脊髓損傷胸髓個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，42歲，于2025年3月15日因高處墜落致胸髓損傷入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)史及藥物過敏史。（二）受傷經(jīng)過患者3月15日在工地作業(yè)時，不慎從5米高的腳手架墜落，臀部先著地，隨后背部撞擊到下方的鋼管，當即出現(xiàn)雙下肢麻木、無力，無法站立及行走，伴大小便失禁，被工友緊急送往我院急診。（三）入院時病情描述入院時，患者神志清楚，精神狀態(tài)較差，表情痛苦。主訴雙下肢感覺、運動功能喪失，腰背部劇烈疼痛。體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。（四）檢查數(shù)據(jù)體格檢查：雙上肢感覺、運動功能正常，雙下肢肌力0級，肌張力降低，膝跳反射、跟腱反射消失，病理反射未引出。劍突平面以下感覺減退，T10平面以下感覺消失。影像學檢查：X線檢查：胸椎正側(cè)位片顯示T8、T9椎體壓縮性骨折，椎體高度丟失約1/3。CT檢查：T8、T9椎體骨折，骨折塊向椎管內(nèi)突出，椎管狹窄程度約50%。磁共振成像（MRI）：T8-T9段脊髓信號異常，可見脊髓水腫、挫傷，脊髓連續(xù)性存在，未見明顯斷裂。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.2×10?/L，中性粒細胞比例75%，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等檢查均在正常范圍內(nèi)。二、護理問題與診斷（一）軀體活動障礙與胸髓損傷導致雙下肢運動功能喪失有關。患者雙下肢肌力0級，無法自主活動，生活不能自理，長期臥床易引發(fā)壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。（二）感覺功能障礙與胸髓損傷影響感覺傳導通路有關?；颊邉ν黄矫嬉韵赂杏X減退，T10平面以下感覺消失，易導致燙傷、凍傷等意外傷害。（三）尿失禁與脊髓損傷導致膀胱功能障礙有關?；颊邿o法自主控制排尿，尿液持續(xù)流出，易引起泌尿系統(tǒng)感染。（四）便秘與脊髓損傷后腸道蠕動減慢、活動減少及排便反射障礙有關?；颊呤軅笪磁疟?，腹部稍脹，主訴有便意但無法排出。（五）疼痛與胸椎骨折及脊髓損傷有關。患者腰背部疼痛劇烈，視覺模擬評分（VAS）為8分，影響休息和睡眠。（六）焦慮與抑郁與突發(fā)疾病導致身體功能障礙、生活方式改變及對預后的擔憂有關?；颊弑憩F(xiàn)為情緒低落、煩躁不安，對治療缺乏信心。（七）潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染等與長期臥床、活動受限、機體抵抗力下降有關。三、護理計劃與目標（一）針對軀體活動障礙護理計劃：協(xié)助患者進行肢體被動活動，每日2-3次，每次30-60分鐘。指導患者進行雙上肢主動功能鍛煉，如握力訓練、肩關節(jié)活動等，每日3-4次，每次20-30分鐘。應用矯形器或支具維持關節(jié)功能位，防止關節(jié)攣縮。定期協(xié)助患者翻身，每2小時1次，避免長期壓迫同一部位。護理目標：患者住院期間不發(fā)生關節(jié)攣縮、肌肉萎縮?；颊唠p上肢肌力保持正常，能完成基本的自我護理動作，如進食、洗漱等。出院時，患者能在輔助器具幫助下進行適當?shù)捏w位轉(zhuǎn)換。（二）針對感覺功能障礙護理計劃：加強對患者感覺減退區(qū)域的保護，避免接觸過熱、過冷的物體，防止燙傷、凍傷。定期檢查患者皮膚狀況，觀察有無壓紅、破損等情況。指導患者及家屬進行感覺功能訓練，如用不同質(zhì)地的物品刺激皮膚，促進感覺恢復。護理目標：患者住院期間不發(fā)生因感覺障礙導致的意外傷害。3個月內(nèi)，患者感覺減退區(qū)域的感覺有所恢復。（三）針對尿失禁護理計劃：給予留置導尿管，保持尿管通暢，定期更換導尿管及尿袋，嚴格執(zhí)行無菌操作。