醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定2021第一章醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的基本要求

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的意義

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理是保障患者權(quán)益、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、促進(jìn)醫(yī)療科研發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。病歷是患者疾病治療過程的真實記錄，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者及家屬都具有重要的法律、醫(yī)療和科研價值。

2.病歷管理的法律法規(guī)依據(jù)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理應(yīng)遵循《中華人民共和國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)法律法規(guī)，確保病歷的真實性、完整性和合法性。

3.病歷管理的組織架構(gòu)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病歷管理部門，負(fù)責(zé)病歷的收集、整理、歸檔、保管和利用等工作。病歷管理部門應(yīng)配備專業(yè)的病歷管理人員，確保病歷管理工作的順利進(jìn)行。

4.病歷管理的職責(zé)分工

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確各相關(guān)部門和人員在病歷管理中的職責(zé)，如臨床科室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等。臨床科室負(fù)責(zé)病歷的填寫和初步整理，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)病歷的審核和歸檔，護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理病歷的管理等。

5.病歷管理的基本流程

醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的基本流程包括：病歷的收集、整理、歸檔、保管、借閱、復(fù)制和銷毀等環(huán)節(jié)。各環(huán)節(jié)應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，確保病歷的安全和保密。

6.病歷管理的實操細(xì)節(jié)

（1）病歷收集：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保病歷的完整性，包括患者的基本信息、病歷首頁、病程記錄、檢查檢驗報告、治療記錄等。

（2）病歷整理：病歷管理人員應(yīng)對收集到的病歷進(jìn)行整理，按照時間順序排列，確保病歷的連續(xù)性和清晰度。

（3）病歷歸檔：整理好的病歷應(yīng)及時歸檔，按照病歷編號、患者姓名、就診時間等進(jìn)行分類存放。

（4）病歷保管：病歷應(yīng)存放在安全、干燥、通風(fēng)的環(huán)境中，防止丟失、損壞和篡改。

（5）病歷借閱：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全病歷借閱制度，明確借閱范圍、借閱流程和借閱期限等。

（6）病歷復(fù)制：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供病歷復(fù)制服務(wù)，方便患者和家屬查閱。

（7）病歷銷毀：對于過期的病歷，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀，確?；颊唠[私和信息安全。

第二章病歷的收集與整理

病歷是患者疾病治療過程中最直接的證據(jù)，收集和整理病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常工作的重要環(huán)節(jié)。這個過程就像偵探在案件現(xiàn)場收集線索，需要細(xì)心和耐心。

1.病歷收集

病歷收集的第一步是確保所有相關(guān)的醫(yī)療文件都能被找到。這包括患者的掛號單、病歷首頁、各種檢查檢驗報告單、醫(yī)生的診斷證明、治療方案、病程記錄等。在現(xiàn)實中，這就意味著醫(yī)生和護(hù)士需要在診療過程中及時填寫和收集這些資料，不能遺漏。

-醫(yī)生在診療結(jié)束后，應(yīng)立即將診斷和治療的相關(guān)信息填寫完整。

-護(hù)士需要定期檢查病歷夾，確保所有資料齊全。

-對于檢查檢驗報告，需要有專門的登記和領(lǐng)取流程，防止報告丟失。

2.病歷整理

收集到的病歷資料往往是雜亂無章的，這就需要病歷管理人員進(jìn)行整理。整理的過程就像拼圖，需要將碎片化的信息按照時間順序和邏輯順序拼接起來。

-首先要核對患者信息，確保所有資料都是對應(yīng)同一患者的。

-然后按照時間順序排列資料，從就診開始到出院結(jié)束，每一份資料都要有序放置。

-對于缺失的資料，需要及時和臨床科室溝通，查找原因并補(bǔ)充完整。

-整理過程中要注意保護(hù)病歷的清潔和完整，避免折損或涂抹。

3.病歷的初步審查

整理好的病歷在歸檔前還需要進(jìn)行初步審查，確保信息的準(zhǔn)確性和完整性。這個過程就像編輯在出版前檢查校對書籍一樣，需要細(xì)致入微。

-審查病歷的填寫是否規(guī)范，字跡是否清晰。

-核對檢查檢驗報告是否齊全，結(jié)果是否合理。

-檢查治療方案是否與診斷相符，是否有醫(yī)囑遺漏。

病歷的收集與整理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)，這個過程要求醫(yī)護(hù)人員和病歷管理人員都要有高度的責(zé)任心和細(xì)致的工作態(tài)度。只有這樣，才能確保每一份病歷都能真實、完整地反映患者的診療過程。

