立即停止。3個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳的，可按規(guī)定享受醫(yī)保待遇，繳費(fèi)年限連續(xù)計(jì)算；中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一般不能報(bào)銷；中斷后可以繼續(xù)參保。二、多選題1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)的原則包括（）。A.廣覆蓋B.保基本C.多層次D.可持續(xù)參考答案：ABCD?；踞t(yī)療保險(xiǎn)遵循廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)的原則，以保障廣大人民群眾的基本醫(yī)療需求。2.以下屬于醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”的有（）。A.基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄B.基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄C.基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄D.基本醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格目錄參考答案：ABC。醫(yī)保“三個(gè)目錄”包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄，用于規(guī)范醫(yī)保報(bào)銷范圍。3.參保人員住院時(shí)，以下哪些費(fèi)用可能需要個(gè)人自付？（）A.起付線以下的費(fèi)用B.醫(yī)保目錄外的藥品費(fèi)用C.超過(guò)最高支付限額的費(fèi)用D.醫(yī)保報(bào)銷比例內(nèi)的費(fèi)用參考答案：ABC。參保人員住院時(shí)，起付線以下的費(fèi)用、醫(yī)保目錄外的藥品費(fèi)用以及超過(guò)最高支付限額的費(fèi)用需要個(gè)人自付，醫(yī)保報(bào)銷比例內(nèi)的費(fèi)用按規(guī)定由醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人共同承擔(dān)。4.異地就醫(yī)備案的類型有（）。A.異地安置退休人員備案B.異地長(zhǎng)期居住人員備案C.常駐異地工作人員備案D.異地轉(zhuǎn)診人員備案參考答案：ABCD。異地就醫(yī)備案的類型包括異地安置退休人員備案、異地長(zhǎng)期居住人員備案、常駐異地工作人員備案和異地轉(zhuǎn)診人員備案等。5.醫(yī)保個(gè)人賬戶的用途包括（）。A.支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診費(fèi)用B.支付在定點(diǎn)藥店購(gòu)買藥品的費(fèi)用C.支付住院費(fèi)用中個(gè)人自付部分D.繳納本人的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用參考答案：ABCD。醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診費(fèi)用、在定點(diǎn)藥店購(gòu)買藥品的費(fèi)用、住院費(fèi)用中個(gè)人自付部分，也可以繳納本人的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。6.影響醫(yī)保報(bào)銷比例的因素有（）。A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別B.參保人員身份C.醫(yī)療費(fèi)用金額D.就診地區(qū)參考答案：ABCD。醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、參保人員身份、醫(yī)療費(fèi)用金額以及就診地區(qū)等因素都會(huì)影響醫(yī)保報(bào)銷比例。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越低、參保人員為職工醫(yī)保等情況下報(bào)銷比例可能相對(duì)較高。7.以下哪些情況可以享受醫(yī)保報(bào)銷？（）A.因疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療B.因意外受傷在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療C.符合規(guī)定的門診特殊病種治療D.預(yù)防性疫苗接種費(fèi)用參考答案：ABC。因疾病在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療、因意外受傷在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療以及符合規(guī)定的門診特殊病種治療通?？梢韵硎茚t(yī)保報(bào)銷，預(yù)防性疫苗接種費(fèi)用在部分情況下可通過(guò)醫(yī)保個(gè)人賬戶支付，但并非普遍納入報(bào)銷范圍。8.醫(yī)保基金的監(jiān)管措施包括（）。A.加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理B.開(kāi)展醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)檢查C.建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)D.鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督參考答案：ABCD。醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管措施包括加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理、開(kāi)展醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)檢查、建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)以及鼓勵(lì)社會(huì)監(jiān)督等，以確保醫(yī)保基金的安全合理使用。