一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，68歲，已婚，退休工人。因“突發(fā)暈厥1次，伴胸悶、氣促2小時(shí)”于2025年3月10日10:00急診入院?；颊呒韧刑悄虿〔∈?0年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍片（0.5g，每日3次），血糖控制尚可，空腹血糖波動(dòng)在6.5-7.8mmol/L；有高血壓病史8年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期口服纈沙坦膠囊（80mg，每日1次），血壓控制在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病等病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。（二）發(fā)病過(guò)程患者入院前2小時(shí)，在公園散步時(shí)突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，倒地，呼之不應(yīng)，持續(xù)約1分鐘后自行蘇醒，蘇醒后自覺(jué)胸悶、氣促，伴輕微頭暈，無(wú)胸痛、咯血，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)肢體活動(dòng)障礙。家屬立即撥打120，由救護(hù)車(chē)送入我院急診。急診查心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，心率110次/分，SⅠQⅢTⅢ征。急診胸部CTA示：雙側(cè)肺動(dòng)脈主干及分支多發(fā)栓塞。為進(jìn)一步治療，以“肺栓塞、暈厥”收入我科。（三）入院評(píng)估一般狀況：體溫36.5℃，脈搏112次/分，呼吸24次/分，血壓105/70mmHg，血氧飽和度（未吸氧狀態(tài)下）88%?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，急性病容，被迫端坐位。癥狀與體征：口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大。雙下肢無(wú)明顯腫脹，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱。輔助檢查（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75.2%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。（2）凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）13.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35.2秒，D-二聚體12.5mg/L（正常參考值0-0.5mg/L）。（3）生化檢查：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.15ng/mL，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖8.5mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L。（4）動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.35，PaO?58mmHg，PaCO?32mmHg，碳酸氫根19mmol/L，氧合指數(shù)241mmHg。（5）心臟超聲：右心室擴(kuò)大，右心室壁運(yùn)動(dòng)減弱，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓55mmHg，左心室射血分?jǐn)?shù)60%。（6）下肢深靜脈超聲：左側(cè)股靜脈、腘靜脈血栓形成。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）氣體交換受損與肺栓塞導(dǎo)致肺通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。患者入院時(shí)血氧飽和度88%（未吸氧），動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO?58mmHg，存在低氧血癥，且有胸悶、氣促癥狀，符合該護(hù)理診斷。（二）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與暈厥發(fā)作有關(guān)?；颊呷朐呵坝型话l(fā)暈厥倒地的經(jīng)歷，暈厥可能再次發(fā)作，導(dǎo)致患者受傷，故存在此護(hù)理問(wèn)題。（三）焦慮與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。患者因突發(fā)嚴(yán)重疾病入院，對(duì)肺栓塞的治療和預(yù)后不了解，表現(xiàn)出精神緊張、情緒低落，存在焦慮情緒。（四）潛在并發(fā)癥：出血與使用抗凝藥物治療有關(guān)。肺栓塞治療中需使用抗凝藥物，而抗凝藥物可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，如皮膚黏膜出血、消化道出血、顱內(nèi)出血等。（五）知識(shí)缺乏與對(duì)肺栓塞疾病知識(shí)、治療護(hù)理措施及預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)不了解有關(guān)。患者及家屬對(duì)肺栓塞的病因、治療過(guò)程、自我護(hù)理方法等知之甚少，詢問(wèn)較多相關(guān)問(wèn)題。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)氣體交換受損護(hù)理計(jì)劃：給予吸氧，監(jiān)測(cè)血氧飽和度和呼吸狀況，遵醫(yī)囑進(jìn)行抗凝、溶栓等治療，促進(jìn)肺血管再通，改善氣體交換。護(hù)理目標(biāo)：入院24小時(shí)內(nèi)患者血氧飽和度維持在95%以上；72小時(shí)內(nèi)胸悶、氣促癥狀明顯緩解；1周內(nèi)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常。（二）針對(duì)有受傷的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理計(jì)劃：評(píng)估暈厥發(fā)作的危險(xiǎn)因素，采取安全防護(hù)措施，如加床檔、協(xié)助患者起床活動(dòng)等，避免患者受傷。