進行膀胱功能訓練，定時夾閉、開放導尿管，逐漸延長夾閉時間，促進膀胱功能恢復。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml，以沖洗尿路，預防泌尿系統(tǒng)感染。定期進行尿常規(guī)檢查，監(jiān)測有無泌尿系統(tǒng)感染。護理目標：患者住院期間不發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。1個月內(nèi)，患者能逐漸建立規(guī)律的排尿反射，嘗試拔除導尿管。（四）針對便秘護理計劃：指導患者合理飲食，增加膳食纖維的攝入，如多吃蔬菜、水果、粗糧等。每日順時針按摩腹部，促進腸道蠕動，每次15-20分鐘，每日2-3次。必要時給予緩瀉劑或開塞露，幫助患者排便。養(yǎng)成定時排便的習慣，每天固定時間協(xié)助患者排便。護理目標：患者住院期間每周排便不少于3次。2周內(nèi)，患者能建立規(guī)律的排便習慣，排便時無明顯痛苦。（五）針對疼痛護理計劃：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如口服布洛芬緩釋膠囊、靜脈滴注氟比洛芬酯注射液等，并觀察藥物療效及不良反應。采取舒適的體位，避免骨折部位受壓，減輕疼痛。進行心理疏導，分散患者注意力，如聽音樂、聊天等，緩解疼痛感受。必要時采用物理治療方法，如紅外線照射、低頻脈沖電治療等，減輕疼痛。護理目標：患者疼痛VAS評分控制在3分以下?；颊吣苣褪芴弁?，不影響休息和睡眠。（六）針對焦慮與抑郁護理計劃：與患者建立良好的護患關系，主動與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。向患者及家屬介紹疾病的相關知識、治療方案及康復前景，減輕其對預后的擔憂。鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予情感支持。必要時請心理醫(yī)生會診，給予專業(yè)的心理治療。護理目標：患者焦慮、抑郁情緒得到緩解，能積極配合治療和護理。患者對疾病的治療和康復有信心。（七）針對潛在并發(fā)癥護理計劃：預防壓瘡：保持床單位整潔、干燥、平整，每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，對骨隆突處進行按摩，促進血液循環(huán)。預防深靜脈血栓：指導患者進行雙下肢被動活動，如踝關節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等，每日3-4次，每次15-20分鐘；遵醫(yī)囑應用抗凝藥物，如低分子肝素鈉注射液皮下注射；觀察雙下肢有無腫脹、疼痛等情況。預防肺部感染：鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，定時協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出；保持室內(nèi)空氣流通，定期進行空氣消毒。護理目標：患者住院期間不發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥。四、護理過程與干預措施（一）軀體活動障礙的護理肢體被動活動：由護理人員協(xié)助患者進行雙下肢的屈伸、內(nèi)收、外展等動作，每個動作保持10-15秒，重復10-15次?；顒舆^程中注意觀察患者的反應，避免過度用力導致疼痛或損傷。同時，指導患者家屬掌握正確的被動活動方法，以便在護士不在時進行操作。雙上肢主動功能鍛煉：指導患者進行握力球訓練，每次10-15分鐘，每日3-4次；進行肩關節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)旋等活動，每個動作重復10-15次，每日3-4次。定期評估患者雙上肢肌力，根據(jù)情況調(diào)整鍛煉強度和時間。