一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，42歲，于2025年3月10日因“高熱、胸痛伴呼吸困難3天”入院?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，呈持續(xù)性，伴有右側(cè)胸痛，呈針刺樣，深呼吸及咳嗽時加重，同時出現(xiàn)呼吸困難，活動后明顯加劇，自行服用“布洛芬”后體溫可暫時下降，但癥狀反復(fù)。既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)及外傷史，無藥物及食物過敏史。（二）病情發(fā)展患者入院前3天開始出現(xiàn)上述癥狀，初期未予重視，后因癥狀加重，遂來我院就診。入院時患者精神萎靡，急性病容，呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺。（三）各項檢查數(shù)據(jù)體格檢查：T39.5℃，P118次/分，R28次/分，BP120/80mmHg。右側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度減弱，右側(cè)語顫減弱，叩診呈濁音，聽診右側(cè)呼吸音消失。實驗室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)18.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比92%，C反應(yīng)蛋白156mg/L，降鈣素原3.8ng/ml。影像學(xué)檢查：胸部X線片示右側(cè)胸腔中等量積液，縱隔向左側(cè)移位。胸部CT示右側(cè)胸腔內(nèi)可見液性暗區(qū)，內(nèi)有絮狀回聲，考慮化膿性胸膜炎伴胸腔積液。胸腔穿刺檢查：抽出膿性液體，外觀渾濁，呈黃色，白細(xì)胞計數(shù)5.6×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比90%，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯菌陽性。二、護(hù)理問題與診斷（一）體溫過高與化膿性胸膜炎引起的感染有關(guān)。患者入院時體溫39.5℃，且血常規(guī)及炎癥指標(biāo)均提示明顯感染。（二）急性疼痛：胸痛與胸膜炎癥及胸腔積液刺激有關(guān)。患者右側(cè)胸痛呈針刺樣，深呼吸及咳嗽時加重，影響呼吸及活動。（三）氣體交換受損與胸腔積液壓迫肺組織，導(dǎo)致肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)。患者出現(xiàn)呼吸困難，呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺，R28次/分。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與高熱、感染導(dǎo)致機體代謝率增加，攝入不足有關(guān)?；颊呔裎?，進(jìn)食量明顯減少。（五）焦慮與疾病的嚴(yán)重程度、治療效果不確定及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊邔ψ陨聿∏檩^為擔(dān)憂，情緒低落。（六）潛在并發(fā)癥：膿胸包裹、胸膜粘連、敗血癥等與感染未及時控制、治療不徹底有關(guān)?；颊吣壳案腥景Y狀明顯，如不及時有效治療，易出現(xiàn)上述并發(fā)癥。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）針對體溫過高護(hù)理計劃：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫；采取物理降溫或藥物降溫措施；補充足夠的水分，促進(jìn)散熱；觀察降溫效果及不良反應(yīng)。目標(biāo)：患者體溫在24-48小時內(nèi)降至38.5℃以下，72小時內(nèi)恢復(fù)正常范圍（36-37.2℃）。（二）針對急性疼痛：胸痛護(hù)理計劃：評估疼痛程度，采用數(shù)字評分法（NRS）每4小時評估一次；協(xié)助患者采取舒適體位，如患側(cè)臥位；指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽時減輕疼痛的方法；必要時遵醫(yī)囑使用止痛藥物，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。目標(biāo)：患者胸痛程度在24小時內(nèi)降至NRS評分3分以下，不影響睡眠及呼吸功能。（三）針對氣體交換受損護(hù)理計劃：給予患者吸氧，維持血氧飽和度在95%以上；密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及深度變化；協(xié)助患者定時翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出；配合醫(yī)生進(jìn)行胸腔穿刺抽液或閉式引流，并做好相應(yīng)護(hù)理。目標(biāo)：患者呼吸困難癥狀在48小時內(nèi)明顯緩解，呼吸頻率恢復(fù)至12-20次/分，血氧飽和度維持在95%以上。（四）針對營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量護(hù)理計劃：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食；鼓勵患者少量多餐，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持；監(jiān)測患者體重及血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)變化。目標(biāo)：患者在住院期間體重不下降，血清白蛋白水平維持在35g/L以上。