醫(yī)院病歷管理標準操作流程一、引言病歷是醫(yī)療機構記錄患者病情變化、醫(yī)療過程及醫(yī)療結果的重要醫(yī)療文書，是醫(yī)療質量評價、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)學科研及法律維權的核心依據(jù)。為規(guī)范病歷管理，保障病歷真實性、完整性、安全性，根據(jù)《醫(yī)療機構管理條例》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）》《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》等法規(guī)要求，結合醫(yī)院實際情況，制定本標準操作流程（SOP）。二、病歷管理標準操作流程（一）病歷生成與書寫1.書寫規(guī)范使用藍黑墨水或碳素墨水書寫（電子病歷除外），字跡清晰、工整，不得涂改、刮擦、挖補；記錄內容真實、準確、完整，反映患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護理等情況，體現(xiàn)醫(yī)療決策的合理性；使用規(guī)范醫(yī)學術語，避免方言、俚語或模糊表述（如“發(fā)燒”應寫“發(fā)熱”，“肚子痛”應寫“腹痛”）；項目填寫完整，不得遺漏（如住院病歷首頁需填寫患者姓名、性別、年齡、住院號、入院日期、出院日期、診斷等所有項目）。2.時限要求住院病歷：患者入院后24小時內完成（由經(jīng)治醫(yī)師書寫）；首次病程記錄：患者入院后8小時內完成（記錄病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃）；手術記錄：術后24小時內完成（由手術者或第一助手書寫，記錄手術名稱、方法、過程、結果、術中出血及輸血情況等）；出院記錄：患者出院后24小時內完成（記錄入院情況、診療經(jīng)過、出院診斷、出院醫(yī)囑、隨訪要求等）；死亡記錄：患者死亡后24小時內完成（記錄死亡原因、死亡時間、搶救經(jīng)過等）；病程記錄：根據(jù)病情變化及時書寫，急性病患者每日至少1次，慢性病患者每3日至少1次，手術患者術后每日至少1次，直至病情穩(wěn)定。3.審核與簽名經(jīng)治醫(yī)師書寫的病歷，需由主治醫(yī)師在48小時內審核并簽名；手術記錄、麻醉記錄、死亡記錄等關鍵記錄，需由手術者、麻醉醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師分別簽名；電子病歷需使用合法有效的電子簽名（符合《電子簽名法》要求），確保責任可追溯。（二）病歷收集與歸檔1.收集時間患者出院（或死亡）后24小時內，由護士或經(jīng)治醫(yī)師將病歷資料（住院病歷、檢查報告、護理記錄、醫(yī)囑單等）整理后交病歷管理部門；門診病歷由患者自行保管，醫(yī)院留存電子記錄（如需）。2.分類整理按住院號順序整理，確保病歷資料完整（包括住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、手術記錄、麻醉記錄、術后病程記錄、護理記錄、出院記錄、檢查報告、知情同意書、醫(yī)囑單等）；檢查報告（實驗室、影像學、病理等）需粘貼整齊，標注患者姓名、住院號、檢查日期；護理記錄需按時間順序排列，與醫(yī)療記錄對應。3.裝訂與歸檔使用醫(yī)院統(tǒng)一的病歷裝訂夾，按規(guī)定順序裝訂（參考《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》要求：住院病歷首頁→入院記錄→病程記錄→手術同意書→麻醉同意書→手術記錄→麻醉記錄→術后病程記錄→護理記錄→出院記錄→死亡記錄→檢查報告→知情同意書→醫(yī)囑單）；裝訂后的病歷需標注患者姓名、住院號、入院日期，存入病歷庫房；電子病歷需同步歸檔至醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，確保與紙質病歷內容一致。4.