住院無(wú)人陪護(hù)協(xié)議書(shū)范本尊敬的病人及其家屬：

為了保障住院病人的合法權(quán)益，明確住院無(wú)人陪護(hù)期間的責(zé)任和義務(wù)，現(xiàn)將住院無(wú)人陪護(hù)協(xié)議書(shū)范本如下：

一、協(xié)議雙方

1.病人：[病人姓名]，性別：[性別]，身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)碼]，住址：[住址]。

2.家屬：[家屬姓名]，性別：[性別]，身份證號(hào)碼：[身份證號(hào)碼]，住址：[住址]。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]，地址：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址]。

二、協(xié)議內(nèi)容

1.住院無(wú)人陪護(hù)原因：病人因[具體原因]住院，家屬因[具體原因]無(wú)法陪護(hù)。

2.住院期間責(zé)任劃分：

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)病人的醫(yī)療救治、生活照料和康復(fù)指導(dǎo)。

b.病人自行承擔(dān)住院期間的醫(yī)療費(fèi)用、生活費(fèi)用等。

c.家屬應(yīng)確保病人住院期間的飲食、衣物等生活用品的供應(yīng)。

3.住院期間安全責(zé)任：

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保病人在住院期間的人身安全，預(yù)防意外事故的發(fā)生。

b.病人應(yīng)遵守醫(yī)院規(guī)章制度，配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行各項(xiàng)治療和護(hù)理。

c.家屬應(yīng)關(guān)注病人病情變化，如有異常情況及時(shí)通知醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

4.住院期間隱私保護(hù)：

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重病人的隱私權(quán)，對(duì)病人病情、個(gè)人信息等予以保密。

b.病人應(yīng)遵守醫(yī)院規(guī)章制度，不得泄露他人隱私。

5.住院期間費(fèi)用結(jié)算：

a.病人住院期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、生活費(fèi)用等，由病人自行承擔(dān)。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向病人提供詳細(xì)費(fèi)用清單，病人應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)結(jié)清費(fèi)用。

6.住院期間醫(yī)療糾紛處理：

a.病人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為有異議時(shí)，可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出投訴。

b.病人對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理結(jié)果不滿意，可依法申請(qǐng)醫(yī)療事故鑒定。

7.協(xié)議解除：

a.如病人病情好轉(zhuǎn)，家屬可隨時(shí)提出解除協(xié)議。

b.如病人病情惡化，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估認(rèn)為需家屬陪護(hù)，家屬應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)履行陪護(hù)責(zé)任。

三、協(xié)議生效與終止

1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.協(xié)議有效期為[具體時(shí)間]，自協(xié)議生效之日起計(jì)算。

3.協(xié)議到期后，如雙方無(wú)異議，可繼續(xù)簽訂協(xié)議。

4.協(xié)議在以下情況下終止：

a.病人病情好轉(zhuǎn)，家屬提出解除協(xié)議。

b.病人病情惡化，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估認(rèn)為需家屬陪護(hù)，家屬未履行陪護(hù)責(zé)任。

c.雙方協(xié)商一致解除協(xié)議。

四、其他

1.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

2.本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。

3.本協(xié)議的解釋權(quán)歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。

病人簽名：____________________

家屬簽名：____________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名：____________________

簽訂日期：____________________

敬請(qǐng)雙方認(rèn)真閱讀本協(xié)議，如有疑問(wèn)，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通。祝病人早日康復(fù)！

五、病人權(quán)利與義務(wù)

1.病人權(quán)利：

a.病人有權(quán)了解自己的病情、治療方案和預(yù)后。

b.病人有權(quán)選擇合適的醫(yī)療方案和治療方案。

c.病人有權(quán)獲得隱私保護(hù)和尊嚴(yán)對(duì)待。

d.病人有權(quán)獲得必要的醫(yī)療救助和生活照料。

2.病人義務(wù)：

a.病人應(yīng)如實(shí)告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)自己的病史和病情。

b.病人應(yīng)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療和護(hù)理。

c.病人應(yīng)保持病房整潔，不得在病房?jī)?nèi)吸煙或進(jìn)行其他損害他人健康的行為。

d.病人應(yīng)按時(shí)繳納醫(yī)療費(fèi)用，不得拖欠。

六、家屬權(quán)利與義務(wù)

