2025年陣發(fā)性房顫病歷模板一、患者基本信息患者姓名：[具體姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[具體職業(yè)]婚姻狀況：[具體狀況]入院日期：[具體日期]主訴：反復(fù)心悸、胸悶[具體時長]，再發(fā)[具體時長]。二、現(xiàn)病史患者于[具體時長]前無明顯誘因下開始出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀，呈陣發(fā)性發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)時間不等，短則數(shù)分鐘，長則數(shù)小時，可自行緩解。發(fā)作時無明顯胸痛、黑矇、暈厥等不適，未予重視及正規(guī)診治。近[具體時長]，上述癥狀發(fā)作較前頻繁，發(fā)作時自覺心跳紊亂，伴輕度頭暈，無呼吸困難、咯血等表現(xiàn)，遂來我院就診。自發(fā)病以來，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。三、既往史既往有高血壓病史[具體時長]，血壓最高達[具體數(shù)值]mmHg，平時規(guī)律服用[具體降壓藥物]，血壓控制在[大致范圍]mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大外傷、手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍Ｋ?、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好。工作環(huán)境一般，生活作息較不規(guī)律，經(jīng)常熬夜。五、家族史家族中無類似疾病患者，否認(rèn)遺傳病史。六、體格檢查1.一般情況體溫：[具體體溫]℃，脈搏：[具體脈搏，發(fā)作時可能不規(guī)則]次/分，呼吸：[具體呼吸]次/分，血壓：[具體血壓]mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，查體合作。2.皮膚黏膜全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.頭部及其器官頭顱無畸形，頭發(fā)分布均勻。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約[具體數(shù)值]mm，對光反射靈敏。耳鼻無異常分泌物，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，扁桃體無腫大。4.頸部頸軟，無抵抗，頸動脈搏動正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。5.胸部胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。6.心臟心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第[具體肋間]鎖骨中線內(nèi)[具體數(shù)值]cm，無震顫，心界無擴大。心率[發(fā)作時不規(guī)則的具體心率]次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。7.腹部腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約[具體次數(shù)]次/分。8.脊柱四肢脊柱無畸形，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛，活動自如，雙下肢無水腫。9.神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，病理反射未引出。七、輔助檢查1.心電圖（ECG）發(fā)作時心電圖顯示：P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不等的f波，頻率約[具體范圍]次/分；RR間期絕對不等，心室率約[發(fā)作時的具體心室率]次/分，符合陣發(fā)性房顫心電圖表現(xiàn)。靜息時心電圖可恢復(fù)竇性心律。2.動態(tài)心電圖（Holter）記錄24小時心電圖，結(jié)果顯示陣發(fā)性房顫發(fā)作[具體次數(shù)]次，最長持續(xù)時間[具體時長]，最短持續(xù)時間[具體時長]，平均心室率[具體數(shù)值]次/分，提示房顫發(fā)作較為頻繁。3.心臟超聲（UCG）心臟各腔室大小正常，室壁厚度及運動正常，瓣膜形態(tài)及活動正常，未見明顯結(jié)構(gòu)性心臟病改變，左心房內(nèi)徑[具體數(shù)值]mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）[具體數(shù)值]%。4.實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，中性粒細胞百分比[具體數(shù)值]%，血紅蛋白[具體數(shù)值]g/L，血小板計數(shù)[具體數(shù)值]×10?/L，均在正常范圍。凝血功能：凝血酶原時間（PT）[具體數(shù)值]秒，活化部分凝血活酶時間（APTT）[具體數(shù)值]秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）[具體數(shù)值]，大致正常。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）[具體數(shù)值]U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）[具體數(shù)值]U/L，血肌酐[具體數(shù)值]μmol/L，尿素氮[具體數(shù)值]mmol/L，均正常。甲狀腺功能：促甲狀腺激素（TSH）[具體數(shù)值]mIU/L，游離甲狀腺素（FT?）[具體數(shù)值]pmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT?）[具體數(shù)值]pmol/L，未見異常。八、初步診斷1.陣發(fā)性心房顫動2.高血壓病[具體分級]九、診斷依據(jù)1.陣發(fā)性心房顫動患者有反復(fù)心悸、胸悶癥狀，發(fā)作時心電圖顯示P波消失，代之以f波，RR間期絕對不等，符合房顫心電圖特征，且發(fā)作呈陣發(fā)性，可自行緩解，動態(tài)心電圖進一步證實房顫的陣發(fā)性發(fā)作情況，故診斷明確。