歸檔登記病歷管理員需將歸檔信息錄入病歷管理系統(tǒng)，記錄患者姓名、住院號、歸檔日期、歸檔人、病歷存放位置；紙質病歷需制作索引卡，便于快速查找。（三）病歷查閱與復制1.權限管理醫(yī)務人員：可查閱分管患者的病歷（需通過電子病歷系統(tǒng)申請，注明查閱目的）；患者及代理人：可查閱本人病歷（需提供有效身份證明）；司法機關：可查閱與案件有關的病歷（需提供介紹信、工作證、執(zhí)法證件）；其他單位：需經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務部門批準，方可查閱。2.查閱流程醫(yī)務人員：登錄電子病歷系統(tǒng)，選擇“病歷查閱”模塊，輸入患者住院號，申請查閱，系統(tǒng)自動記錄操作痕跡；患者及代理人：到病歷管理部門提交申請，提供身份證原件（患者本人）或患者身份證原件、代理人身份證原件、授權委托書（代理人），填寫《病歷查閱申請表》（注明查閱用途）；司法機關：到醫(yī)務部門提交介紹信（注明案件名稱、查閱范圍）、工作證、執(zhí)法證件，填寫《病歷查閱申請表》，經(jīng)醫(yī)務部門負責人批準后，到病歷管理部門查閱。3.復制要求患者及代理人可復制病歷資料（包括住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、手術記錄、出院記錄、檢查報告等），復制需加蓋醫(yī)院公章（注明“復制件與原件一致”），并標注復制日期；司法機關復制病歷需經(jīng)醫(yī)務部門批準，復制件加蓋醫(yī)院公章；電子病歷復制需導出為PDF格式，加蓋電子公章。4.登記制度病歷管理員需對查閱/復制情況進行登記，記錄查閱/復制人姓名、身份證號、單位、用途、查閱/復制時間、病歷號、操作人（病歷管理員）；紙質病歷查閱后需及時歸還，由病歷管理員核對無誤后入庫；電子病歷查閱需留下操作痕跡（記錄查閱人、查閱時間、查閱內容）。（四）病歷修改與補充1.修改條件發(fā)現(xiàn)病歷記錄有誤（如姓名、性別、年齡等基本信息錯誤，或病情描述、診斷、治療等內容錯誤）；病歷記錄遺漏（如未記錄患者的重要病史、檢查結果或治療措施）。2.操作規(guī)范紙質病歷修改：用紅筆標注修改內容（在錯誤處畫橫線，保留原記錄），注明“修改”字樣、修改日期、修改人簽名；電子病歷修改：通過電子病歷系統(tǒng)修改，保留修改痕跡（顯示原記錄、修改后記錄、修改日期、修改人）；不得隱瞞或偽造病歷記錄，修改需有理有據(jù)（如依據(jù)患者的補充陳述、新的檢查結果等）。3.補充要求補充內容需注明“補充”字樣，注明補充日期、補充人簽名；補充內容需與原病歷記錄銜接（如在病程記錄中補充患者的后續(xù)病情變化或治療措施）。4.審核流程修改/補充后的病歷需經(jīng)主治醫(yī)師審核簽名（紙質病歷）或電子簽名（電子病歷）；重大修改（如診斷變更、手術方案調整等）需經(jīng)科主任審核。（五）病歷銷毀與留存1.留存期限住院病歷：留存30年；門診病歷：留存15年；兒童病歷：留存至18周歲后30年；死亡病歷：留存30年；電子病歷：與紙質病歷留存期限一致，需定期備份（每季度備份1次，異地存儲）。2.銷毀范圍超過留存期限且無保存價值的病歷（如患者死亡后超過30年，且無醫(yī)療糾紛、法律訴訟等情況）；重復或無效的病歷資料（如重復的檢查報告、未使用的知情同意書等）。3.審批流程病歷管理部門每年對超過留存期限的病歷進行清理，列出銷毀清單（包括患者姓名、住院號、住院日期、出院日期、留存期限）；將銷毀清單提交醫(yī)務部門審核（審核內容：是否超過留存期限、是否有保存價值）；經(jīng)醫(yī)務部門負責人批準后，報醫(yī)院領導審批（院長或分管院長）。4.執(zhí)行要求銷毀需由兩人以上在場（病歷管理員、醫(yī)務部門人員）；采用碎紙機銷毀或焚燒等方式（確保病歷資料無法恢復）；記錄銷毀時間、地點、銷毀數(shù)量、銷毀人、監(jiān)銷人，填寫《病歷銷毀記錄表》，由銷毀人、監(jiān)銷人簽名；銷毀記錄留存5年。三、病歷質量控制1.檢查頻率每月一次全面檢查（檢查所有科室的病歷）；每季度一次重點檢查（檢查手術科室、重癥醫(yī)學科等重點科室的病歷）；隨機抽查（根據(jù)醫(yī)療質量情況，不定期抽查）。