1.家屬權(quán)利：

a.家屬有權(quán)了解病人的病情和治療情況。

b.家屬有權(quán)參與病人的治療方案討論。

c.家屬有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供必要的幫助和支持。

d.家屬有權(quán)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)提出意見(jiàn)和建議。

2.家屬義務(wù)：

a.家屬應(yīng)關(guān)心和照顧病人的生活，確保病人得到必要的關(guān)愛(ài)和照顧。

b.家屬應(yīng)配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作，及時(shí)提供病人所需的醫(yī)療和生活用品。

c.家屬應(yīng)尊重病人的意愿，不得強(qiáng)迫病人接受不適宜的治療或護(hù)理。

七、醫(yī)療糾紛處理機(jī)制

1.醫(yī)療糾紛處理原則：

a.公平、公正、公開(kāi)。

b.依法依規(guī)，尊重事實(shí)。

c.保障病人和家屬的合法權(quán)益。

2.醫(yī)療糾紛處理流程：

a.病人或家屬向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出投訴。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并給予答復(fù)。

c.如對(duì)答復(fù)不滿意，病人或家屬可向相關(guān)部門(mén)申請(qǐng)調(diào)解或仲裁。

d.如仍不滿意，可依法向人民法院提起訴訟。

八、協(xié)議解除條件

1.病人病情好轉(zhuǎn)，家屬認(rèn)為無(wú)需繼續(xù)無(wú)人陪護(hù)。

2.病人死亡或出院。

3.雙方協(xié)商一致，決定解除協(xié)議。

4.出現(xiàn)不可抗力因素，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)等。

九、協(xié)議附件

1.病人病歷資料。

2.病人費(fèi)用清單。

3.病人住院期間的相關(guān)證明材料。

十、協(xié)議解釋

本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。如協(xié)商不成，可依法向人民法院提起訴訟。本協(xié)議的解釋權(quán)歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有。

請(qǐng)病人及其家屬在充分了解協(xié)議內(nèi)容后，慎重考慮是否簽署。如有疑問(wèn)，請(qǐng)及時(shí)咨詢醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

病人簽名：____________________

家屬簽名：____________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名：____________________

簽訂日期：____________________

附件：

1.病人病歷資料

2.病人費(fèi)用清單

3.病人住院期間的相關(guān)證明材料

敬請(qǐng)雙方妥善保管本協(xié)議及附件，以備不時(shí)之需。祝病人早日康復(fù)！

十一、協(xié)議終止后的后續(xù)事宜

1.病人出院后的康復(fù)指導(dǎo)：

a.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向病人提供出院后的康復(fù)指導(dǎo)，包括藥物治療、飲食調(diào)理、鍛煉方法等。

b.家屬應(yīng)協(xié)助病人按照康復(fù)指導(dǎo)進(jìn)行日常護(hù)理，確保病人恢復(fù)健康。

2.病人醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算：

a.協(xié)議終止后，病人應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的費(fèi)用清單結(jié)清所有未付費(fèi)用。

b.如有醫(yī)療費(fèi)用爭(zhēng)議，雙方應(yīng)按照第七章“醫(yī)療糾紛處理機(jī)制”的規(guī)定進(jìn)行解決。

3.病人檔案的歸檔：

a.協(xié)議終止后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將病人的病歷資料、費(fèi)用清單等相關(guān)檔案歸檔保存。

b.病人有權(quán)要求查閱或復(fù)制自己的病歷資料。

4.保險(xiǎn)理賠事宜：

a.如病人購(gòu)買(mǎi)了醫(yī)療保險(xiǎn)，家屬應(yīng)及時(shí)向保險(xiǎn)公司提交理賠申請(qǐng)。

b.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)協(xié)助家屬提供必要的理賠證明材料。

十二、爭(zhēng)議解決

1.本協(xié)議履行過(guò)程中，如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。

2.協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向協(xié)議簽訂地的人民法院提起訴訟。

3.訴訟過(guò)程中，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本協(xié)議中未了結(jié)的義務(wù)。

十三、法律適用

本協(xié)議的簽訂、效力、解釋、履行和爭(zhēng)議的解決，均適用中華人民共和國(guó)法律。

十四、通知送達(dá)

1.除非另有約定，本協(xié)議項(xiàng)下的通知應(yīng)以書(shū)面形式發(fā)送至協(xié)議雙方指定的地址。

2.通知自發(fā)出之日起視為送達(dá)。

十五、協(xié)議的修改和補(bǔ)充

1.本協(xié)議的修改和補(bǔ)充，必須以書(shū)面形式進(jìn)行，并由雙方共同簽署。

2.任何未經(jīng)雙方共同簽署的修改或補(bǔ)充，均不具有法律效力。

十六、其他

1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

3.本協(xié)議如有未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決。

病人簽名：____________________

家屬簽名：____________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名：____________________

簽訂日期：____________________

請(qǐng)病人及其家屬在簽署本協(xié)議前仔細(xì)閱讀并理解所有條款。如有任何疑問(wèn)，請(qǐng)及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通。祝愿病人早日康復(fù)，生活愉快！