第三章病歷的歸檔與保管

病歷整理完畢后，下一步就是歸檔和保管了。這個過程就像圖書館的管理員給書籍分類編號，然后放在合適的位置保存起來，以便需要的時候能夠快速找到。

1.病歷歸檔

歸檔病歷，就是給病歷找個“家”。每個病歷都要有一個唯一的編號，這個編號一般包括患者的姓名、就診時間和病歷順序等。歸檔時，病歷管理人員會這么做：

-使用電腦系統(tǒng)生成或手工填寫病歷編號。

-將整理好的病歷按照編號順序放入檔案盒或者病歷柜中。

-在病歷清單上記錄病歷編號和存放位置，方便查找。

2.病歷保管

病歷的保管是一項長期的工作，需要確保病歷的安全和保密。以下是一些實際操作中的注意事項：

-病歷應(yīng)存放在干燥、通風(fēng)的環(huán)境中，避免潮濕和高溫，以防紙張霉變。

-病歷柜應(yīng)該上鎖，防止無關(guān)人員隨意翻看。

-對于電子病歷，要有備份和恢復(fù)機(jī)制，防止數(shù)據(jù)丟失。

-定期檢查病歷的保存狀況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，比如更換損壞的文件夾。

3.病歷的借閱和歸還

病歷歸檔后，并不是說就再也不動了。有時候醫(yī)生需要查看以前的病歷來了解患者的病史，或者患者本人需要查閱病歷。這時候，病歷的借閱和歸還就顯得很重要：

-借閱病歷需要登記，記錄借閱人、借閱時間等信息。

-借閱者應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)歸還病歷，歸還時要檢查病歷是否完好無損。

-病歷歸還后，要及時放回原位，保持歸檔的秩序。

病歷的歸檔與保管是一項細(xì)致的工作，它要求病歷管理人員要有極強(qiáng)的責(zé)任心和組織能力，確保每一份病歷都能得到妥善的保存，以便在需要的時候能夠迅速找到，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

第四章病歷的借閱與利用

病歷歸檔后并不是就此束之高閣，它還需要被合理利用，比如醫(yī)生進(jìn)行病情回顧，或者患者需要查閱自己的病歷。這就涉及到病歷的借閱與利用問題。

1.病歷借閱流程

病歷的借閱就像圖書館的借書流程，需要有一定的規(guī)矩。在實際操作中，通常是這么進(jìn)行的：

-借閱者首先要向病歷管理部門提出申請，說明借閱的目的和理由。

-病歷管理人員根據(jù)申請，查找對應(yīng)的病歷，確認(rèn)無誤后，辦理借閱手續(xù)。

-借閱者拿到病歷后，要在規(guī)定的時間內(nèi)使用，并保證病歷的安全和完整。

2.病歷借閱注意事項

病歷是涉及患者隱私的重要文件，因此在借閱過程中，有一些特別注意的事項：

-借閱者必須遵守相關(guān)的保密規(guī)定，不能泄露患者信息。

-病歷在使用過程中要避免折疊、涂改或者遺失，保持其原貌。

-如果病歷需要復(fù)印，必須在病歷管理部門的監(jiān)督下進(jìn)行。

3.病歷的合理利用

病歷的利用不僅僅是借閱，還包括為醫(yī)療科研、教學(xué)質(zhì)量評估等提供服務(wù)：

-醫(yī)院可能會對病歷進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用于疾病研究和醫(yī)療服務(wù)改進(jìn)。

-醫(yī)學(xué)院校的老師可能會使用病歷作為教學(xué)案例，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。