（五）針對焦慮護(hù)理計劃：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動與患者溝通，了解其焦慮原因；向患者講解疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后，減輕其顧慮；鼓勵家屬給予患者心理支持；必要時請心理醫(yī)生會診。目標(biāo)：患者焦慮情緒在3天內(nèi)得到緩解，能積極配合治療及護(hù)理。（六）針對潛在并發(fā)癥護(hù)理計劃：密切觀察患者病情變化，如體溫、胸痛、呼吸困難等癥狀是否加重，監(jiān)測血常規(guī)、炎癥指標(biāo)及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染；遵醫(yī)囑合理使用抗生素，確保足量、足療程；觀察胸腔引流液的顏色、性質(zhì)及量，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生。目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生膿胸包裹、胸膜粘連、敗血癥等并發(fā)癥。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）體溫過高的護(hù)理入院后立即給予心電監(jiān)護(hù)，每4小時測量體溫一次，并記錄在體溫單上。當(dāng)患者體溫超過38.5℃時，首先采用物理降溫，給予冰袋置于額頭、腋窩、腹股溝等大血管處，每30分鐘更換一次冰袋，同時觀察局部皮膚情況，防止凍傷。物理降溫效果不佳時，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，用藥后半小時復(fù)測體溫，觀察降溫效果。鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補充水分，促進(jìn)排汗散熱。若患者不能自行飲水，遵醫(yī)囑給予靜脈補液，每日補液量約1500-2000ml。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，相對濕度50%-60%。密切觀察患者有無脫水癥狀，如皮膚彈性差、口唇干燥等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（二）急性疼痛：胸痛的護(hù)理入院后立即采用NRS評分法評估患者胸痛程度，評分為7分，屬于中度疼痛。協(xié)助患者取患側(cè)臥位，以減輕胸廓活動度，緩解疼痛。指導(dǎo)患者在深呼吸及咳嗽時，用手按壓患側(cè)胸部，減少胸廓擴張幅度，從而減輕疼痛。遵醫(yī)囑給予嗎啡注射液5mg皮下注射，用藥后30分鐘再次評估疼痛程度，評分為4分，疼痛有所緩解。之后每4小時評估一次疼痛，根據(jù)疼痛程度調(diào)整止痛藥物劑量。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激，促進(jìn)患者休息，減輕疼痛感受。（三）氣體交換受損的護(hù)理給予患者鼻導(dǎo)管吸氧，流量為3L/min，密切監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上。每小時觀察一次吸氧裝置是否通暢，有無堵塞、脫落等情況。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律及深度變化，每2小時記錄一次，如發(fā)現(xiàn)呼吸急促、節(jié)律異常等情況，及時報告醫(yī)生。協(xié)助患者每2小時翻身一次，并進(jìn)行拍背，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，促進(jìn)痰液排出。指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，即深吸氣后屏氣，然后用力咳嗽，將痰液咳出?；颊呷朐汉蟮?天，在局麻下行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后妥善固定引流管，保持引流管通暢，避免受壓、扭曲、折疊。觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，每小時記錄一次。引流袋每日更換，嚴(yán)格無菌操作，防止感染。鼓勵患者在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?，如四肢伸縮運動，以促進(jìn)肺擴張，改善呼吸功能。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的護(hù)理入院后評估患者營養(yǎng)狀況，患者身高175cm，體重60kg，BMI為19.6，略低于正常范圍。血清白蛋白32g/L，低于正常。與營養(yǎng)師共同制定飲食計劃，給予患者高熱量（每日約2500kcal）、高蛋白（每日每公斤體重1.5-2.0g）、高維生素飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等。鼓勵患者少量多餐，每日5-6餐，避免暴飲暴食。為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)餐環(huán)境，增進(jìn)食欲。患者進(jìn)食量較少時，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基酸注射液250ml靜脈滴注，每日一次，以補充營養(yǎng)。每周測量一次體重，監(jiān)測血清白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)變化，根據(jù)結(jié)果調(diào)整飲食計劃及營養(yǎng)支持方案。（五）焦慮的護(hù)理入院后主動與患者溝通，耐心傾聽其訴說，了解到患者主要擔(dān)心疾病的治療效果及預(yù)后。向患者詳細(xì)講解化膿性胸膜炎的病因、發(fā)病機制、治療方法及預(yù)后，用通俗易懂的語言解釋各項檢查及治療的目的和意義，減輕其顧慮。