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者未發(fā)生因暈厥或活動(dòng)不當(dāng)導(dǎo)致的受傷事件。（三）針對(duì)焦慮護(hù)理計(jì)劃：與患者及家屬進(jìn)行溝通，講解疾病相關(guān)知識(shí)和治療成功案例，給予心理支持，減輕患者的焦慮情緒。護(hù)理目標(biāo)：3天內(nèi)患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療和護(hù)理；1周內(nèi)患者情緒穩(wěn)定，對(duì)疾病治療有信心。（四）針對(duì)潛在并發(fā)癥：出血護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測(cè)患者有無(wú)出血跡象，如皮膚瘀斑、牙齦出血、嘔血、黑便等，定期復(fù)查凝血功能，根據(jù)凝血指標(biāo)調(diào)整抗凝藥物劑量。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者未發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥；輕微出血能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。（五）針對(duì)知識(shí)缺乏護(hù)理計(jì)劃：通過(guò)口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等方式，向患者及家屬普及肺栓塞的疾病知識(shí)、治療護(hù)理措施及預(yù)防復(fù)發(fā)的方法。護(hù)理目標(biāo)：出院前患者及家屬能說(shuō)出肺栓塞的常見(jiàn)病因、抗凝治療的注意事項(xiàng)；掌握預(yù)防深靜脈血栓形成的方法。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）氣體交換受損的護(hù)理吸氧護(hù)理：入院后立即給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量3-5L/min，密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度，每30分鐘監(jiān)測(cè)1次，維持血氧飽和度在95%以上。當(dāng)血氧飽和度低于95%時(shí)，及時(shí)調(diào)整吸氧流量，必要時(shí)改為面罩吸氧?；颊呷朐汉?小時(shí)，血氧飽和度升至92%；6小時(shí)后升至96%，之后持續(xù)維持在95%-98%。病情監(jiān)測(cè)：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及胸悶、氣促癥狀的變化，每小時(shí)記錄1次。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?，入院后?天每8小時(shí)復(fù)查1次，病情穩(wěn)定后第2天復(fù)查1次。第1天復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ?L/min）：pH7.38，PaO?75mmHg，PaCO?35mmHg，碳酸氫根22mmol/L，氧合指數(shù)312mmHg；第2天復(fù)查（吸氧2L/min）：pH7.40，PaO?85mmHg，PaCO?36mmHg，碳酸氫根23mmol/L，氧合指數(shù)425mmHg。體位護(hù)理：協(xié)助患者采取半坐臥位或端坐位，以減輕呼吸困難。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，促進(jìn)肺擴(kuò)張，改善通氣。藥物治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉抗凝治療（4000IU，皮下注射，每12小時(shí)1次），并做好用藥護(hù)理，觀察藥物不良反應(yīng)。用藥期間，觀察患者注射部位有無(wú)出血、瘀斑，有無(wú)牙齦出血等情況。（二）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理安全防護(hù)：加床檔，防止患者墜床。將床單位周?chē)恼系K物清除，保持通道通暢。協(xié)助患者在床上活動(dòng)，如需下床，必須有家屬或護(hù)士陪同，避免單獨(dú)行動(dòng)。病情觀察：密切觀察患者有無(wú)頭暈、視物模糊、心慌等暈厥先兆癥狀，一旦出現(xiàn)，立即讓患者平臥，防止跌倒。記錄患者暈厥發(fā)作的頻率、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀等，為醫(yī)生診斷和治療提供依據(jù)。健康教育：向患者及家屬講解暈厥發(fā)作時(shí)的自我保護(hù)方法，如感覺(jué)頭暈時(shí)立即蹲下或平臥。告知患者避免突然改變體位，如從臥位突然站起，以免引起體位性低血壓導(dǎo)致暈厥。（三）焦慮的護(hù)理心理溝通：主動(dòng)與患者及家屬交流，傾聽(tīng)他們的訴說(shuō)，了解患者的焦慮原因。用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解肺栓塞的病因、治療方法、預(yù)后等知識(shí)，減輕患者的恐懼和擔(dān)憂。介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。環(huán)境營(yíng)造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的住院環(huán)境，減少不良刺激。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如緩慢深呼吸、聽(tīng)輕音樂(lè)等，緩解緊張情緒。每天安排15-20分鐘的放松時(shí)間，幫助患者放松身心。（四）潛在并發(fā)癥：出血的護(hù)理病情監(jiān)測(cè)：密切觀察患者的皮膚黏膜有無(wú)瘀斑、出血點(diǎn)，牙齦有無(wú)出血，有無(wú)嘔血、黑便、血尿等癥狀。定期復(fù)查凝血功能，入院后第1天、第3天、第7天各復(fù)查1次PT、INR、APTT等指標(biāo)。第1天凝血功能：PT13.8秒，INR1.2，APTT36.5秒；第3天：PT15.2秒，INR1.3，APTT38.8秒；第7天：PT16.5秒，INR1.4，APTT40.2秒。用藥護(hù)理：嚴(yán)格按照醫(yī)囑準(zhǔn)確使用抗凝藥物，注意藥物的劑量、用法和用藥時(shí)間。