-病歷還可以用于醫(yī)療糾紛的處理，作為判斷的依據(jù)。

在實際操作中，病歷的借閱與利用需要嚴(yán)格的管理制度來保障。病歷管理部門就像是病歷的“守門人”，既要確保病歷的安全和隱私，又要讓病歷發(fā)揮最大的價值。這就要求工作人員既要有高度的責(zé)任心，又要有良好的服務(wù)意識，讓病歷的借閱與利用變得更加高效和人性化。

第五章病歷的復(fù)制與查閱

在實際的醫(yī)療活動中，患者、家屬或律師有時需要查閱或復(fù)制病歷，以便了解病情、處理糾紛或進(jìn)行法律訴訟。因此，病歷的復(fù)制與查閱成了醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須提供的服務(wù)之一。

1.病歷復(fù)制

當(dāng)患者或家屬要求復(fù)制病歷資料時，病歷管理部門會按照以下步驟操作：

-驗證身份：確認(rèn)申請者的身份，確保是病歷的主人或者有合法授權(quán)。

-登記信息：在病歷復(fù)制登記簿上記錄申請者的基本信息和復(fù)制病歷的原因。

-查找病歷：根據(jù)病歷編號，從檔案盒中找到相應(yīng)的病歷。

-復(fù)制病歷：在專門的復(fù)印機(jī)上復(fù)制病歷，確保復(fù)制件的清晰度和完整性。

-核對病歷：復(fù)制完成后，核對每一頁是否正確無誤，避免遺漏。

-收費(fèi)：按照醫(yī)院的規(guī)定收取復(fù)制費(fèi)，提供正規(guī)的收費(fèi)憑證。

-交付病歷：將復(fù)制好的病歷交給申請者，并告知其保管好病歷副本。

2.病歷查閱

病歷查閱通常在病歷管理部門進(jìn)行，以下是查閱流程：

-提出申請：患者或家屬提出查閱病歷的請求，并提供有效身份證明。

-安排查閱：病歷管理部門根據(jù)申請，安排合適的時間和地點(diǎn)供申請者查閱。

-監(jiān)督查閱：在查閱過程中，通常會有工作人員在場監(jiān)督，確保病歷不被隨意翻閱或損壞。

-記錄查閱：在查閱登記簿上記錄查閱者的信息、查閱時間以及查閱的病歷編號。

-提供便利：如果申請者有特殊需求，比如需要解釋病歷內(nèi)容，病歷管理部門應(yīng)盡可能提供幫助。

在病歷的復(fù)制與查閱過程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)，確?；颊唠[私不被泄露，同時也要為患者和家屬提供便利的服務(wù)。工作人員在處理這些請求時，需要耐心細(xì)致，確保每一個環(huán)節(jié)都能滿足申請者的合法需求，也保護(hù)了醫(yī)院的權(quán)益。

第六章病歷的保密與隱私保護(hù)

病歷中記錄了患者的個人信息和健康狀況，這些都是非常私密的內(nèi)容。因此，保護(hù)病歷的保密性和患者的隱私是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要職責(zé)。

在現(xiàn)實操作中，病歷的保密與隱私保護(hù)主要從以下幾個方面著手：

1.加強(qiáng)人員培訓(xùn)

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)會定期對醫(yī)護(hù)人員和病歷管理人員進(jìn)行隱私保護(hù)培訓(xùn)，讓他們了解相關(guān)的法律法規(guī)和保密原則。

-工作人員要簽訂保密協(xié)議，確保他們在工作中不會泄露患者信息。

2.完善管理制度

-醫(yī)院會制定嚴(yán)格的病歷管理制度，明確病歷的保管、查閱、復(fù)制等流程，確保每個環(huán)節(jié)都能保護(hù)患者隱私。

-對于電子病歷系統(tǒng)，設(shè)置權(quán)限控制，只有授權(quán)的人員才能訪問病歷信息。

3.加強(qiáng)實體病歷的保管

-實體病歷存放在專門的病歷柜中，柜子必須上鎖，鑰匙由專人保管。

-病歷柜放置在安全的地方，防止無關(guān)人員接觸。

-在病歷查閱和復(fù)制時，有專門的工作人員在場監(jiān)督，防止病歷被非法復(fù)制或攜帶出醫(yī)院。

4.保護(hù)電子病歷的安全

-電子病歷系統(tǒng)使用加密技術(shù)，確保數(shù)據(jù)傳輸和存儲的安全。

-定期對系統(tǒng)進(jìn)行安全檢查，防止黑客攻擊和數(shù)據(jù)泄露。

-對于離職的工作人員，及時取消其系統(tǒng)權(quán)限，防止未授權(quán)訪問。

5.妥善處理病歷銷毀

-對于過期的病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會按照規(guī)定進(jìn)行銷毀，確保信息不會被泄露。