關節(jié)功能位維持：為患者佩戴足踝矯形器，保持踝關節(jié)中立位，防止足下垂；在膝關節(jié)下方放置軟枕，保持膝關節(jié)微屈，避免膝關節(jié)過伸。定期檢查矯形器的佩戴情況，確保其有效性。翻身護理：制定翻身時間表，每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時采用軸線翻身法，避免脊柱扭曲。翻身后檢查患者皮膚狀況，對骨隆突處進行按摩，每次5-10分鐘。（二）感覺功能障礙的護理安全防護：告知患者及家屬感覺障礙區(qū)域的注意事項，避免接觸熱水、冰塊等物品。使用熱水袋時水溫不超過50℃，并在熱水袋外包裹毛巾，避免直接接觸皮膚。冬季注意保暖，防止凍傷。皮膚護理：每日用溫水為患者擦拭皮膚，保持皮膚清潔干燥。檢查皮膚時特別注意感覺減退區(qū)域，觀察有無紅腫、破損等情況。如有異常，及時處理。感覺功能訓練：準備不同質(zhì)地的物品，如毛巾、絲綢、毛刷等，讓患者用感覺減退區(qū)域的皮膚進行觸摸，每日2-3次，每次10-15分鐘。逐漸增加訓練難度，如辨別物品的形狀、大小等。（三）尿失禁的護理留置導尿管護理：嚴格按照無菌操作原則進行導尿管的插入和更換，導尿管每周更換1次，尿袋每日更換1次。保持尿管通暢，避免扭曲、受壓。每日用碘伏消毒尿道口2次，預防感染。觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量，如有異常及時報告醫(yī)生。膀胱功能訓練：從術(shù)后第3天開始進行膀胱功能訓練，定時夾閉導尿管，初始夾閉時間為1-2小時，然后逐漸延長至3-4小時。夾閉期間觀察患者有無尿意，當患者有尿意或達到預定時間時，開放導尿管，記錄尿量。根據(jù)患者的耐受情況調(diào)整夾閉時間。飲水指導：鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml，分多次飲用，避免一次性大量飲水。告知患者多飲水的重要性，提高其依從性。尿常規(guī)檢查：每周進行1次尿常規(guī)檢查，監(jiān)測有無白細胞、紅細胞等異常指標。如有泌尿系統(tǒng)感染跡象，及時遵醫(yī)囑應用抗生素治療。（四）便秘的護理飲食指導：為患者制定個性化的飲食方案，增加膳食纖維的攝入，如每日食用蔬菜500g以上、水果200g以上，適當食用粗糧如玉米、燕麥等。避免食用辛辣、刺激性食物。腹部按摩：每日早餐后30分鐘和晚餐后30分鐘，協(xié)助患者取平臥位，護士或家屬用手掌順時針按摩患者腹部，力度適中，每次15-20分鐘。排便護理：每天固定在早餐后30分鐘協(xié)助患者排便，使用便盆時注意保護患者隱私。如患者3天未排便，遵醫(yī)囑給予開塞露納肛或口服乳果糖口服液等緩瀉劑。排便后及時清潔肛周皮膚，保持清潔干燥。（五）疼痛的護理藥物止痛：遵醫(yī)囑給予患者止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g，口服，每12小時1次；疼痛劇烈時，給予氟比洛芬酯注射液50mg，靜脈滴注，每日2次。用藥后觀察患者疼痛緩解情況，記錄VAS評分，如疼痛未緩解或出現(xiàn)不良反應，及時報告醫(yī)生調(diào)整用藥。體位護理：協(xié)助患者取舒適的體位，如仰臥位時在腰背部墊一軟枕，側(cè)臥位時在兩膝之間放置軟枕，減輕骨折部位的壓力，緩解疼痛。心理干預：與患者進行溝通交流，傾聽其感受，給予安慰和鼓勵。指導患者進行放松訓練，如深呼吸、冥想等，分散注意力，減輕疼痛感受。播放患者喜歡的音樂，每次30分鐘，每日2-3次。物理治療：在患者疼痛緩解后，采用紅外線照射腰背部，每次20-30分鐘，每日2次，促進局部血液循環(huán)，減輕疼痛。（六）焦慮與抑郁的護理心理溝通：每日與患者溝通至少30分鐘，了解其心理狀態(tài)和需求，及時給予回應和幫助。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的治療過程和康復前景，增強其治療信心。家屬支持：與患者家屬進行溝通，指導其多陪伴、關心患者，給予情感支持。