注射低分子肝素鈉時(shí)，選擇腹壁皮下脂肪層，左右交替注射，注射后按壓針眼5-10分鐘，避免揉擦，防止皮下出血。健康教育：告知患者及家屬使用抗凝藥物可能出現(xiàn)的出血癥狀，如出現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。指導(dǎo)患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)、碰撞，防止受傷出血。保持口腔清潔，使用軟毛牙刷刷牙，避免牙齦出血。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬發(fā)放肺栓塞疾病宣傳資料，講解肺栓塞的常見(jiàn)病因（如長(zhǎng)期臥床、下肢靜脈血栓、手術(shù)等）、臨床表現(xiàn)（如暈厥、胸悶、氣促、胸痛等）、診斷方法及治療原則。治療護(hù)理知識(shí)指導(dǎo)：講解抗凝藥物的作用、用法、常見(jiàn)不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)，告知患者必須遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，不可自行增減劑量或停藥。指導(dǎo)患者觀察藥物不良反應(yīng)，如出血癥狀等。預(yù)防復(fù)發(fā)知識(shí)教育：指導(dǎo)患者如何預(yù)防深靜脈血栓形成，如適當(dāng)活動(dòng)、避免長(zhǎng)期臥床或久坐，臥床時(shí)抬高下肢，促進(jìn)靜脈回流；穿彈力襪，防止下肢靜脈淤血；保持大便通暢，避免用力排便增加腹壓，影響靜脈回流。告知患者定期復(fù)查的重要性，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查凝血功能、下肢深靜脈超聲等。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損的效果評(píng)價(jià)患者入院后經(jīng)過(guò)吸氧、抗凝等治療和護(hù)理，血氧飽和度在入院2小時(shí)后升至92%，6小時(shí)后升至96%，之后持續(xù)維持在95%-98%，達(dá)到了入院24小時(shí)內(nèi)血氧飽和度維持在95%以上的目標(biāo)。入院72小時(shí)后，患者胸悶、氣促癥狀明顯緩解，呼吸頻率降至18次/分。入院1周后復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次酰簆H7.41，PaO?90mmHg，PaCO?37mmHg，碳酸氫根24mmol/L，氧合指數(shù)450mmHg，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，實(shí)現(xiàn)了預(yù)期護(hù)理目標(biāo)。（二）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)的效果評(píng)價(jià)住院期間，通過(guò)采取加床檔、協(xié)助患者活動(dòng)、密切觀察病情等安全防護(hù)措施，患者未發(fā)生因暈厥或活動(dòng)不當(dāng)導(dǎo)致的受傷事件，達(dá)到了住院期間無(wú)受傷的護(hù)理目標(biāo)。（三）焦慮的效果評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)3天的心理護(hù)理和健康宣教，患者的焦慮情緒明顯減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理。住院1周后，患者情緒穩(wěn)定，對(duì)疾病的治療充滿信心，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理目標(biāo)。（四）潛在并發(fā)癥：出血的效果評(píng)價(jià)住院期間，通過(guò)密切監(jiān)測(cè)患者的出血跡象和凝血功能，及時(shí)調(diào)整抗凝藥物劑量，患者未發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥。僅在注射低分子肝素鈉部位出現(xiàn)少量瘀斑，經(jīng)局部按壓處理后逐漸消退，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。（五）知識(shí)缺乏的效果評(píng)價(jià)出院前，通過(guò)對(duì)患者及家屬進(jìn)行提問(wèn)和操作示范考核，患者及家屬能夠準(zhǔn)確說(shuō)出肺栓塞的常見(jiàn)病因、抗凝治療的注意事項(xiàng)，掌握了預(yù)防深靜脈血栓形成的方法，如適當(dāng)活動(dòng)、穿彈力襪等，達(dá)到了護(hù)理目標(biāo)。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理反思在氣體交換受損的護(hù)理中，雖然患者的血氧飽和度和動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)得到了改善，但在調(diào)整吸氧流量時(shí)，有時(shí)不夠及時(shí)，需要進(jìn)一步提高病情觀察的敏銳性。在預(yù)防患者受傷方面，雖然采取了一系列安全防護(hù)措施，但患者及家屬的安全意識(shí)仍有待提高，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)患者自行下床活動(dòng)的情況，增加了受傷的風(fēng)險(xiǎn)。在心理護(hù)理過(guò)程中，與患者的溝通深度不夠，未能充分了解患者內(nèi)心的真實(shí)想法和擔(dān)憂，心理支持的針對(duì)性有待加強(qiáng)。在抗凝藥物治療的護(hù)理中，對(duì)患者出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估不夠全面，僅關(guān)注了常見(jiàn)的出血部位，對(duì)一些少見(jiàn)的出血部位（如眼底出血）關(guān)注不足。在健康宣教時(shí)，使用的宣傳資料內(nèi)容較為枯燥，患者及家屬的接受度不高，宣教效果有待進(jìn)一步提升。（二）改進(jìn)措施加強(qiáng)病情觀察培訓(xùn)，提高護(hù)士對(duì)患者呼吸、血氧飽和度等指標(biāo)變化的敏感性，制定吸氧流量調(diào)整的標(biāo)準(zhǔn)化流程，確保及時(shí)、準(zhǔn)確地調(diào)整吸氧流量。加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的安全健康教育，通過(guò)案例講解、現(xiàn)場(chǎng)演示等方式