-銷毀過程要有記錄，通常會有監(jiān)銷人員在場，確保病歷被徹底銷毀。

6.應(yīng)對隱私泄露事件

-如果發(fā)生隱私泄露事件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會立即啟動應(yīng)急預(yù)案，采取措施減輕損失。

-對泄露事件進(jìn)行調(diào)查，找出原因，并對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處罰。

第七章病歷的更新與維護(hù)

隨著醫(yī)療活動的不斷進(jìn)行，患者的病歷內(nèi)容也在不斷更新。這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對病歷進(jìn)行定期的維護(hù)和更新，確保病歷信息的及時性和準(zhǔn)確性。

在現(xiàn)實操作中，病歷的更新與維護(hù)通常涉及以下幾個方面：

1.病歷內(nèi)容的實時更新

-醫(yī)生和護(hù)士在診療過程中，會實時記錄患者的病情變化、治療方案和治療效果。

-對于電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)護(hù)人員可以直接在系統(tǒng)中更新病歷內(nèi)容。

-對于紙質(zhì)病歷，需要在相應(yīng)的記錄單上填寫最新信息，并按照時間順序整理歸檔。

2.病歷的定期審查

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)會定期對病歷進(jìn)行審查，確保記錄的完整性和準(zhǔn)確性。

-審查過程中，發(fā)現(xiàn)缺失或錯誤的信息，會及時通知相關(guān)醫(yī)護(hù)人員補(bǔ)充或更正。

3.病歷維護(hù)的實操細(xì)節(jié)

-病歷管理人員會定期檢查病歷柜和檔案盒，確保病歷整齊有序，無損壞或丟失。

-對于電子病歷系統(tǒng)，技術(shù)人員會定期進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)，確保數(shù)據(jù)的穩(wěn)定性和安全性。

-在病歷更新時，要注意保留原始記錄，不得隨意涂改或刪除，確保病歷的真實性。

4.病歷的電子化與信息化

-為了提高病歷管理的效率，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會逐步推進(jìn)病歷的電子化和信息化。

-醫(yī)護(hù)人員需要適應(yīng)電子病歷系統(tǒng)，學(xué)習(xí)如何使用電子設(shè)備記錄和更新病歷。

-電子病歷系統(tǒng)的維護(hù)更新，需要專業(yè)人員定期檢查系統(tǒng)運(yùn)行情況，及時更新軟件版本和硬件設(shè)施。

5.病歷的備份與恢復(fù)

-對于電子病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，以防數(shù)據(jù)丟失或系統(tǒng)故障。

-備份的數(shù)據(jù)要存放在安全的地方，防止自然災(zāi)害或其他意外事件導(dǎo)致數(shù)據(jù)損壞。

-在必要時，能夠快速恢復(fù)病歷數(shù)據(jù)，確保醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。

第八章病歷的電子化與信息化管理

隨著科技的發(fā)展，病歷的電子化與信息化管理已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展趨勢。這一變化不僅提高了病歷管理的效率，也使得病歷信息更加便于存儲和查詢。

在現(xiàn)實操作中，病歷的電子化與信息化管理主要包括以下幾個方面：

1.電子病歷系統(tǒng)的建立

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)會引入電子病歷系統(tǒng)，將患者的病歷信息數(shù)字化，便于存儲和檢索。

-醫(yī)護(hù)人員需要接受培訓(xùn)，學(xué)習(xí)如何使用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行病歷的記錄和更新。