邀請病情好轉(zhuǎn)的患者與張某交流，分享治療經(jīng)驗，增強其治療信心。鼓勵家屬多陪伴患者，給予其情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。每日與患者交流，了解其情緒變化，及時給予心理疏導(dǎo)。經(jīng)過3天的護(hù)理，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療。（六）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理密切觀察患者體溫變化，若體溫持續(xù)升高或下降后再次升高，提示感染未控制或出現(xiàn)新的感染灶，及時報告醫(yī)生。觀察患者胸痛及呼吸困難癥狀是否加重，如出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難加劇，可能提示膿胸包裹或胸膜粘連，及時通知醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步檢查。監(jiān)測血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)變化，每周復(fù)查一次，根據(jù)結(jié)果評估感染控制情況，遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素使用。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，進(jìn)行靜脈穿刺、胸腔閉式引流等操作時，嚴(yán)格消毒，防止交叉感染。遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g靜脈滴注，每8小時一次，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗生素。確?？股刈懔?、足療程使用，避免擅自停藥或減量。觀察胸腔引流液的顏色、性質(zhì)及量，正常情況下，引流液應(yīng)逐漸由膿性變?yōu)榈S色，量逐漸減少。若引流液顏色加深、量增多或出現(xiàn)渾濁，提示可能存在感染加重或其他并發(fā)癥，及時報告醫(yī)生處理。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）體溫過高的效果評價經(jīng)過護(hù)理干預(yù)，患者體溫逐漸下降。入院后24小時，體溫降至38.2℃；48小時降至37.5℃；72小時恢復(fù)至36.8℃，達(dá)到正常范圍。期間未出現(xiàn)脫水等不良反應(yīng)。（二）急性疼痛：胸痛的效果評價通過采取止痛措施及護(hù)理干預(yù)，患者胸痛程度逐漸減輕。入院后24小時，NRS評分降至3分；48小時降至2分；72小時降至1分，未影響睡眠及呼吸功能。止痛藥物使用過程中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。（三）氣體交換受損的效果評價患者呼吸困難癥狀逐漸緩解，呼吸頻率在入院后48小時降至20次/分；72小時降至18次/分。血氧飽和度持續(xù)維持在95%以上。胸腔閉式引流術(shù)后第3天，引流液量明顯減少，顏色由膿性變?yōu)榈S色。胸部X線片復(fù)查示右側(cè)胸腔積液明顯減少，肺組織復(fù)張良好。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的效果評價患者進(jìn)食量逐漸增加，住院期間體重未下降，出院時體重為61kg。血清白蛋白水平在住院第7天升至35g/L，達(dá)到正常范圍。（五）焦慮的效果評價患者焦慮情緒得到明顯緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極配合治療及護(hù)理。出院時對疾病的預(yù)后有了正確的認(rèn)識。（六）潛在并發(fā)癥的效果評價患者住院期間未發(fā)生膿胸包裹、胸膜粘連、敗血癥等并發(fā)癥。血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常，住院第7天復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比70%，C反應(yīng)蛋白15mg/L，降鈣素原0.2ng/ml。胸腔引流液細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)3次陰性。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過程中的亮點體溫監(jiān)測及時，降溫措施得當(dāng)，患者體溫在短時間內(nèi)得到有效控制，未出現(xiàn)并發(fā)癥。疼痛評估準(zhǔn)確，止痛措施有效，減輕了患者的痛苦，提高了患者的舒適度。胸腔閉式引流護(hù)理規(guī)范，確保了引流管通暢，促進(jìn)了胸腔積液的排出，有利于肺組織復(fù)張。營養(yǎng)支持及時有效，患者營養(yǎng)狀況得到改善，提高了機體免疫力，促進(jìn)了病情恢復(fù)。心理護(hù)理到位，緩解了患者的焦慮情緒，增強了其治療信心。（二）存在的問題與不足在患者進(jìn)行胸腔閉式引流期間，雖然保持了引流管通暢，但對引流管周圍皮膚的觀察不夠細(xì)致，出院前發(fā)現(xiàn)引流管口周圍皮膚有輕度紅腫。對患者的健康教育不夠系統(tǒng)全面，患者對疾病的預(yù)防及康復(fù)知識了解不夠深入，如出院后如何進(jìn)行呼吸功能鍛煉等。與患者家屬的溝通交流不夠充分，家屬對患者的護(hù)理知識掌握較少，不利于患者出院后的家庭護(hù)理。（三）改進(jìn)措施與建議加強對胸腔閉式引流管周圍皮膚的觀察與護(hù)理，每日檢查引流管口周圍皮膚情況，定期消毒，保持皮膚清潔干燥，如有紅腫、滲液等情況及時處理。制定系統(tǒng)的健康教育計劃，在患者住院期間，分階段對患者及家屬進(jìn)