鼓勵家屬參與患者的護理和康復過程，讓患者感受到家庭的溫暖。社會支持：聯(lián)系患者所在單位和社區(qū)，為患者提供必要的幫助和支持。邀請康復效果較好的患者與張某進行交流，分享經(jīng)驗，減輕其心理負擔。心理治療：如患者焦慮、抑郁情緒明顯，遵醫(yī)囑請心理醫(yī)生會診，給予心理疏導和藥物治療，如口服舍曲林片等。（七）潛在并發(fā)癥的預防護理壓瘡預防：保持床單位整潔、干燥、平整，及時更換污染的床單被褥。每2小時翻身1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作。使用氣墊床，減輕局部壓力。對骨隆突處如骶尾部、髖部、足跟等部位，每日用50%乙醇溶液按摩2-3次，促進血液循環(huán)。深靜脈血栓預防：指導患者進行雙下肢踝關節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)運動，每次10-15分鐘，每日3-4次。遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉注射液4000IU，皮下注射，每日1次。觀察雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高及顏色改變等情況，每日測量雙下肢腿圍，如發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。肺部感染預防：鼓勵患者進行深呼吸訓練，每次10-15分鐘，每日3-4次。指導患者有效咳嗽，協(xié)助其翻身、拍背，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，促進痰液排出。保持室內(nèi)空氣流通，每日開窗通風2-3次，每次30分鐘，定期進行空氣消毒，如紫外線照射消毒，每日1次，每次30分鐘。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）軀體活動障礙的效果評價住院期間，患者未發(fā)生關節(jié)攣縮、肌肉萎縮。雙上肢肌力始終保持正常，能獨立完成進食、洗漱等基本自我護理動作。出院時，患者在護理人員協(xié)助下能完成從床上到輪椅的體位轉(zhuǎn)換。（二）感覺功能障礙的效果評價住院期間，患者未發(fā)生因感覺障礙導致的燙傷、凍傷等意外傷害。3個月后隨訪，患者劍突平面以下感覺減退區(qū)域縮小，T10平面以下出現(xiàn)部分淺感覺恢復。（三）尿失禁的效果評價住院期間，患者尿常規(guī)檢查結(jié)果均正常，未發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。入院1個月后，患者成功拔除導尿管，能自主排尿，每日排尿4-5次，無明顯尿失禁現(xiàn)象。（四）便秘的效果評價住院期間，患者每周排便3-4次，排便通暢。入院2周后，患者建立了規(guī)律的排便習慣，每日早餐后能順利排便，無明顯痛苦。（五）疼痛的效果評價經(jīng)過治療和護理，患者疼痛VAS評分逐漸降低，入院1周后降至3分以下，能耐受疼痛，睡眠質(zhì)量良好?；颊呶闯霈F(xiàn)止痛藥物的明顯不良反應。（六）焦慮與抑郁的效果評價患者焦慮、抑郁情緒明顯緩解，能積極配合治療和護理，對康復充滿信心。出院時，采用焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）進行評估，患者SAS評分從入院時的65分降至40分，SDS評分從入院時的62分降至38分，均在正常范圍內(nèi)。（七）潛在并發(fā)癥的效果評價住院期間，患者皮膚完好，未發(fā)生壓瘡。雙下肢未出現(xiàn)腫脹、疼痛等深靜脈血栓表現(xiàn)，下肢腿圍測量值在正常范圍內(nèi)。患者呼吸平穩(wěn)，無咳嗽、咳痰等肺部感染癥狀，血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例均正常。六、護理反思與改進（一）護理過程中