9.參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員包括（）。A.城鎮(zhèn)非從業(yè)居民B.農(nóng)村居民C.在校學(xué)生D.嬰幼兒參考答案：ABCD。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鎮(zhèn)非從業(yè)居民、農(nóng)村居民、在校學(xué)生和嬰幼兒等人群。10.醫(yī)保政策調(diào)整的依據(jù)有（）。A.醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況B.醫(yī)?；鹗罩顩rC.醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展水平D.社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平參考答案：ABCD。醫(yī)保政策調(diào)整的依據(jù)包括醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況、醫(yī)保基金收支狀況、醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展水平以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等，以適應(yīng)不斷變化的醫(yī)療保障需求。三、判斷題1.所有的藥品都可以納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄。（）參考答案：錯(cuò)誤。并非所有藥品都能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，需要符合相關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)。2.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不需要出示醫(yī)?？?。（）參考答案：錯(cuò)誤。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，需要出示醫(yī)保卡，以便進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算和醫(yī)保報(bào)銷。3.醫(yī)保統(tǒng)籌基金可以用于支付參保人員的美容整形費(fèi)用。（）參考答案：錯(cuò)誤。醫(yī)保統(tǒng)籌基金主要用于支付符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，美容整形費(fèi)用通常不在支付范圍內(nèi)。4.異地就醫(yī)只能回參保地報(bào)銷，不能直接結(jié)算。（）參考答案：錯(cuò)誤。隨著異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的推進(jìn)，符合條件的參保人員在異地就醫(yī)可以直接結(jié)算費(fèi)用，無(wú)需回參保地報(bào)銷。5.醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金可以隨意支取使用。（）參考答案：錯(cuò)誤。醫(yī)保個(gè)人賬戶的資金有規(guī)定的使用范圍，不能隨意支取使用，主要用于醫(yī)療相關(guān)支出。6.參保人員的醫(yī)保繳費(fèi)年限越長(zhǎng)，報(bào)銷比例就越高。（）參考答案：錯(cuò)誤。醫(yī)保報(bào)銷比例主要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別、參保人員身份等因素有關(guān)，醫(yī)保繳費(fèi)年限主要影響醫(yī)保待遇的享受資格和累計(jì)權(quán)益等。7.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以隨意挪用醫(yī)?；稹＃ǎ﹨⒖即鸢福哄e(cuò)誤。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格按照規(guī)定管理和使用醫(yī)?；穑坏秒S意挪用，以保障基金的安全。8.參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不需要繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)。（）參考答案：錯(cuò)誤。在一些地區(qū)，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員同時(shí)也需要繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，目前部分地區(qū)已將生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施。9.醫(yī)保政策是固定不變的，不會(huì)進(jìn)行調(diào)整。（）參考答案：錯(cuò)誤。醫(yī)保政策會(huì)根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況、醫(yī)?；鹗罩顩r、醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展水平和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素進(jìn)行調(diào)整。10.參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)保一定不予報(bào)銷。（）參考答案：錯(cuò)誤。在一些特殊情況下，如急診等，參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合規(guī)定的費(fèi)用也可以按一定程序報(bào)銷。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保報(bào)銷的基本流程。