患者入院協(xié)議書患者入院協(xié)議書尊敬的患者及家屬：為保障患者在入院治療期間的安全和權(quán)益，明確醫(yī)患雙方的責(zé)任和義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及相關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)，經(jīng)醫(yī)患雙方平等協(xié)商，自愿簽訂本協(xié)議書。一、患者基本信息患者姓名：_________性別：_________年齡：_________身份證號(hào)碼：_________入院日期：_________出院預(yù)計(jì)日期：_________二、病情介紹及治療方案經(jīng)初步診斷，患者主要病癥為：_________。醫(yī)院將根據(jù)患者的具體情況，制定并實(shí)施相應(yīng)的治療方案，包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等。治療方案的具體內(nèi)容及相關(guān)說明，醫(yī)院將另行向患者及家屬解釋說明。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.患者在住院期間所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、藥費(fèi)、治療費(fèi)、住院費(fèi)等，由患者自行承擔(dān)。2.醫(yī)院將根據(jù)患者病情及治療方案，提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，患者及家屬有權(quán)對(duì)費(fèi)用進(jìn)行核對(duì)。3.支付方式：患者可通過現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)保報(bào)銷等方式支付醫(yī)療費(fèi)用。具體支付方式及報(bào)銷比例，醫(yī)院將根據(jù)國(guó)家相關(guān)政策及患者實(shí)際情況進(jìn)行說明。四、患者及家屬的權(quán)利與義務(wù)1.患者有權(quán)了解自己的病情、治療方案及醫(yī)療費(fèi)用等信息，醫(yī)院有義務(wù)對(duì)患者及家屬進(jìn)行解釋說明。2.患者應(yīng)積極配合醫(yī)院的治療，遵守醫(yī)院的相關(guān)規(guī)章制度，如有特殊情況需離開醫(yī)院，應(yīng)提前告知醫(yī)院并經(jīng)醫(yī)生同意。3.患者及家屬應(yīng)如實(shí)告知醫(yī)院患者的病情及過敏史等信息，如有隱瞞或虛報(bào)，由此產(chǎn)生的一切后果由患者及家屬自行承擔(dān)。4.患者應(yīng)愛護(hù)醫(yī)院設(shè)施，如有損壞應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行賠償。5.患者及家屬應(yīng)遵守醫(yī)院感染控制相關(guān)規(guī)定，防止交叉感染。五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及免責(zé)條款1.醫(yī)療行為存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性，盡管醫(yī)院將盡最大努力保障患者的安全，但無法完全排除醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。2.如因不可抗力或患者自身原因?qū)е碌闹委熜Ч患鸦虍a(chǎn)生并發(fā)癥，醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。3.患者及家屬應(yīng)充分了解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并在簽訂本協(xié)議前慎重考慮。六、爭(zhēng)議解決如醫(yī)患雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向醫(yī)院所在地人民法院提起訴訟。七、協(xié)議效力本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，一式兩份，患者及醫(yī)院各執(zhí)一份，具有同等法律效力。患者簽字：_________家屬簽字：_________醫(yī)院蓋章：_________日期：_________手寫簽名處