2.病歷信息的錄入與更新

-醫(yī)生和護(hù)士在診療過程中，通過電子設(shè)備（如電腦、平板等）實時錄入和更新病歷信息。

-病歷信息錄入時，要確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，避免因輸入錯誤導(dǎo)致信息不準(zhǔn)確。

3.病歷信息的查詢與利用

-電子病歷系統(tǒng)提供了便捷的查詢功能，醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)患者姓名、病歷號等信息快速找到病歷。

-病歷信息可以被用于臨床決策支持、醫(yī)療質(zhì)量管理和科研工作。

4.電子病歷的實操細(xì)節(jié)

-在電子病歷系統(tǒng)中，每一項操作都有記錄，包括操作人、操作時間和操作內(nèi)容，便于追蹤和審計。

-系統(tǒng)中的病歷信息需要進(jìn)行權(quán)限管理，確保只有授權(quán)人員才能訪問和修改病歷。

-對于電子病歷的備份，要有定期備份機(jī)制，以防數(shù)據(jù)丟失。

5.電子病歷的安全與保密

-電子病歷系統(tǒng)的安全防護(hù)措施包括防火墻、數(shù)據(jù)加密、用戶認(rèn)證等，以保護(hù)患者信息不被非法訪問。

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)會對電子病歷系統(tǒng)的安全進(jìn)行定期評估，及時發(fā)現(xiàn)和修復(fù)潛在的安全漏洞。

-醫(yī)護(hù)人員需要遵守保密規(guī)定，不得在未經(jīng)授權(quán)的情況下泄露患者信息。

病歷的電子化與信息化管理是一個復(fù)雜的過程，它需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入和醫(yī)護(hù)人員的適應(yīng)。通過電子病歷系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠提供更加高效和安全的醫(yī)療服務(wù)，同時也為患者提供了更加便捷的病歷查詢和復(fù)制服務(wù)。

第九章病歷的質(zhì)控與改進(jìn)

病歷是醫(yī)療服務(wù)的重要組成部分，其質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)療安全和患者滿意度。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會對病歷進(jìn)行質(zhì)量控制，并根據(jù)反饋進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

在實際操作中，病歷的質(zhì)控與改進(jìn)通常包括以下幾個方面：

1.病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)會根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定病歷質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)和評價體系。

-標(biāo)準(zhǔn)會涵蓋病歷的完整性、準(zhǔn)確性、及時性和規(guī)范性等方面。

2.病歷質(zhì)量控制流程

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)會建立病歷質(zhì)量控制流程，包括病歷的初步審核、歸檔前審查和定期質(zhì)量評估。

-病歷管理人員會對病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，檢查是否符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

3.病歷質(zhì)量問題的反饋與整改

-在病歷質(zhì)量檢查中，發(fā)現(xiàn)的問題會被記錄下來，并及時反饋給相關(guān)醫(yī)護(hù)人員。

-醫(yī)護(hù)人員需要根據(jù)反饋進(jìn)行整改，改進(jìn)病歷記錄的準(zhǔn)確性和規(guī)范性。

4.病歷質(zhì)量改進(jìn)的實操細(xì)節(jié)

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)會定期組織病歷質(zhì)量培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的病歷書寫技能和質(zhì)量意識。

-通過案例分析，討論病歷中存在的問題，分享經(jīng)驗和教訓(xùn)。

-對于重復(fù)出現(xiàn)的問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會制定針對性的改進(jìn)措施，比如優(yōu)化工作流程或更新病歷記錄模板。

5.患者參與病歷質(zhì)量控制

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)鼓勵患者參與病歷質(zhì)量控制，比如通過滿意度調(diào)查收集患者對病歷服務(wù)的反饋。

-患者的反饋可以幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)問題，從而提高病歷質(zhì)量。

6.病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)會建立病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，定期評估改進(jìn)措施的效果。

-通過持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高病歷管理水平，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

病歷的質(zhì)控與改進(jìn)是一個持續(xù)的過程，它需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)全體人員的共同努力。通過有效的質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠更好地保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

第十章病歷管理的未來展望

隨著醫(yī)療科技的不斷進(jìn)步和患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量要求的提高，病歷管理也在不斷地發(fā)展和變化。未來，病歷管理將會更加智能化、便捷化和個性