參考答案：醫(yī)保報(bào)銷基本流程如下：首先，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，需出示醫(yī)保卡等有效憑證進(jìn)行掛號(hào)就診。在就醫(yī)過(guò)程中，醫(yī)生會(huì)根據(jù)病情開(kāi)具檢查、治療、用藥等醫(yī)囑。就醫(yī)結(jié)束后，參保人員進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。對(duì)于可以直接結(jié)算的情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)在系統(tǒng)中自動(dòng)扣除醫(yī)保報(bào)銷部分，參保人員只需支付個(gè)人自付部分費(fèi)用。若不能直接結(jié)算，參保人員需先墊付全部醫(yī)療費(fèi)用，然后將相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、病歷、診斷證明等材料收集齊全，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過(guò)后，會(huì)將報(bào)銷金額支付給參保人員。2.說(shuō)明異地就醫(yī)直接結(jié)算的好處。參考答案：異地就醫(yī)直接結(jié)算具有以下好處：一是方便參保人員。參保人員無(wú)需先墊付大量醫(yī)療費(fèi)用，再回參保地報(bào)銷，避免了來(lái)回奔波和資金周轉(zhuǎn)壓力，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。二是提高結(jié)算效率。減少了報(bào)銷環(huán)節(jié)和時(shí)間，參保人員在異地就醫(yī)后可以及時(shí)完成費(fèi)用結(jié)算，縮短了等待報(bào)銷的時(shí)間。三是保障醫(yī)療權(quán)益。確保參保人員在異地能夠及時(shí)享受到醫(yī)保待遇，尤其是對(duì)于一些急危重癥患者，能夠及時(shí)獲得醫(yī)療救治和費(fèi)用報(bào)銷。四是促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用。有利于引導(dǎo)患者合理選擇就醫(yī)地點(diǎn)，促進(jìn)醫(yī)療資源在不同地區(qū)之間的優(yōu)化配置。3.分析醫(yī)保基金監(jiān)管的重要性。參考答案：醫(yī)?；鸨O(jiān)管具有重要意義：從基金安全角度看，醫(yī)?；鹗菑V大參保人員的“救命錢”，加強(qiáng)監(jiān)管能夠防止基金被侵占、挪用、騙取等行為，確?；鸬陌踩暾?，保障參保人員的切身利益。對(duì)于醫(yī)保制度運(yùn)行而言，有效的監(jiān)管可以保證醫(yī)保基金的合理使用，提高基金的使用效率，維持醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。如果基金監(jiān)管不力，可能導(dǎo)致醫(yī)保基金收支失衡，影響醫(yī)保制度的正常運(yùn)行。從醫(yī)療市場(chǎng)規(guī)范方面，監(jiān)管可以約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，防止過(guò)度醫(yī)療、虛假醫(yī)療等現(xiàn)象的發(fā)生，規(guī)范醫(yī)療市場(chǎng)秩序，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)的健康發(fā)展。從社會(huì)穩(wěn)定層面，醫(yī)?；痍P(guān)系到廣大人民群眾的醫(yī)療保障權(quán)益，加強(qiáng)監(jiān)管有助于增強(qiáng)社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)保制度的信任，維護(hù)社會(huì)的和諧穩(wěn)定。4.列舉參保人員享受醫(yī)保待遇的條件。參考答案：參保人員享受醫(yī)保待遇通常需滿足以下條件：一是按規(guī)定參加醫(yī)療保險(xiǎn)。不同類型的醫(yī)療保險(xiǎn)有不同的參保范圍和要求，如城鎮(zhèn)職工需由用人單位和個(gè)人共同繳納醫(yī)保費(fèi)用；城鄉(xiāng)居民需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。二是按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)用。參保人員應(yīng)按照規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)間繳納醫(yī)保費(fèi)用，中斷繳費(fèi)可能會(huì)影響醫(yī)保待遇的享受。三是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。參保人員需在醫(yī)保部門指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，才能享受醫(yī)保報(bào)銷待遇。四是符合醫(yī)保報(bào)銷范圍。就醫(yī)的費(fèi)用需符合醫(yī)?！叭齻€(gè)目錄”的規(guī)定，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄。對(duì)于目錄外的費(fèi)用，一般需要個(gè)人自付。五是遵守醫(yī)保相關(guān)規(guī)定和流程。如辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)、異地就醫(yī)備案等，按照規(guī)定的程序進(jìn)行就醫(yī)和費(fèi)用結(jié)算。五、案例分析題案例：張先生是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，在本地定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，住院總費(fèi)用為10萬(wàn)元。其中，醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用8萬(wàn)元，醫(yī)保目錄外費(fèi)用2萬(wàn)元。該醫(yī)院的起付線為1000元，醫(yī)保報(bào)銷比例為80%，最高支付限額為5萬(wàn)元。問(wèn)題：請(qǐng)計(jì)算張先生本