2.檢查內容書寫規(guī)范：字跡是否清晰，術語是否規(guī)范，項目是否完整；時限要求：是否在規(guī)定時間內完成病歷書寫（如住院病歷24小時內完成，手術記錄24小時內完成）；審核簽名：是否有主治醫(yī)師審核簽名（紙質病歷）或電子簽名（電子病歷）；歸檔情況：是否在患者出院后24小時內歸檔，歸檔順序是否符合規(guī)定；真實性：是否有隱瞞或偽造病歷記錄的情況。3.整改機制對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，下達《病歷質量整改通知書》（注明問題內容、整改要求、整改期限）；整改后進行復查，確保問題解決；對屢教不改的醫(yī)務人員，進行處罰（如扣減獎金、通報批評、暫停執(zhí)業(yè)）。4.考核辦法將病歷質量納入醫(yī)務人員績效考核（占比10%-15%）；對病歷質量優(yōu)秀的醫(yī)務人員，給予獎勵（如評優(yōu)、晉升優(yōu)先）；對病歷質量差的科室，扣減科室獎金。四、病歷安全管理1.存儲安全紙質病歷庫房：保持通風、干燥（溫度18-22℃，濕度45%-60%），防火（安裝滅火器、自動噴水滅火系統(tǒng)）、防盜（安裝監(jiān)控攝像頭、防盜門）、防鼠（放置滅鼠藥、粘鼠板）；電子病歷存儲：使用安全的服務器（放置在專用機房，配備UPS電源），定期備份（每季度備份1次，異地存儲）；禁止將病歷資料存放在私人電腦或移動存儲設備中（如U盤、硬盤）。2.信息安全電子病歷系統(tǒng)：設置訪問權限（根據(jù)崗位分配，如醫(yī)生可修改病歷，護士可查看護理記錄，病歷管理員可管理病歷）；密碼管理：醫(yī)務人員密碼需包含字母、數(shù)字、符號（長度不少于8位），定期更換（每3個月）；紙質病歷查閱：需登記（記錄查閱人信息、用途、時間），防止丟失或泄露；電子病歷查閱：留下操作痕跡（記錄查閱人、查閱時間、查閱內容），防止非法訪問。3.人員責任病歷管理部門負責人：負責監(jiān)督病歷安全管理情況，解決安全問題；病歷管理員：負責病歷的存儲、查閱、復制等工作，確保病歷安全；醫(yī)務人員：負責保護患者隱私（不得泄露患者的病歷信息），遵守信息安全規(guī)定；信息部門：負責電子病歷系統(tǒng)的安全維護（定期更新系統(tǒng)、修復漏洞），防止黑客攻擊。4.應急處理病歷丟失應急預案：發(fā)現(xiàn)病歷丟失后，立即報告病歷管理部門負責人，啟動應急預案；查找丟失原因（如查閱后未歸還、庫房被盜），采取措施追回（如聯(lián)系查閱人、調取監(jiān)控）；無法追回的，填寫《病歷丟失情況記錄表》（記錄丟失信息、原因、處理結果），報醫(yī)務部門備案；向患者說明情況，道歉，協(xié)商解決（如復制其他病歷資料）。病歷泄露應急預案：發(fā)現(xiàn)病歷信息泄露后，立即報告信息部門和醫(yī)務部門負責人，啟動應急預案；查找泄露原因（如電子病歷系統(tǒng)被黑客攻擊、醫(yī)務人員違規(guī)泄露），采取措施止損（如關閉系統(tǒng)漏洞、暫停相關人員權限）；調查泄露范圍（如泄露了多少患者的信息），通知受影響的患者（如果有）；向衛(wèi)生行政部門報告（根據(jù)《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》要求）；對責任人進行處罰（如批評教育、罰款、調離崗位）。五、附則1.適用范圍本流程適用于醫(yī)院所有科室（包括門診、住院、急診、手術科室等）。2.解釋權本流程由醫(yī)院醫(yī)務部門負責解釋。3.修訂時間根據(jù)法律法規(guī)和醫(yī)院實際情況，每2年修訂一次（或根據(jù)需要及時修訂）。4.培訓要求每年至少組織一次病歷管理知識培訓（包括病歷書寫規(guī)范、流程要求、安全管理等），培訓對象為所有醫(yī)務人員（包括醫(yī)生、護士、病歷管理員）；新入職醫(yī)務人員需進行崗前培訓（包括病歷管理流程），考核合格后方可上崗。五、總結病歷管理是醫(yī)院醫(yī)療質量管理的重要組成部分，直接關系到醫(yī)療質