2.高血壓病[具體分級]患者既往有高血壓病史[具體時長]，血壓最高達[具體數(shù)值]mmHg，結(jié)合平時規(guī)律服用降壓藥物，可診斷為高血壓病。根據(jù)血壓水平，按照高血壓分級標(biāo)準(zhǔn)進行分級。十、鑒別診斷1.房性心動過速房性心動過速也可出現(xiàn)心悸等癥狀，但心電圖表現(xiàn)為規(guī)律的P'波，頻率一般在150-250次/分，RR間期多規(guī)則，與陣發(fā)性房顫的心電圖特征不同，可資鑒別。2.室上性心動過速室上性心動過速發(fā)作突然，心率一般在150-250次/分，節(jié)律規(guī)整，刺激迷走神經(jīng)等方法可終止發(fā)作。而陣發(fā)性房顫心律絕對不齊，第一心音強弱不等，可通過心電圖進行鑒別。3.病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征可出現(xiàn)心動過緩-心動過速綜合征，表現(xiàn)為竇性心動過緩與快速性心律失常交替出現(xiàn)。但病態(tài)竇房結(jié)綜合征常有嚴(yán)重的竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯等表現(xiàn)，通過動態(tài)心電圖等檢查可發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能異常，與陣發(fā)性房顫單純的心房電活動紊亂不同，可予以鑒別。十一、診療計劃1.一般治療囑患者注意休息，避免勞累、情緒激動及熬夜，保證充足的睡眠。低鹽、低脂飲食，戒煙限酒。監(jiān)測血壓、心率變化，做好記錄。2.藥物治療-控制心室率選用[具體藥物名稱]，初始劑量為[具體劑量]mg，每日[具體次數(shù)]次口服。根據(jù)患者心率情況調(diào)整藥物劑量，目標(biāo)靜息心率控制在60-80次/分，活動后心率不超過110次/分。-轉(zhuǎn)復(fù)心律若患者房顫發(fā)作持續(xù)時間較長或癥狀明顯，可考慮使用[具體轉(zhuǎn)復(fù)藥物名稱]進行藥物轉(zhuǎn)復(fù)。藥物用法為[具體用法用量]，用藥過程中密切觀察患者心律、心率及生命體征變化。-抗凝治療評估患者CHA?DS?-VASc評分，該患者評分[具體評分]分，根據(jù)評分結(jié)果，有抗凝指征。選用[具體抗凝藥物名稱]，劑量為[具體劑量]mg，每日[具體次數(shù)]次口服。治療過程中定期監(jiān)測凝血功能，觀察有無出血等不良反應(yīng)。3.非藥物治療若藥物治療效果不佳或患者房顫發(fā)作頻繁、癥狀嚴(yán)重，可考慮行射頻消融治療。完善相關(guān)術(shù)前檢查，如心臟CT血管造影（CTA）等，評估心房結(jié)構(gòu)及肺靜脈情況。待各項檢查結(jié)果回報，無手術(shù)禁忌證后，擇期行射頻消融術(shù)。4.病情觀察密切觀察患者癥狀變化，如心悸、胸悶等癥狀是否緩解，有無新發(fā)癥狀。定期復(fù)查心電圖、動態(tài)心電圖、心臟超聲等檢查，評估房顫治療效果及心臟結(jié)構(gòu)、功能變化。監(jiān)測血壓、心率、凝血功能等指標(biāo)，及時調(diào)整治療方案。十二、病程記錄[具體日期1]首次病程記錄今日患者因反復(fù)心悸、胸悶[具體時長]，再發(fā)[具體時長]入院?；颊呔袂芳?，仍有輕微心悸不適。查體：心率[具體心率]次/分，心律絕對不齊，第一心音強弱不等。心電圖示陣發(fā)性房顫。根據(jù)患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，目前診斷為陣發(fā)性心房顫動、高血壓病[具體分級]。已給予一般治療，囑患者休息、調(diào)整飲食等。同時予以[控制心室率藥物名稱]控制心室率，治療方案已向患者及家屬詳細解釋，患者及家屬表示理解并配合治療。密切觀察患者病情變化。[具體日期2]患者訴心悸癥狀較前有所緩解，仍感輕度乏力。查體：心率[具體心率]次/分，心律仍不齊。復(fù)查心電圖仍為房顫心律。繼續(xù)目前治療方案，同時加強對患者的心理安慰，緩解其緊張情緒。向患者及家屬交代病情，告知房顫轉(zhuǎn)復(fù)需要一定時間，可能需要進一步調(diào)整治療方案，患者及家屬表示理解。[具體日期3]患者心悸癥狀進一步改善，精神、食欲較前好轉(zhuǎn)。今日復(fù)查動態(tài)心電圖，結(jié)果顯示房顫發(fā)作次數(shù)較前減少，最長持續(xù)時間縮短，平均心室率較前下降。繼續(xù)當(dāng)前治療，密切觀察病情，根據(jù)動態(tài)心電圖結(jié)果適時調(diào)整藥物劑量。[具體日期4]患者病情穩(wěn)定，未再發(fā)作明顯心悸癥狀。查體：心率[較規(guī)整的大致心率]次/分，心律基本規(guī)則。復(fù)查心電圖提示已轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。繼續(xù)給予[控制心室率藥物名稱]維持治療，同時繼續(xù)抗凝治療，預(yù)防血栓形成。告知患者出院后仍需規(guī)律服藥，定期復(fù)查。[具體日期5]出院記錄患者經(jīng)過[具體住院時長]的治療，心悸、胸悶等癥狀消失，精神、食欲、睡眠良好。查體：心率[正常心率]次/分，心律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。復(fù)查心電圖為竇性心律，動態(tài)心電圖未發(fā)現(xiàn)房顫發(fā)作。患者病情好轉(zhuǎn)，符合出院標(biāo)準(zhǔn)。出院診斷：陣發(fā)性心房顫動、高血壓病[具體分級]。出院醫(yī)囑：1.繼續(xù)規(guī)律服用[控制心室率藥物名稱]、[抗凝藥物名稱]等藥物，不得擅自增減劑量或停藥。2.注意休息，避免勞累、情緒激動，保持良好的生活習(xí)慣。3.低鹽、低脂飲食，戒煙限酒。4.定期復(fù)查心電圖、動態(tài)心電圖、凝血功能、肝腎功能等，如有不適及時就診。十一、隨訪計劃囑患者出院后1周、1個月、3個月分別來院復(fù)診，復(fù)查心電圖、動態(tài)心電圖、凝血功能等指標(biāo)，評估房顫復(fù)發(fā)情況及抗凝治療效果。根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整治療方案