十七、附加條款

1.病人同意，在住院期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、治療和手術(shù)，并按照醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行護(hù)理。

2.病人同意，在住院期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案，并告知病人及其家屬。

3.病人同意，在住院期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)病人進(jìn)行健康教育，提高病人的自我保健意識(shí)。

4.病人同意，在住院期間，如需家屬參與的治療或護(hù)理活動(dòng)，家屬應(yīng)積極配合。

5.家屬同意，在病人生病期間，盡其所能提供經(jīng)濟(jì)支持和精神慰藉，協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成病人的治療和康復(fù)。

十八、協(xié)議的生效

1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

2.本協(xié)議的生效不以任何一方支付費(fèi)用為條件。

十九、協(xié)議的解除

1.本協(xié)議的解除應(yīng)當(dāng)書(shū)面通知對(duì)方，并自通知到達(dá)對(duì)方之日起生效。

2.如有下列情況之一，任何一方有權(quán)解除本協(xié)議：

a.病人死亡或出院；

b.病人病情惡化，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估認(rèn)為需要家屬陪護(hù)，而家屬未能履行陪護(hù)責(zé)任；

c.雙方協(xié)商一致解除協(xié)議；

d.出現(xiàn)不可抗力因素，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭(zhēng)等。

二十、協(xié)議的終止

1.本協(xié)議的終止應(yīng)當(dāng)符合法律規(guī)定或本協(xié)議約定的終止條件。

2.協(xié)議終止后，雙方應(yīng)當(dāng)立即停止履行各自的權(quán)利和義務(wù)。

二十一、協(xié)議的完整性

本協(xié)議構(gòu)成病人、家屬與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間關(guān)于住院無(wú)人陪護(hù)關(guān)系的完整協(xié)議，取代了之前所有關(guān)于此事項(xiàng)的口頭或書(shū)面協(xié)議。

病人簽名：____________________

家屬簽名：____________________

醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名：____________________

簽訂日期：____________________

二十二、保密條款

1.雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容以及病人在住院期間的個(gè)人隱私信息負(fù)有保密義務(wù)。

2.未經(jīng)病人或家屬的明確書(shū)面同意，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得向任何第三方泄露病人的個(gè)人信息和病情資料。

3.家屬同意，在未獲得病人同意的情況下，不向任何第三方透露病人的治療情況和個(gè)人信息。

二十三、不可抗力

1.如因自然災(zāi)害、政府行為、社會(huì)異常事件等不可抗力因素導(dǎo)致本協(xié)議無(wú)法履行，雙方均不承擔(dān)責(zé)任。

2.發(fā)生不可抗力事件后，受影響的一方應(yīng)立即通知對(duì)方，并提供相關(guān)證明文件。

二十四、通知

1.除非另有約定，所有通知應(yīng)以書(shū)面形式通過(guò)以下方式送達(dá)：

a.通過(guò)掛號(hào)信郵寄至對(duì)方指定的地址；

b.通過(guò)電子郵件發(fā)送至對(duì)方指定的電子郵箱；

c.通過(guò)傳真發(fā)送至對(duì)方指定的傳真號(hào)碼。

2.通知自送達(dá)對(duì)方或?qū)Ψ街付ǖ慕邮杖藭r(shí)視為有效送達(dá)。

二十五、協(xié)議的執(zhí)行

1.雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本協(xié)議的條款，確保本協(xié)議的順利執(zhí)行。

2.如一方違反本協(xié)議的任何條款，另一方有權(quán)要求其立即改正，并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

二十六、協(xié)議的變更

1.本協(xié)議的任何變更必須以書(shū)面形式進(jìn)行，并由雙方簽字（或蓋章）。

2.任何未經(jīng)雙方共同簽署的變更，均不具有法律效力。

二十七、協(xié)議的放棄

1.任何一方對(duì)本協(xié)議項(xiàng)下的權(quán)利的放棄，不得視為對(duì)其他權(quán)利的放棄。

2.任何一方對(duì)本協(xié)議項(xiàng)下的義務(wù)的放棄，不得影響其繼續(xù)履行其他義務(wù)。

二十八、協(xié)議的轉(zhuǎn)讓

1.本協(xié)議不得未經(jīng)另一方書(shū)面同意而轉(zhuǎn)讓或委派。

2.如一方轉(zhuǎn)讓或委派本協(xié)議項(xiàng)下的權(quán)利或義務(wù)，另一方有權(quán)拒絕接受。

二十九、協(xié)議的執(zhí)行地

1.本協(xié)議的執(zhí)